Tórax · Radiografia

Dispositivos e Linhas no Tórax

1. Jiao A, Nadim B, Hammer M, Jhala K. 3D Visual Guide to Lines and Stripes in Chest Radiography. RadioGraphics 2023;43(9):e230017. doi:10.1148/rg.230017.
2. Sigakis CJG, Mathai SK, Suby-Long TD, et al. Radiographic Review of Current Therapeutic and Monitoring Devices in the Chest. RadioGraphics 2018;38(4):1027–1045. doi:10.1148/rg.2018170096.

Por que os dois artigos no mesmo caderno

São dois assuntos que a radiografia de tórax entrega na mesma imagem. As linhas e faixas são o mediastino normal projetado em duas dimensões: o alfabeto que permite dizer onde está a alteração. Os dispositivos são o que a medicina moderna coloca ali dentro, e cuja posição correta o radiologista precisa saber de cor. Um caderno trata do que deve estar lá; o outro, do que foi implantado.

nota sobre o segundo artigo A revisão de dispositivos é de 2018. Os princípios de posicionamento e as complicações permanecem válidos, mas o mercado se moveu: alguns modelos citados foram descontinuados e há dispositivos novos desde então. Trate a tabela de segurança em RM como ponto de partida: a conferência antes do exame é sempre contra a documentação do implante específico do paciente.

O mapa das linhas e faixas

A radiografia de tórax traduz relações tridimensionais em um plano. As linhas e faixas são as interfaces entre parênquima pulmonar, pleura e estruturas mediastinais normais. Reconhecê-las, e reconhecer quando estão apagadas ou deslocadas, é o que gera um diferencial focado.

a lógica Linha ou faixa apagada = algo de densidade semelhante encostou nela. Deslocada = algo empurrou. Alargada = algo se interpôs. Cada um desses três verbos leva a um diferencial diferente.

Como cada uma se forma

Estrutura	Formação
Linha juncional anterior	União na linha média das pleuras visceral e parietal dos lobos superiores, anterior ao coração e ao pericárdio
Linha juncional posterior	Aposição das pleuras posterior à traqueia e ao esôfago e anterior à coluna
Faixa paratraqueal direita	Contato das pleuras do lobo superior direito com a borda lateral direita da traqueia
Faixa paratraqueal esquerda	Contato das pleuras do lobo superior esquerdo com as estruturas adjacentes à parede traqueal esquerda
Janela aortopulmonar	Contato da pleura esquerda com o arco aórtico e a artéria pulmonar esquerda
Linha da aorta descendente	Interface entre a borda lateral esquerda da aorta descendente e a pleura esquerda
Linhas paraespinhais	À esquerda, contato da pleura com gordura do mediastino posterior, músculos paraespinhais e partes moles. À direita, interface do mediastino paravertebral, projetando-se de T8 a T12
Recesso azigoesofágico	Invaginação do lobo inferior direito em recesso limitado pelo esôfago e pela veia ázigos
Faixa traqueal posterior (perfil)	Contato do lobo superior direito com a parede traqueal posterior
Parede posterior do brônquio intermédio (perfil)	Interface entre a lucência do brônquio intermédio e o lobo inferior direito, na região hilar
Espaços claros (perfil)	Retroesternal: entre o esterno e a aorta ascendente. Retrocardíaco: atrás do coração e à frente da coluna. Triângulo retrotraqueal: limitado à frente pela faixa traqueal posterior e atrás pelos corpos vertebrais

Linhas juncionais

Linha juncional anterior normal

Radiografia frontal: a linha juncional anterior (seta), oblíqua, na linha média.

Renderização cinemática 3D axial: as duas pleuras se encontrando à frente dos grandes vasos (seta). AO = aorta; SVC = veia cava superior; PA = artéria pulmonar.

TC axial: o mesmo ponto de encontro das pleuras (seta).

TC coronal: a linha juncional anterior (seta).

Renderização 3D coronal: as pleuras direita e esquerda cobrindo o mediastino (pontas de seta) até se encontrarem na linha média.

Fonte: Jiao Y et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230017, Fig. 2. Ver artigo

A linha juncional posterior projeta-se sobre a traqueia e estende-se até o nível das clavículas, podendo ultrapassá-lo: mais superior, portanto, que a anterior. Os modelos 3D deixam claro o par: a posterior é formada pelas pleuras que se encontram anteriormente à coluna; a anterior, pelas que se encontram anteriormente ao coração e ao pericárdio.

