Neurorradiologia · anatomia e diagnóstico diferencial

Hipocampo

Fonte: Alves et al, RadioGraphics 2022;42(3):822–840

Três perguntas antes do diagnóstico

O diagnóstico diferencial do hipocampo é largo e as doenças se parecem: a mesma doença pode dar padrões diferentes, e padrões iguais aparecem em doenças distintas. O artigo resolve isso com um algoritmo que não tenta adivinhar a doença: ele estreita o campo a partir da morfologia.

as três clivagens do algoritmo 1. A lesão é nodular (ocupa espaço) ou não nodular?
2. Se não nodular, é unilateral ou bilateral?
3. E o padrão é de alteração volumétrica ou de alteração na difusão?

Sendo nodular, a divisão é outra: cística, não cística ou hiperintensa em T1.

o que a lateralidade sugere Bilateral aponta causa sistêmica: tóxico-metabólica, degenerativa, inflamatória (autoimune) ou infecciosa (encefalite herpética).

Unilateral aponta neoplasia, causa degenerativa (degeneração frontotemporal), esclerose mesial temporal, isquemia ou amnésia global transitória.

Mas o texto qualifica: degeneração frontotemporal, encefalite herpética e encefalite autoimune são mais comumente bilaterais e assimétricas, embora possam ser unilaterais; e esclerose mesial temporal e AGT (amnésia global transitória) são geralmente unilaterais, embora possam ser bilaterais.

a síndrome clínica não separa as doenças As manifestações clínicas dos distúrbios hipocampais se dividem em três tipos: síndromes epilépticas, manifestações amnésticas e manifestações neuropsiquiátricas.

Como doenças muito diferentes se apresentam pelas mesmas síndromes, é a imagem que tem papel de guiar o diagnóstico final, e não o contrário.

Anatomia

as duas definições que se confundem Hipocampo: composto por quatro partes (CA1, CA2, CA3 e CA4), os cornos de Amon (CA, do latim cornu Ammonis).

Formação hipocampal: é maior, com giro denteado + plexo subicular + o próprio hipocampo.

E, ao longo do eixo, o hipocampo se divide em cabeça, corpo e cauda.

Estrutura	O que é
SRLM	Estrato radiado, lacunoso e molecular. É o marco crítico na avaliação da arquitetura interna do hipocampo (AIH): a linha hipointensa dentro do hipocampo nos cortes coronais. A AIH é o aspecto laminar de substância cinzenta e branca, com diferenciação clara de todos os segmentos do corno de Amon e continuidade do SRLM
Amígdala	Em contato direto e anterior com o hipocampo, mas não faz parte dele
Subículo	Liga o corno de Amon ao córtex entorrinal
Álveo	Trato compacto de substância branca na superfície hipocampal, que protrui no corno temporal e é contínuo com a fímbria
Fímbria	Separa-se do hipocampo como a cruz do fórnice. É a via de saída: recebe do álveo e do subículo e leva, pelo fórnice, aos corpos mamilares
Unco	Pequena projeção na superfície medial da extremidade anterior do giro para-hipocampal
Girações (digitações)	Presentes na cabeça, corpo e cauda, mas mais proeminentes em CA1 e no giro denteado (dentação)

Anatomia do hipocampo

Desenho coronal: sulco hipocampal (seta) e camadas radiada, lacunosa e molecular, a SRLM (ponta de seta). 1 = fímbria, 2 = giro denteado, 3 = corno de Ammon (CA1 a CA4), 4 = álveo, 5 = subículo, 6 = córtex entorrinal, 7 = giro para-hipocampal, 8 = corno temporal do ventrículo lateral.

RM coronal T2: a SRLM (ponta de seta), linha de hipossinal que separa o corno de Ammon do giro denteado, com os mesmos números do desenho.

RM axial T1: cabeça (9, à frente do mesencéfalo), corpo (10, ao lado do mesencéfalo) e cauda (11, atrás do mesencéfalo) do hipocampo.

Fonte: Alves IS et al. RadioGraphics 2022;42(3):822–840, Fig. 1. Ver artigo

a vascularização, em três artérias Artéria hipocampal anterior: ramo da PCA (artéria cerebral posterior) ou da coroidea anterior → irriga a cabeça.
Artéria hipocampal média: ramo da PCA ou da coroidea anterior → irriga o corpo.
Artéria hipocampal posterior: ramo da PCA ou da coroidea posterolateral → irriga a cauda.

A drenagem venosa vai pelas veias intra-hipocampais às superficiais, formando dois arcos, que drenam para a veia basal e daí para a veia de Galeno.

A vascularização do hipocampo

RM axial de 7 T com desenho das artérias sobreposto. 1 = carótida interna, 2 = cerebral média, 3 = coroideia anterior, 4 = hipocampal anterior, 5 = hipocampal média, 6 = coroideia posterolateral, 7 = hipocampal posterior, 8 = cerebral posterior, 9 = comunicante posterior.

Fonte: Alves IS et al. RadioGraphics 2022;42(3):822–840, Fig. 3. Ver artigo

＋ complemento · função e desenvolvimento Função: O hipocampo posterior parece codificar informação espacial e sensitivo-motora de ordem inferior (os detalhes da memória); o anterior codifica informação de ordem superior, construindo a memória de essência. O hemisfério direito relaciona-se mais à memória visual e o esquerdo à verbal.

Desenvolvimento: Surge da parte dorsal da lâmina terminal e é identificável já na 7ª a 9ª semana gestacional. A formação sofre rotação progressiva e, pela 18ª a 20ª semana, já lembra a forma adulta.

Inversão hipocampal incompleta: quando a rotação não se completa, o hipocampo mantém a forma arredondada, fica mais vertical e mais medial que o normal. Pode ser achado de paciente assintomático.