Linha juncional posterior normal

Radiografia frontal: linha juncional posterior (seta amarela), acima das clavículas, e a juncional anterior, mais baixa (seta rosa).

TC axial: as pleuras se encontram atrás da traqueia (T) e do esôfago (E) e à frente da coluna (S).

Renderização 3D oblíqua: as duas linhas juncionais, posterior (seta amarela) e anterior (seta rosa).

Fonte: Jiao Y et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230017, Fig. 5. Ver artigo

o que apaga cada uma Juncional anterior: timo, massa tireoidiana, linfoma, lipomatose, tumores de células germinativas.
Juncional posterior: massas esofágicas, linfonodomegalia, doença aórtica (aneurisma de aorta descendente), tumores neurogênicos.

＋ complemento · o desfiladeiro torácico Condições que atravessam o desfiladeiro torácico no nível das clavículas também apagam a linha juncional posterior, porque esse espaço é contíguo ao mediastino visceral superior. O exemplo clássico é o bócio mergulhante.

Faixas paratraqueais

o número A faixa paratraqueal direita mede normalmente 1 a 4 mm. Projeta-se do nível da clavícula direita até o ângulo traqueobrônquico direito (a saída do brônquio principal direito). É normalmente alargada de forma focal no nível do arco da ázigos, que forma estrutura oval ou em gota.

Faixas paratraqueais normais

Radiografia frontal: faixa paratraqueal direita (pontilhado verde) e esquerda (pontilhado rosa).

TC axial: a pleura do lobo superior direito encostada na parede direita da traqueia (seta verde); à esquerda, o contato com a parede, a gordura e os vasos (seta rosa).

Fonte: Jiao Y et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230017, Fig. 6. Ver artigo

Atenção: a técnica portátil por si só pode alargar a faixa. O alargamento verdadeiro decorre de condições do mediastino visceral: mais comumente gordura mediastinal, linfonodomegalia, massa tireoidiana, cisto de duplicação do intestino anterior ou anormalidade vascular.

como diferenciar pela forma Vascular: serpentiginosa, tubular ou oval, conforme a direção e a tortuosidade do vaso.
Linfonodomegalia: aspecto de massa, algo lobulado. Procure linfonodomegalia em outro sítio (hilar, por exemplo) para reforçar a hipótese.
Gordura mediastinal e vasos tortuosos: comuns em idosos, frequentemente incidentais, presentes sem mudança em exames prévios e em geral menos densos que as outras causas.

Uma forma serpentiginosa que se estende cranial e lateralmente, esmaecendo no desfiladeiro torácico, costuma indicar artéria ou veia braquiocefálica tortuosa. Já uma extensão a partir do desfiladeiro torácico geralmente indica nódulo ou bócio tireoidiano, que também pode apagar a linha juncional posterior.

Arco aórtico à direita × ázigos dilatada

＋ complemento · a distinção pela altura O arco aórtico à direita ocorre em cerca de 0,1% da população. Pistas: ausência do arco à esquerda e posição mais cranial que a do arco normal. Outra pista é a artéria subclávia aberrante (o padrão de ramificação mais comum do arco direito) visível no espaço retrotraqueal no perfil.

Já a veia ázigos dilatada fica no sítio normal do arco da ázigos, no ângulo traqueobrônquico direito, que é mais baixo que a posição de um arco direito. Causas: obstrução venosa central (estenose de veia cava superior) e interrupção da veia cava inferior com continuação por ázigos.

no trauma Alargamento paratraqueal direito no contexto de trauma levanta lesão vascular: hematoma mediastinal direito por lesão da aorta ascendente ou das artérias braquiocefálicas e, menos comumente, da subclávia direita.

Faixa paratraqueal direita alargada por lesão contusa da subclávia direita

Radiografia frontal: faixa paratraqueal direita alargada (colchete).

TC coronal do pescoço: subclávia direita (RSA) mal contrastada, com dois defeitos na parede inferior (pontas de seta rosa).

TC axial: hematoma heterogêneo ao longo da região paratraqueal direita, que explica o alargamento (colchete). A angiografia confirmou pseudoaneurisma, tratado com stent revestido.