Inversão hipocampal incompleta, paciente sem sintomas

RM coronal T2: inversão hipocampal incompleta à esquerda (seta); o hipocampo direito é normal.

Fonte: Alves IS et al. RadioGraphics 2022;42(3):822–840, Fig. 2. Ver artigo

Protocolo e medicina nuclear

Cenário	Sequências dedicadas
Epilepsia	Deve sempre incluir a sequência T2 e o plano coronal perpendicular ao corpo do hipocampo · acrescentam-se coronal T2, coronal T1 e coronal FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery: T2 com o sinal do líquor suprimido)
Demência	O mesmo posicionamento coronal, com a sequência T2 · e a T1 sagital volumétrica quando se quer volumetria
Amnésia global transitória	DWI (imagem ponderada em difusão) coronal e axial com cortes finos, de 3 mm, e valor de b = 2000 s/mm²

Sequência	TR, tempo de repetição (ms)	TE, tempo de eco (ms)	Espessura
DWI coronal e axial	2900	80–140	3,0 mm
T2 coronal	5280	89	3,0 mm
T1 coronal	2200	2,64	1,5 mm
FLAIR coronal	7800	84	3,0 mm
T1 sagital para volumetria	2400	2,29	1,2 mm

a recomendação da ILAE (International League Against Epilepsy), e a controvérsia da volumetria A Força-Tarefa de Neuroimagem da ILAE recomenda que o paciente com primeira crise de causa desconhecida faça RM de crânio.

A volumetria quantitativa ainda é ponto de discórdia. Na demência, pode ser um adjunto útil e eficiente na prática. Na epilepsia, a análise visual parece ter sensibilidade maior que a volumetria automatizada, porque as alterações morfológicas dos subcampos costumam preceder a alteração volumétrica.

medicina nuclear: o que cada método faz PET (tomografia por emissão de pósitrons) com FDG (fluordesoxiglicose) tem, em geral, acurácia maior que o SPECT (tomografia por emissão de fóton único) de perfusão nos distúrbios relacionados ao hipocampo, e é superior ao SPECT como adjunto à RM no diferencial das doenças neurodegenerativas.

Estudo ictal só é possível com SPECT. É obrigatório monitorizar com vídeo-EEG, com o traçador injetado no momento exato da crise; as imagens são adquiridas depois, com o paciente já estabilizado.

Para subtração de SPECT ictal e interictal, o SISCOM (SPECT ictal subtraído e corregistrado à RM) eleva a acurácia da análise visual e é o padrão de referência.

Nas neurodegenerativas, recomenda-se somar à análise visual a avaliação por projeção de superfície estereotáxica tridimensional (SSP).

＋ complemento · o repouso antes do traçador Nos estudos de repouso, o paciente deve descansar por ao menos 10 minutos (SPECT) ou 30 minutos (PET) em sala silenciosa, com pouca luz e olhos abertos, antes da injeção do radiofármaco, e mais 30 minutos nas mesmas condições depois dela.

O algoritmo: nodular ou não nodular

O ramo não nodular: primeiro a lateralidade, depois o padrão; volume ou difusão.

O ramo nodular, isto é, das lesões que ocupam espaço: cística, não cística ou hiperintensa em T1.

como usar o algoritmo Ele não entrega o diagnóstico: entrega a lista curta. A partir dela, o que fecha o caso é a correlação clínica e laboratorial somada aos achados associados: mudança volumétrica, restrição à difusão, aspecto cístico, hiperintensidade em T1, realce ou calcificação.

as duas listas que se repetem nos dois lados Repare que encefalite autoimune e encefalite infecciosa aparecem em todas as quatro caixas do ramo não nodular: uni e bilateral, volume e difusão. Elas são o coringa do algoritmo, e é por isso que a clínica pesa tanto aqui.

O que é exclusivo de cada caixa é mais útil: sequelas só na redução unilateral · NF-1 (neurofibromatose tipo 1) só no aumento bilateral · isquemia só na difusão unilateral.

Redução volumétrica

Doença	Padrão de imagem
Doença de Alzheimer	O padrão mais precoce é atrofia do córtex entorrinal e, eventualmente, do hipocampo, seguida de envolvimento previsível do precúneo, com poupança da faixa sensitivo-motora. É bilateral, mas nem sempre simétrico: a atrofia progride mais rápido à esquerda. Na variante posterior, há atrofia parieto-occipital com relativa poupança dos lobos temporais mediais
Degeneração lobar frontotemporal	Atrofia frontal e temporal com preservação relativa das áreas posteriores: é o selo do grupo. Às vezes com aspecto em lâmina de faca. Padrão assimétrico, ou mais anterior que posterior, sugere DLFT (degeneração lobar frontotemporal)
LATE: encefalopatia por TDP-43 (proteína que forma agregados nos neurônios) relacionada à idade, de predomínio límbico	Proteinopatia de TDP-43 que envolve principalmente a amígdala e as estruturas temporais mediais. Atrofia hipocampal frequentemente assimétrica, com progressão em gradiente rostrocaudal. Comum em pessoas de 80 anos ou mais com quadro amnéstico
Esclerose mesial temporal	Atrofia + hiperintensidade em T2/FLAIR + perda da clareza da arquitetura interna + escassez de digitações, em distribuição predominantemente unilateral. Sem restrição à difusão e sem realce

Doença de Alzheimer, homem de 70 anos com perda de memória e de orientação

RM coronal, pelos escores MTA (medial temporal atrophy, atrofia temporal medial) e ERICA (entorhinal cortex atrophy, atrofia do córtex entorrinal): hipocampo direito com volume normal (MTA 1) e redução à esquerda (MTA 2), com leve atrofia do córtex entorrinal esquerdo (ERICA 1) e alargamento de sulcos, fissuras e ventrículos.

PET-FDG axial: hipometabolismo temporoparietal bilateral, pior à direita (setas), e no cíngulo posterior e pré-cúneo, também pior à direita (ponta de seta).

PET-FDG em projeção de superfície 3D comparada com banco de normais: hipometabolismo no córtex associativo temporoparietal, no pré-cúneo e no cíngulo posterior direitos (setas). É o padrão típico do Alzheimer, em que o hipometabolismo cortical aparece antes e é mais específico que a atrofia temporal medial.

Fonte: Alves IS et al. RadioGraphics 2022;42(3):822–840, Fig. 5. Ver artigo

Degeneração lobar frontotemporal simulando Alzheimer, homem de 75 anos

RM axial T1: atrofia temporal neocortical e medial à direita.

RM coronal T2: atrofia temporal medial direita (MTA 3, ERICA 2) e redução do hipocampo esquerdo (MTA 2), com alargamento de sulcos, fissuras e ventrículos.

PET-FDG: hipometabolismo temporal direito acentuado, com hipometabolismo frontal e temporoparietal moderado (setas); cíngulo posterior e pré-cúneo relativamente preservados (ponta de seta). O padrão levantou a suspeita de DLFT.

RM axial T1 um ano depois: progressão da atrofia dos lobos temporais.

PET-RM com marcador de amiloide (PiB): captação normal na substância branca e ausência de amiloide cortical, o que exclui Alzheimer e confirma a suspeita de DLFT.

Fonte: Alves IS et al. RadioGraphics 2022;42(3):822–840, Fig. 6. Ver artigo

as escalas de atrofia temporal medial A escala de Scheltens avalia fissura coroide, corno temporal do ventrículo lateral e hipocampo, numa escala de 0 a 4.

Os pontos de corte seguem controversos, mas a proposta original é ajustada por idade:
MTA (medial temporal atrophy, a escala de Scheltens) ≥ 2 em qualquer hemisfério é anormal abaixo de 75 anos.
MTA ≥ 3 é anormal acima de 75 anos.

Existe também o escore ERICA, de atrofia do córtex entorrinal.

os sinais secundários da esclerose mesial Corroboram o diagnóstico: atrofia do tálamo, do fórnice ipsilateral ou dos corpos mamilares, todos ligados às vias aferentes e eferentes do hipocampo.

E há uma variante a conhecer: a MTLE (epilepsia do lobo temporal mesial) com aumento da amígdala, em que a amígdala isolada e aumentada é potencialmente o foco epiléptico, sem alteração definida de sinal à RM. É um padrão morfológico distinto da MTLE com esclerose hipocampal, em que a atrofia é o achado proeminente.

Esclerose mesial temporal em investigação de epilepsia

RM coronal T2: hipocampo direito reduzido, com hipersinal (seta).

RM coronal T2: redução do fórnix do mesmo lado (ponta de seta).

RM axial T2: redução do corpo mamilar do mesmo lado (seta).

Fonte: Alves IS et al. RadioGraphics 2022;42(3):822–840, Fig. 7. Ver artigo

o aviso mais importante desta seção O diagnóstico de esclerose hipocampal não deve ser feito levianamente com base em alterações mínimas à imagem: isso leva a mau prognóstico de crises após a cirurgia. Em vez disso, o neurorradiologista deve procurar cuidadosamente outras lesões epileptogênicas.

E a volumetria isolada não identifica adequadamente cerca de 10% dos casos confirmados, que mostram apenas alteração discreta de sinal. Some-se a isso que mesmo em hipocampos normais há diferença de 10% de volume entre os lados.

＋ complemento · os três tipos de esclerose hipocampal da ILAE Tipo 1: padrão clássico, perda neuronal em CA1 e CA4.
Tipo 2: predomínio em CA1.
Tipo 3: esclerose do end folium (CA4).

Perda neuronal grave em CA1 associou-se a lesão precipitante inicial antes dos 7 anos; dano mais difuso, compreendendo todos os subcampos, a lesão antes dos 3 anos. O melhor desfecho pós-cirúrgico a longo prazo é o do tipo 1.

No PET com FDG e no SPECT interictal há hipometabolismo e hipoperfusão temporais marcados.

Alterações na difusão

Causa	Chave de imagem
Encefalite autoimune	A RM pode ser normal (especialmente na doença por anti-NMDAr), mostrar alterações inespecíficas, ou espessamento cortical com lesões hiperintensas em T2/FLAIR nas estruturas límbicas. Grupo I: antígenos intracelulares, fortemente associado a malignidade. Grupo II: antígenos de superfície neuronal, responde a imunoterapia
Encefalite herpética	Restrição à difusão predominantemente cortical com hiperintensidade em T2 nas porções mesiais dos lobos temporais. O HSV-2 (herpes-vírus simples tipo 2) causa encefalite neonatal, com envolvimento parenquimatoso difuso e sem predileção temporal
Neurossífilis	Distribuição tipicamente meningovascular; pode dar hiperintensidade mesiotemporal e atrofia em T2/FLAIR, com realce leptomeníngeo
HHV-6 (herpes-vírus humano tipo 6)	Causa mais comum de encefalite límbica aguda pós-transplante (PALE) após transplante de células-tronco hematopoéticas: em geral com hiperintensidade hipocampal bilateral
Alterações ictais	Hipocampo é estrutura vulnerável à crise. A incidência de alterações peri-ictais é muito menor após crise única ou agrupada do que após estado de mal
Amnésia global transitória	Lesões puntiformes pequenas em DWI e T2/FLAIR na porção lateral do hipocampo: quase todas no setor CA1. Solitárias ou múltiplas, mais comumente unilaterais
AVC hipocampal	Restrição verdadeira. O suprimento vem sobretudo da PCA e da coroidea anterior: examine esses territórios

Encefalite autoimune anti-CV2, mulher de 76 anos com quadro neuropsiquiátrico e coreia

RM axial FLAIR: hipersinal no estriado (setas).