Fonte: Jiao Y et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230017, Fig. 7. Ver artigo

Janela aortopulmonar, aorta descendente e linhas paraespinhais

Janela aortopulmonar

Diferenciais do apagamento ou da convexidade: linfonodomegalia, aneurisma de aorta e artéria pulmonar aumentada.

Apagamento da janela aortopulmonar

Radiografia frontal: apagamento em forma de massa da janela aortopulmonar (seta).

TC coronal: massa medial do lobo superior esquerdo e linfonodomegalia da janela aortopulmonar (*).

Renderização 3D: a mesma massa. A biópsia mostrou carcinoma pulmonar de não pequenas células.

Fonte: Jiao Y et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230017, Fig. 8. Ver artigo

Linha da aorta descendente

Linha da aorta descendente normal

TC axial: a pleura esquerda em contato com a face lateral da aorta descendente (seta).

Fonte: Jiao Y et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230017, Fig. 9. Ver artigo

Linhas paraespinhais

＋ complemento · banda de Mach A visibilidade dessas interfaces é reforçada pelo fenômeno da banda de Mach: ilusão óptica que exagera o contraste entre dois tons de cinza e cria uma borda branca realçada. É por isso que a linha às vezes parece mais nítida do que a diferença real de densidade justificaria.

As linhas paraespinhais frequentemente são visualizadas de forma incompleta ou não são vistas, por deslocamento lateral da aorta, gordura mediastinal ou osteófitos.

diferencial do deslocamento Causa mais comum: osteófitos laterais da coluna.
Deslocamento em forma de massa indica massa do mediastino paravertebral: tumores de bainha nervosa (o mais comum é o schwannoma; também neurofibroma, ganglioneuroma, paraganglioma e tumor maligno de bainha), hematopoese extramedular, discite com abscesso ou hematoma paravertebral, metástases e linfonodomegalia.

Pista	Sugere
Opacidade ovoide unilateral que festona o osso adjacente	Neoplasia neurogênica, em geral benigna
Massas múltiplas e bilaterais	Hematopoese extramedular (anemias, mais comumente talassemia)
Múltiplos níveis, paciente pediátrico	Ganglioneuroma
Alteração mal definida e extensa, com perda de altura vertebral ou destruição centrada no disco	Discite-osteomielite ou hematoma; o perfil ajuda
Deslocamento longo em sentido craniocaudal, menos focal	Alteração pleural ou parenquimatosa (ex.: colapso do lobo inferior direito)

⚠ qual exame pedir depois Diante de suspeita de massa paravertebral, o próximo passo é RM do tórax e/ou da coluna torácica, e não TC, porque a causa mais comum é neurogênica.

Linhas paraespinhais

TC axial: a pleura em contato com a gordura e a musculatura paravertebrais dos dois lados.

Outro paciente: linha paraespinhal direita deslocada (seta roxa) por um schwannoma bilobado (*). Linhas juncionais anterior (seta vermelha) e posterior (seta azul) normais.

Renderização 3D: a pleura direita moldada sobre a massa (pontas de seta).

Fonte: Jiao Y et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230017, Fig. 10. Ver artigo

Recesso azigoesofágico e a incidência em perfil

Na frontal, a interface entre o pulmão no recesso e a borda lateral direita do esôfago forma uma linha levemente côncava e diagonal, da região subcarinal em direção ao hiato diafragmático. Na radiografia portátil o recesso ainda pode ser visível, mas costuma ser obscurecido por atelectasia.

Linha azigoesofágica

TC axial: o recesso azigoesofágico (seta), onde o lobo inferior direito se aprofunda entre esôfago (E) e ázigos (Az).

Grande hérnia paraesofágica: a linha fica descontínua e deslocada (pontas de seta).

TC coronal: a hérnia (seta), com o estômago (ST).

TC axial: o recesso azigoesofágico apagado pelo estômago herniado.

Fonte: Jiao Y et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230017, Fig. 11. Ver artigo

convexidade anormal É quase sempre esofágica: hérnia hiatal, massa ou dilatação esofágica, ou varizes paraesofágicas volumosas. A mais comum é a hérnia hiatal, que produz abaulamento oval logo acima do hiato, e o diagnóstico pode ser fechado só com a radiografia se houver ar dentro da porção herniada do estômago.

A acalasia dilata todo o esôfago, frequentemente com nível hidroaéreo intraluminal. Na hipertensão portal com varizes volumosas, o recesso abaula perto do hiato. Linfonodomegalia paraesofágica e alterações pleurais mediais também alargam a linha.