RM axial FLAIR: hipersinal no hipocampo (ponta de seta). A TC de tórax mostrou massa pulmonar, um carcinoma de pequenas células.

Fonte: Alves IS et al. RadioGraphics 2022;42(3):822–840, Fig. 9. Ver artigo

Encefalite herpética, paciente com rebaixamento de consciência e febre

Difusão axial: restrição predominantemente cortical nas porções mesiais dos lobos temporais (setas).

RM axial T2: hipersinal nas mesmas regiões (pontas de seta).

RM coronal T2: hipersinal temporal mesial (pontas de seta). Não havia realce.

Fonte: Alves IS et al. RadioGraphics 2022;42(3):822–840, Fig. 11. Ver artigo

Neurossífilis com atrofia hipocampal bilateral, mulher de 30 anos com crises e alteração de comportamento

RM coronal T2: perda difusa de parênquima com dilatação ventricular e atrofia temporal mesial acentuada.

RM axial FLAIR pós-contraste: realce leptomeníngeo difuso, mais evidente nos sulcos temporais (setas).

Fonte: Alves IS et al. RadioGraphics 2022;42(3):822–840, Fig. 12. Ver artigo

Alteração pós-ictal

Difusão axial: discreto aumento de sinal no hipocampo esquerdo (seta).

Difusão axial: aumento de sinal associado no tálamo esquerdo (seta).

Fonte: Alves IS et al. RadioGraphics 2022;42(3):822–840, Fig. 13. Ver artigo

Amnésia global transitória, paciente com confusão mental súbita

Difusão coronal: foco puntiforme de restrição no hipocampo direito (seta).

Mapa ADC (coeficiente de difusão aparente) coronal: ADC baixo no mesmo ponto (seta).

Fonte: Alves IS et al. RadioGraphics 2022;42(3):822–840, Fig. 15. Ver artigo

AVC hipocampal

Difusão axial: restrição verdadeira em todo o hipocampo esquerdo (seta).

Angio-RM: redução abrupta do calibre do segmento P1 da cerebral posterior esquerda (seta).

Fonte: Alves IS et al. RadioGraphics 2022;42(3):822–840, Fig. 16. Ver artigo

a janela temporal da amnésia global transitória Detectabilidade máxima entre 48 e 72 horas do início dos sintomas.

E o seguimento entre 10 e 20 dias após o evento não mostra lesão residual. Isso quer dizer duas coisas: uma RM feita cedo demais pode ser normal, e uma feita tarde demais também.

os quatro estágios do ADC durante uma crise Estágio 1: hiperperfusão inicial, sem alteração definida do ADC.
Estágio 2: edema vasogênico extracelular predominante, com ADC aumentado.
Estágio 3: edema citotóxico predominante, com ADC reduzido.
Estágio 4: perda neuronal e gliose relacionadas ao ictus, com ADC aumentado.

Por isso o momento da aquisição e a duração da crise mudam o que se vê. E o diagnóstico de alteração ictal exige seguimento clínico e de imagem para confirmar a resolução: relatada já a partir de 1 semana. Não há consenso sobre o intervalo.

Tóxico-metabólico	Sítios de envolvimento
Hipoglicemia	Lobos temporal e occipital e córtex insular, com hipocampo e estriado, poupando os tálamos
Etilenoglicol	Bilateral e simétrico: núcleos da base, tálamos, amígdala, hipocampo e tronco
Monóxido de carbono	Globo pálido bilateral, às vezes com hipocampos, caudados, putames, tálamos, cerebelo, corpo caloso e córtex
Encefalopatia hipóxico-isquêmica	Núcleos da base, tálamos, córtices, hipocampos e cerebelo
Síndrome SESA (subacute encephalopathy with seizures in alcoholics)	Encefalopatia subaguda com crises em alcoolistas: lobo temporal, sobretudo hipocampo, progredindo à atrofia

Encefalopatia hipóxico-isquêmica após intoxicação por monóxido de carbono com parada cardíaca

Difusão axial: restrição no corpo dos dois hipocampos (setas).

Mapa ADC axial: restrição nos córtices parieto-occipitais (setas).

RM axial FLAIR: hipersinal acentuado, bilateral e simétrico, nos caudados, putames (setas) e tálamos (pontas de seta), e mais sutil em todo o córtex.

Fonte: Alves IS et al. RadioGraphics 2022;42(3):822–840, Fig. 14. Ver artigo

＋ complemento · o que a medicina nuclear acrescenta aqui Na encefalite infecciosa, há hipermetabolismo ao PET com FDG e aumento de perfusão ao SPECT nas áreas acometidas.

No período ictal, a medicina nuclear identifica o foco por hiperperfusão; no pós-ictal, mostra hipoperfusão nas áreas afetadas e funcionalmente conectadas (diásquise funcional). Daí a exigência do vídeo-EEG: sem ele, um estudo pós-ictal pode ser interpretado como ictal.

Lesões nodulares

Lesão	Achados
Cisto da fissura coroide e cisto remanescente do sulco hipocampal	Cistos intracranianos benignos, isointensos ao líquor. O primeiro ocorre em qualquer ponto do trajeto da fissura; o segundo forma-se entre o corno de Amon e o giro denteado. Em geral sem relevância clínica: são as lesões “no touch”
MVNT: tumor neuronal multinodular e vacuolizante	Nódulos ou bolhas redondas ou ovoides de 1 a 5 mm no córtex profundo ou na substância branca subcortical, bem marginados, frequentemente delineando um sulco. Hiperintenso em T2/FLAIR, em geral sem realce. Alto sinal em DWI com ADC alto, por T2 shine-through. OMS grau 1, geralmente assintomático e incidental
Espaço perivascular tumefeito	Lesão focal isointensa ao líquor com um pequeno vaso dentro, e alteração de sinal variável ao redor em T2/FLAIR, refletindo gliose. Pode mimetizar neoplasia cística
Ganglioglioma	Tumor glioneuronal de baixo grau, frequente no lobo temporal. Classicamente massa cística com nódulo mural em 40% dos casos, mas massa sólida não é incomum. Realce do componente sólido é variável; calcificação em 30%. Pouco efeito de massa ou edema
DNET (tumor neuroepitelial disembrioplásico)	Segundo tumor mais comum nos casos ressecados de epilepsia intratável. Lesão predominantemente cortical e bem demarcada, hiperintensa em T2 e de sinal misto em FLAIR, com aspecto “em bolhas”. Sem edema perilesional nem efeito de massa. Podem ocorrer realce focal, hemossiderina e calcificação · expansão da calota sobrejacente e sinal do halo brilhante no FLAIR. Frequentemente concomitante a displasia cortical
Xantoastrocitoma pleomórfico	OMS grau 2, raro e de crescimento lento, em crianças e adultos jovens. Metade ocorre nos lobos temporais. Típico: nódulo sólido com realce e componente cístico periférico. Envolvimento leptomeníngeo é comum, podendo haver espessamento dural
Glioma difuso e glioblastoma	Cerca de 30% de todos os gliomas ocorrem no lobo temporal. Lesão grande e heterogênea, margens de realce irregular, centro necrótico ou líquido, cercada por edema vasogênico ou infiltração

Lesões "não toque" do hipocampo

RM coronal T2: cisto da fissura coroide, lesão cística arredondada e bem definida, com hipersinal, ao longo da fissura coroide direita (seta), sem edema nem gliose em volta.

RM coronal T2: cisto remanescente do sulco hipocampal, pequena formação cística dentro do hipocampo direito (ponta de seta).

Fonte: Alves IS et al. RadioGraphics 2022;42(3):822–840, Fig. 17. Ver artigo

Ganglioglioma, homem de 40 anos com a primeira crise

RM axial FLAIR: lesão expansiva sólida e infiltrativa, de contornos lobulados e bem definidos, com hipersinal, centrada no hipocampo direito.

RM coronal T1 pós-contraste: sem realce. Não havia restrição à difusão.

Fonte: Alves IS et al. RadioGraphics 2022;42(3):822–840, Fig. 18. Ver artigo

DNET, paciente de 55 anos com crises refratárias

RM axial T2: lesão intra-axial multinodular no hipocampo e na amígdala esquerdos (seta), com hipersinal e aspecto bolhoso.

RM axial T1 pós-contraste: sem realce (seta).

Fonte: Alves IS et al. RadioGraphics 2022;42(3):822–840, Fig. 19. Ver artigo

as não císticas: as três que se reconhecem de longe Malformações vasculares: Anomalia venosa do desenvolvimento, telangiectasia capilar, cavernoma e MAV (malformação arteriovenosa). Têm blooming na sequência de suscetibilidade; o sinal em T1 e T2 varia com a idade dos produtos de sangue: nas fases subagudas, hiperintensas em T1 (metemoglobina).

Displasia cortical focal: Espessamento ou afinamento cortical focal, borramento da junção córtico-subcortical e alteração de sinal cortical ou subcortical. O sinal do transmanto (hipersinal em T2/FLAIR radial, apontando para o ventrículo) é sinal de displasia tipo II.

Heterotopia de substância cinzenta: Aglomerado de neurônios normais em local anormal; periventricular e subcortical são os tipos mais comuns. A cauda do núcleo caudado não deve ser confundida com heterotopia periventricular no lobo temporal mesial.

neurofibromatose tipo 1 no hipocampo As lesões focais hiperintensas em T2 são a alteração cerebral mais comum na NF-1, e localizam-se predominantemente nos núcleos cinzentos profundos, tronco, hipocampo e substância branca cerebelar.

Num estudo prospectivo de 103 pacientes, 80% tinham hiperintensidades hipocampais difusas e bilaterais, mais bem demonstradas em FLAIR.

Atribuem-se em geral à vacuolização de mielina, que costuma surgir na 1ª década e regredir ao fim da 2ª, mas as lesões hipocampais são controversas: alguns estudos sugerem redução, outros não encontram mudança, o que insinua base patológica diferente.

Neurofibromatose tipo 1

RM coronal T2: hipersinal e leve aumento de volume das duas amígdalas e dos dois hipocampos, com focos menores no núcleo da base esquerdo (seta). Sem efeito de massa e sem realce.

Fonte: Alves IS et al. RadioGraphics 2022;42(3):822–840, Fig. 20. Ver artigo

as calcificações Calcificação hipocampal é prevalente em mais de 30% dos pacientes com doença cerebrovascular e associa-se a fatores de risco cardiovascular: 45% nos de 80 anos ou mais, o que sugere origem aterosclerótica.

Proteinose lipoide (doença de Urbach-Wiethe): dermatose autossômica recessiva por mutação no gene ECM1. A calcificação parenquimatosa seletiva é o selo: a lesão em forma de chifre envolvendo a amígdala é considerada patognomônica. Outros sítios: hipocampo, giro para-hipocampal e estriado.

CAPNON (pseudoneoplasia calcificante do neuroeixo): calcificações densas sem edema vasogênico; benigna, mas pode causar epilepsia focal.

PLNTY (tumor neuroepitelial polimorfo de baixo grau do jovem): lesão bem circunscrita com calcificação macroscópica, componente cístico e realce infrequente. 67% no lobo temporal.