Perfil

Faixa traqueal posterior

Perfil: faixa alargada (colchete) e espaço retrotraqueal ocupado (*) por arco aórtico à direita com subclávia esquerda aberrante.

TC sagital: a subclávia aberrante comprimindo levemente a parede posterior da traqueia (seta).

Fonte: Jiao Y et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230017, Fig. 12. Ver artigo

Parede posterior do brônquio intermédio

Sarcoidose, perfil: o sinal do donut (contorno tracejado) e a parede posterior do brônquio intermédio espessada (seta).

TC sagital: linfonodomegalia hilar atrás do brônquio intermédio (pontas de seta).

Fonte: Jiao Y et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230017, Fig. 13. Ver artigo

Achado no perfil	Diferencial
Faixa traqueal posterior	Lesões esofágicas, malformações linfáticas, mediastinite, hematomas pós-traumáticos, artéria subclávia aberrante
Parede posterior do brônquio intermédio	Neoplasias, linfonodomegalia
Espaço claro retroesternal	Massa do mediastino pré-vascular, aneurisma ou pseudoaneurisma da aorta
Espaço claro retrocardíaco	Hérnia hiatal, consolidação de lobo inferior

Espaços claros retroesternal e retrocardíaco

Perfil: espaços retroesternal (RS) e retrocardíaco (RC) normais.

Linfoma de Hodgkin: massa pré-vascular ocupando todo o espaço retroesternal (*).

TC sagital: a massa no mediastino anterior (*).

Fonte: Jiao Y et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230017, Fig. 14. Ver artigo

Assistência circulatória

a regra que separa os VADs cirúrgicos HeartMate II: bolsa pré-peritoneal, abaixo do diafragma.
HeartMate 3 e HeartWare HVAD: espaço pericárdico, acima do diafragma.
Todos os três são inseguros para RM.

HeartMate II

Radiografia frontal: bomba subdiafragmática com a carcaça em sino (*), cânulas de entrada e saída radiopacas (setas) e o cabo de alimentação (pontas de seta).

Radiografia frontal: ângulo entre a cânula de entrada e o corpo da bomba de 42,6°, menor que o ideal (acima de 55°).

TC axial sem contraste: a cânula de entrada voltada para o septo interventricular (ponta de seta).

Fonte: Sigakis CJG et al. RadioGraphics 2018;38(4):1027–1045, Fig. 1. Ver artigo

HeartMate 3 e HeartWare, dois pacientes

HeartMate 3 em posição normal, sobre a silhueta cardíaca: carcaça circular (*), cânula de saída angulada (seta curva) e cabo de alimentação (pontas de seta).

HeartWare em posição adequada: carcaça circular (*), sem cânula angulada, com o cabo descendo (setas).

Fonte: Sigakis CJG et al. RadioGraphics 2018;38(4):1027–1045, Fig. 2. Ver artigo

⚠ o ângulo da cânula O ângulo da cânula de entrada em relação ao corpo da bomba deve ser > 55°. Ângulos menores indicam que a cânula está angulada contra o septo interventricular.

Complicações comuns aos VADs (dispositivos de assistência ventricular) cirúrgicos: desconexão do bend relief, trombose da bomba ou da cânula, fratura do cabo de acionamento, infecção e hemorragia.

Suporte temporário

Os sistemas Impella são VADs alojados em cateteres, de colocação percutânea e suporte de curta duração (até 4 ou 6 dias, conforme o modelo). A ponta deve ficar centrada no ventrículo esquerdo; podem ser usados para falência do ventrículo direito. Posição proximal demais (cruzando a valva aórtica ou na aorta ascendente) reduz o fluxo; distal demais arrisca perfuração ventricular. RM insegura.

Impella, dois pacientes

Impella em posição adequada (setas), com o pigtail de entrada sobre o ventrículo esquerdo (ponta de seta).

Impella mal posicionado, terminando na aorta ascendente (ponta de seta).

Fonte: Sigakis CJG et al. RadioGraphics 2018;38(4):1027–1045, Fig. 3. Ver artigo

Dispositivos de remodelamento e contenção

Dispositivo	Função e posição	Complicações	RM
Parachute	Partição ventricular, assentado no ápice do VE (ventrículo esquerdo)	Fratura de haste, malposição, migração	Condicional 1,5 e 3 T
HeartNet (descontinuado)	Suporte elástico que envolve o VE	Pericardite, laceração miocárdica, lesão do nervo frênico	Condicional 1,5 e 3 T

Dispositivo de partição ventricular (Parachute)

Radiografia frontal: o dispositivo em posição adequada, com a base (seta) no ápice do ventrículo esquerdo e as hastes visíveis (pontas de seta).