Proteinose lipoide, menina de 12 anos com cefaleia há 2 anos

TC axial sem contraste: calcificações temporais mesiais bilaterais e simétricas, em forma de chifre (setas).

RM coronal T2: as calcificações aparecem como áreas sem sinal (setas) no lobo temporal mesial, nas amígdalas.

Fonte: Alves IS et al. RadioGraphics 2022;42(3):822–840, Fig. 21. Ver artigo

＋ complemento · as duas que brilham em T1 Melanose neurocutânea: Facomatose congênita rara, com depósitos de melanócitos nas meninges e no parênquima, mais frequentemente na amígdala. Lesões hiperintensas em T1, hipo ou isointensas em T2/FLAIR, sem efeito de suscetibilidade, sem supressão de gordura e sem realce. As leptomeninges podem realçar intensamente. Recomenda-se RM periódica para detectar progressão e hidrocefalia.

Glioma angiocêntrico: Tumor de crescimento lento, em crianças e adultos jovens com crises intratáveis; 32% no lobo temporal, embora seja mais comum no frontal. Envolve substância cinzenta e branca corticais, sem calcificação e sem realce. O aspecto descrito como específico: extensão subcortical hiperintensa em haste até o ventrículo em T2/FLAIR e hiperintensidade intrínseca em anel em T1.

Glioma angiocêntrico, menino de 15 anos com crises

RM coronal FLAIR: lesão expansiva sólido-cística no hipocampo esquerdo (seta).

RM coronal T1: hipersinal espontâneo da lesão (seta), com componente cístico que se estende à amígdala.

Fonte: Alves IS et al. RadioGraphics 2022;42(3):822–840, Fig. 22. Ver artigo

Pontos de prova: alto rendimento

As três clivagens	Nodular × não nodular · uni × bilateral · volume × difusão
Bilateral sugere	Causa sistêmica: tóxico-metabólica, degenerativa, autoimune, infecciosa
Unilateral sugere	Neoplasia, degenerativa, esclerose mesial, isquemia, AGT
Hipocampo	CA1 a CA4: os cornos de Amon
Formação hipocampal	Giro denteado + plexo subicular + hipocampo
SRLM	Estrato radiado, lacunoso e molecular · marco da arquitetura interna
Amígdala	Não faz parte do hipocampo: está em contato anterior
Via de saída	Fímbria → fórnice → corpos mamilares
Digitações	Mais proeminentes em CA1 e no giro denteado
Vascularização	Hipocampal anterior (cabeça), média (corpo), posterior (cauda) · da PCA, coroidea anterior e coroidea posterolateral
Inversão hipocampal incompleta	Forma arredondada, mais vertical e medial · pode ser assintomática
Protocolo de epilepsia	Sempre T2 e coronal perpendicular ao corpo do hipocampo
Protocolo de AGT	DWI coronal e axial, cortes de 3 mm, b = 2000
Volumetria	Discutível · na epilepsia a análise visual é mais sensível
PET com FDG × SPECT	O PET é superior como adjunto à RM nas neurodegenerativas
Estudo ictal	Só com SPECT, e com vídeo-EEG obrigatório
Escala de Scheltens	Fissura coroide, corno temporal e hipocampo · 0 a 4
Corte da MTA	≥ 2 abaixo de 75 anos · ≥ 3 acima de 75
Alzheimer, padrão precoce	Atrofia do córtex entorrinal, depois hipocampo e precúneo
DLFT	Atrofia frontotemporal com preservação posterior · “lâmina de faca”
LATE	TDP-43 · amígdala e temporal medial · ≥ 80 anos · gradiente rostrocaudal
Esclerose mesial	Atrofia + T2/FLAIR alto + perda da AIH + poucas digitações · sem difusão e sem realce
Sinais secundários	Atrofia de tálamo, fórnice e corpos mamilares ipsilaterais
Tipos ILAE de esclerose	1 CA1 e CA4 (melhor prognóstico) · 2 CA1 · 3 end folium
Volume normal entre os lados	Diferença de até 10%
AGT	Lesões puntiformes laterais, setor CA1 · pico em 48 a 72 h · sem resíduo em 10 a 20 dias
ADC na crise	1 sem mudança · 2 alto · 3 baixo · 4 alto
Herpética	Restrição cortical mesiotemporal · HSV-2 é neonatal e difusa
PALE pós-transplante	HHV-6, bilateral
Hipoglicemia	Temporal, occipital, insular, hipocampo e estriado: poupa tálamos
Lesões “no touch”	Cisto da fissura coroide e cisto remanescente do sulco
MVNT	Bolhas de 1 a 5 mm · OMS 1 · ADC alto por shine-through
Ganglioglioma	Cisto com nódulo mural em 40% · calcificação em 30%
DNET	Bolhas corticais · sem edema · halo brilhante no FLAIR
Sinal do transmanto	Displasia cortical focal tipo II
NF-1	80% com hiperintensidade hipocampal bilateral no FLAIR
Proteinose lipoide	Calcificação em chifre na amígdala: patognomônica
Hiperintensos em T1	Melanose neurocutânea, malformações vasculares, glioma angiocêntrico

Armadilhas e erros comuns

Erros de anatomia e de leitura

Chamar de formação hipocampal só o hipocampo: ela inclui giro denteado e plexo subicular
Incluir a amígdala no hipocampo
Confundir a cauda do caudado com heterotopia periventricular temporal
Ler inversão hipocampal incompleta como doença
Deixar de olhar a continuidade do SRLM ao avaliar a arquitetura interna

Erros de diagnóstico

Diagnosticar esclerose hipocampal a partir de alteração mínima: piora o prognóstico cirúrgico
Confiar só na volumetria: ~10% dos casos têm apenas alteração discreta de sinal, e há 10% de diferença normal entre os lados
Atribuir atrofia hipocampal automaticamente a Alzheimer: ela é inespecífica
Ver restrição hipocampal e não pensar em crise recente
Interpretar um SPECT pós-ictal como ictal, sem vídeo-EEG
Chamar de neoplasia cística um espaço perivascular tumefeito

Erros de protocolo e de janela

Pedir RM de epilepsia sem coronal perpendicular ao corpo do hipocampo
Investigar AGT sem DWI de 3 mm e b = 2000
Fazer a RM da AGT antes de 48 h ou depois de 10 dias e concluir normalidade
Deixar de seguir uma alteração ictal até documentar resolução
Não examinar os territórios da PCA e da coroidea anterior numa suspeita de AVC

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Homem de 66 anos com amnésia anterógrada de início súbito, já resolvida. A RM feita 60 horas após o início mostra foco puntiforme de restrição na porção lateral do hipocampo direito. Qual o diagnóstico e o que esperar do seguimento?

O quadro é a amnésia global transitória, e cada detalhe do enunciado é um critério de imagem descrito no artigo.

Onde: lesões puntiformes pequenas em DWI e T2/FLAIR na porção lateral do hipocampo. Numa série de casos, quase todas estavam na área correspondente ao setor CA1; apenas uma em CA3. Podem ser solitárias ou múltiplas, e são mais comumente unilaterais.

Quando: a detectabilidade é máxima entre 48 e 72 horas do início dos sintomas. Isso significa que uma RM feita cedo demais pode ser normal.

Depois: o primeiro seguimento, 10 a 20 dias após o evento, não mostra lesão residual. Não evolui para encefalomalácia nem para esclerose.

Daí a exigência de protocolo: a investigação de AGT é feita com DWI coronal e axial, cortes finos de 3 mm e valor de b = 2000 s/mm²; sem isso, o foco puntiforme passa despercebido.

O AVC hipocampal dá restrição em território vascular, e o artigo lembra que o envolvimento de todo um lobo temporal provavelmente tem outra causa. A esclerose mesial, por definição, não tem restrição à difusão nem realce.

↑revisar esta parte do caderno · Alterações na difusão

Questão 2

Paciente com epilepsia do lobo temporal em investigação pré-cirúrgica. Quais são os achados de RM da esclerose hipocampal, e qual advertência o artigo faz sobre esse diagnóstico?

Os selos da esclerose hipocampal à RM são quatro: atrofia, hiperintensidade em T2 ou FLAIR, perda da clareza da arquitetura interna e escassez de digitações, em distribuição predominantemente unilateral. E há duas ausências que também são critério: não há restrição à difusão nem realce.

Os sinais secundários corroboram: atrofia do tálamo, do fórnice ipsilateral ou dos corpos mamilares, todos ligados às vias aferentes e eferentes do hipocampo. A assimetria da arquitetura interna pode ser preditor independente do lado de início das crises em pacientes com RM de resto normal.

A advertência é a parte que muda conduta: o diagnóstico não deve ser feito levianamente com base em alterações mínimas, porque isso leva a mau prognóstico de crises após a cirurgia. Em vez disso, cabe ao neurorradiologista procurar cuidadosamente outras lesões epileptogênicas: displasia cortical, DNET, ganglioglioma.

Sobre a volumetria: ela não é o padrão de referência aqui. Na epilepsia, a análise visual parece ter sensibilidade maior, porque alterações morfológicas dos subcampos precedem a perda de volume. E a volumetria isolada não identifica cerca de 10% dos casos confirmados, que mostram só alteração discreta de sinal, sem contar que há 10% de diferença normal de volume entre os dois lados.

↑revisar esta parte do caderno · Redução volumétrica

Questão 3

Ao laudar uma RM de hipocampo, você quer descrever a arquitetura interna. Qual estrutura é o marco crítico dessa avaliação, e o que compõe a formação hipocampal?

Duas definições que a prova gosta de cruzar.

O marco é o SRLM: estrato radiado, lacunoso e molecular. A arquitetura interna do hipocampo é o aspecto laminar de substância cinzenta e branca nos cortes coronais, com diferenciação clara de todos os segmentos do corno de Amon e continuidade do SRLM, que aparece como uma linha hipointensa dentro do hipocampo.

A formação hipocampal é maior que o hipocampo: é o giro denteado + o plexo subicular + o próprio hipocampo. E o hipocampo, por sua vez, é composto por quatro partes: CA1, CA2, CA3 e CA4.

As demais estruturas do enunciado têm papéis distintos:

Álveo: trato compacto de substância branca na superfície hipocampal, que protrui no corno temporal e é contínuo com a fímbria.
Fímbria: separa-se do hipocampo como a cruz do fórnice; é a via de saída, levando aos corpos mamilares.
Subículo: liga o corno de Amon ao córtex entorrinal.
Amígdala: está em contato direto e anterior com o hipocampo, mas não faz parte dele.

Fixe também as digitações: presentes na cabeça, corpo e cauda, mas mais proeminentes em CA1 e no giro denteado. A escassez delas é um dos quatro selos da esclerose hipocampal.

↑revisar esta parte do caderno · Anatomia

Questão 4

RM mostra alteração hipocampal não nodular e bilateral, com aumento de volume. Segundo o algoritmo do artigo, quais diagnósticos entram na lista curta?

O algoritmo separa o ramo não nodular primeiro por lateralidade e depois por padrão: volume ou difusão. Dentro do volume, ainda separa redução de aumento.

Na caixa bilateral com aumento volumétrico estão exatamente três entradas: NF-1, encefalite infecciosa e encefalite autoimune.