Fonte: Sigakis CJG et al. RadioGraphics 2018;38(4):1027–1045, Fig. 4. Ver artigo

Dispositivo de contenção ventricular HeartNet

Radiografia frontal: a malha rendada do HeartNet (pontas de seta) moldada ao contorno cardíaco.

Fonte: Sigakis CJG et al. RadioGraphics 2018;38(4):1027–1045, Fig. 5. Ver artigo

Dispositivos cardíacos estruturais

Oclusão do apêndice atrial esquerdo

Watchman, Amplatzer Amulet, Amplatzer Cardiac Plug e AtriClip: todos devem projetar-se sobre o apêndice atrial esquerdo. Complicações: malposição, migração e embolização. Todos condicionais para RM a 1,5 e 3 T.

Oclusor do apêndice atrial esquerdo Watchman

TC axial em MIP (projeção de intensidade máxima): o Watchman bem posicionado dentro do apêndice atrial esquerdo.

Radiografia frontal: o dispositivo (seta) sobre o apêndice atrial esquerdo, ampliado no detalhe.

Fonte: Sigakis CJG et al. RadioGraphics 2018;38(4):1027–1045, Fig. 6. Ver artigo

Fechamento do apêndice atrial com AtriClip

Radiografia frontal em paciente com troca valvar mitral: AtriClip fechando o apêndice atrial esquerdo (setas).

Fonte: Sigakis CJG et al. RadioGraphics 2018;38(4):1027–1045, Fig. 7. Ver artigo

Oclusão septal

Amplatzer Septal Occluder: deve projetar-se sobre os átrios. Complicação: embolização. Condicional a 1,5 e 3 T.

Oclusor septal Amplatzer

Perfil localizado: o dispositivo (seta) sobre o septo interatrial, posição esperada.

Outro paciente: dispositivo embolizado (seta), alojado na artéria pulmonar esquerda.

Fonte: Sigakis CJG et al. RadioGraphics 2018;38(4):1027–1045, Fig. 8. Ver artigo

Válvulas transcateter e sem sutura

Dispositivo	Posição	Complicações
Melody	Valva pulmonar	Vazamento paravalvar, fratura do stent, pseudoaneurisma de artéria pulmonar
Sapien XT	Valva pulmonar ou aórtica	Idem
Sapien 3 · CoreValve · Portico	Valva aórtica	Ruptura anular, vazamento paravalvar
Perceval · Intuity Elite	Valva aórtica, sem sutura	Vazamento paravalvar
MitraClip	Valva mitral	Embolização

Todas condicionais para RM a 1,5 e 3 T.

Válvulas aórticas transcateter

Perfil: Sapien 3 em posição aórtica (seta).

CoreValve em paciente com fibrose pulmonar, frontal: o stent se alarga na altura dos seios de Valsalva (seta).

Perfil do mesmo paciente: a CoreValve (seta).

Fonte: Sigakis CJG et al. RadioGraphics 2018;38(4):1027–1045, Fig. 10. Ver artigo

Válvula pulmonar transcateter Melody

Detalhe sagital do mesmo paciente: fraturas na malha do stent (setas), que exigiram outro stent, com aspecto de válvula dentro de válvula.

Fonte: Sigakis CJG et al. RadioGraphics 2018;38(4):1027–1045, Fig. 9. Ver artigo

Válvula aórtica sem sutura Intuity Elite

Radiografia frontal após troca valvar aórtica: a armação metálica (seta) na base dos folhetos.

Fonte: Sigakis CJG et al. RadioGraphics 2018;38(4):1027–1045, Fig. 11. Ver artigo

MitraClip

Fonte: Sigakis CJG et al. RadioGraphics 2018;38(4):1027–1045, Fig. 12. Ver artigo

Marca-passos sem eletrodo

posição e segurança Nanostim e Micra: ambos no ápice do ventrículo direito. Complicações: deslocamento e perfuração miocárdica.

Segurança em RM: o Micra é seguro a 1,5 e 3 T. O Nanostim é inseguro nos Estados Unidos e condicional a 1,5 T na Europa, uma das poucas divergências geográficas da tabela.