As demais alternativas correspondem a outras caixas, e vale localizar cada uma:

Bilateral com redução: degenerativa e MTLE com esclerose hipocampal. É onde moram Alzheimer, DLFT e LATE.
Unilateral com redução: degenerativa, MTLE com esclerose hipocampal e sequelas. Note que sequelas é exclusiva do lado unilateral.
Unilateral na difusão: encefalite autoimune ou infecciosa, alterações ictais, tóxico-metabólico, AGT e isquemia. Isquemia é exclusiva desta caixa.
Nodular cístico: cisto da fissura coroide, cisto remanescente do sulco hipocampal, MVNT, espaço perivascular tumefeito e neoplasia.

A lógica de fundo, que o texto explicita: bilateral sugere causa sistêmica (tóxico-metabólica, degenerativa, inflamatória ou infecciosa), enquanto unilateral aponta neoplasia, degenerativa, esclerose mesial, isquemia ou AGT. Com a ressalva de que encefalite herpética, encefalite autoimune e degeneração frontotemporal são mais comumente bilaterais e assimétricas, e de que esclerose mesial e AGT, embora geralmente unilaterais, podem ser bilaterais.

↑revisar esta parte do caderno · O algoritmo: nodular ou não nodular

Questão 5

Achado incidental em RM: agrupamento de nódulos ou bolhas de 1 a 5 mm no córtex profundo e na substância branca subcortical, bem marginados, hiperintensos em T2 e FLAIR, sem realce, com alto sinal em DWI e ADC alto. Qual o diagnóstico e como interpretar a difusão?

A descrição é a do MVNT: tumor neuronal multinodular e vacuolizante. O artigo o descreve como nódulos ou bolhas redondas ou ovoides de 1 a 5 mm no córtex profundo ou na substância branca subcortical, nitidamente marginados e frequentemente delineando um sulco. Hiperintenso em T2 e FLAIR, e geralmente sem realce.

O ponto da difusão é a armadilha: há alto sinal em DWI, mas com ADC alto, isto é, T2 shine-through, e não restrição. Ler isso como restrição levaria a pensar em lesão celular ou abscesso.

Duas notas de classificação. O MVNT foi redefinido como tipo tumoral distinto na classificação da OMS, e não como um padrão; está na categoria dos tumores neuronais e mistos neuronais-gliais, grau 1. E, embora não seja verdadeiramente cístico, ele é considerado no diferencial das lesões císticas: por isso aparece nessa caixa do algoritmo.

Clinicamente, é geralmente assintomático e detectado incidentalmente.

O DNET também tem aspecto em bolhas, mas é predominantemente cortical e bem demarcado, com sinal misto em FLAIR, sinal do halo brilhante e, às vezes, expansão da calota, e aparece em epilepsia intratável, não como achado incidental. O glioma angiocêntrico tem extensão subcortical em haste até o ventrículo e hiperintensidade em anel no T1.

↑revisar esta parte do caderno · Lesões nodulares

Questão 6

Mulher de 78 anos com queixa de memória. A RM mostra escore MTA de 2 à esquerda e 1 à direita, pela escala de Scheltens. Como interpretar?

A escala de Scheltens avalia três estruturas: fissura coroide, corno temporal do ventrículo lateral e hipocampo, numa escala de 0 a 4.

Os pontos de corte seguem controversos, mas a proposta original é ajustada por idade:

MTA ≥ 2 em qualquer hemisfério é anormal abaixo de 75 anos.
MTA ≥ 3 é anormal acima de 75 anos.

Com 78 anos e MTA 2, o achado está dentro do esperado pelo corte proposto.

Dois cuidados de interpretação que o artigo reforça. Primeiro: atrofia hipocampal é inespecífica para Alzheimer e pode ocorrer em condições neuropatológicas não Alzheimer; a LATE, por exemplo, cursa com atrofia hipocampal ainda maior que a do Alzheimer puro, é comum em pessoas de 80 anos ou mais com quadro amnéstico, e sua atrofia é tipicamente assimétrica com gradiente rostrocaudal. Segundo: no Alzheimer o padrão é bilateral, mas nem sempre simétrico (a atrofia progride mais rápido à esquerda), de modo que a assimetria vista aqui não é, por si, diagnóstica.

Existe ainda o escore ERICA, que avalia especificamente o córtex entorrinal: cuja atrofia é o padrão de imagem mais precoce do Alzheimer, antes mesmo do hipocampo.

↑revisar esta parte do caderno · Redução volumétrica

0/6acertos

Responda as questões acima para ver o desempenho.

Praticar no QRad →

Teclas 1–5 respondem a questão visível · → ou Enter avança · ← volta · Shift+número ou botão direito risca uma alternativa.

Cadernos relacionados

31: DemênciasO aprofundamento das degenerativas que aqui aparecem pelo hipocampo.
18: Classificação OMS 2021 dos tumores do SNCOnde MVNT, DNET, ganglioglioma e glioma angiocêntrico estão classificados.
20: Síndromes neurocutâneasNF-1 e melanose neurocutânea, que aparecem neste algoritmo.

Fonte: Alves IS, Coutinho AMN, Vieira APF, et al. Imaging Aspects of the Hippocampus. RadioGraphics. 2022;42(3):822–840. doi:10.1148/rg.210153

O algoritmo de diagnóstico diferencial é original dos autores (Figura 4 do artigo) e foi transcrito integralmente. Anatomia, protocolos, escalas e achados foram tirados do texto, da Figura 1 e das Tabelas 1 e 2.

Trata-se de revisão, não de diretriz: não há versão a conferir. As classificações que ele cita seguem vigentes: os três tipos de esclerose hipocampal da ILAE e a classificação da OMS para MVNT, DNET, ganglioglioma, xantoastrocitoma pleomórfico e glioma angiocêntrico: conferido em 24/08/2026.

Os diagramas são próprios. Blocos marcados com ＋ complemento são acréscimos do autor, além do texto da fonte.