Marca-passo sem eletrodo Micra

Radiografia frontal: o Micra (seta) projetado sobre o ventrículo direito, sem gerador nem eletrodo transvenoso.

Fonte: Sigakis CJG et al. RadioGraphics 2018;38(4):1027–1045, Fig. 13. Ver artigo

Endovasculares, monitorização e vias aéreas

Dispositivo	Função	Achado radiográfico	RM
ER-REBOA	Oclusão endovascular da aorta	Marcadores radiopacos indicam a posição do balão	Sem dados
EndoWave	Cateter de trombólise	Marcadores delimitam o segmento tratado	Sem dados
CardioMEMS	Monitor ambulatorial de pressão da artéria pulmonar	Marcadores indicam a posição do dispositivo	Condicional 1,5 e 3 T
OptiVol	Monitor de impedância intratorácica	Visto junto ao marca-passo implantável Advisa MRI SureScan	Condicional 1,5 T

Cateter de trombólise EndoWave

Radiografia frontal em tromboembolia maciça tratada com trombólise assistida por ultrassom: os cateteres (pontas de seta) nas duas artérias pulmonares.

Fonte: Sigakis CJG et al. RadioGraphics 2018;38(4):1027–1045, Fig. 15. Ver artigo

CardioMEMS

Radiografia frontal: o sensor (seta) sobre a artéria pulmonar do lobo inferior esquerdo, ampliado no detalhe.

Perfil localizado: o sensor (seta) na mesma artéria.

Fonte: Sigakis CJG et al. RadioGraphics 2018;38(4):1027–1045, Fig. 16. Ver artigo

⚠ REBOA Complicações por insuflação prolongada do balão: lesão vascular e isquêmica. A posição do balão é a informação que o laudo precisa entregar rápido.

REBOA

Radiografia frontal: o balão de oclusão aórtica (pontas de seta) sobre a aorta torácica.

Fonte: Sigakis CJG et al. RadioGraphics 2018;38(4):1027–1045, Fig. 14. Ver artigo

Broncopulmonares e esofágicos

Dispositivo	Posição esperada	Complicações	RM
Válvula endobrônquica Spiration	Marcadores e hastes sobre os brônquios	Pneumonia distal à válvula, empiema, hemoptise maciça, pneumotórax	Condicional 1,5 e 3 T
CardioQ-ODM	Ponta da sonda de Doppler esofágico na carina ou logo abaixo	Malposição, migração, lesão esofágica	Insegura
Bravo	Marcador 5–6 cm acima da junção esofagogástrica	Malposição, desprendimento precoce, lesão esofágica	Insegura
Linx	Anel de contas na junção esofagogástrica	Disfagia, erosão gastroesofágica	Condicional a 0,7 e 1,5 T conforme o modelo; insegura a 3 T

Válvulas endobrônquicas, dois pacientes

Pneumotórax direito por fístula broncopleural: válvulas endobrônquicas (setas) nos brônquios do lobo superior direito.

Detalhe em outro paciente: válvulas (setas) nos brônquios segmentares do lobo superior direito, com a atelectasia segmentar adjacente.

Fonte: Sigakis CJG et al. RadioGraphics 2018;38(4):1027–1045, Fig. 17. Ver artigo

Anel magnético LINX

Radiografia frontal: o LINX (seta) em posição adequada, na topografia da junção esofagogástrica.

Fonte: Sigakis CJG et al. RadioGraphics 2018;38(4):1027–1045, Fig. 20. Ver artigo

Sonda de Doppler esofágico

Radiografia localizada: a ponta da sonda (ponta de seta) na altura da carina ou logo abaixo, posição adequada.

Fonte: Sigakis CJG et al. RadioGraphics 2018;38(4):1027–1045, Fig. 18. Ver artigo

Cápsula de pH Bravo

Radiografia frontal: a cápsula (seta) cerca de 5 a 6 cm acima da junção esofagogástrica.

Fonte: Sigakis CJG et al. RadioGraphics 2018;38(4):1027–1045, Fig. 19. Ver artigo

Pontos de prova: alto rendimento

Faixa paratraqueal direita	Normal 1–4 mm; da clavícula ao ângulo traqueobrônquico direito; alargamento focal normal no arco da ázigos.
Linha juncional anterior	Pleuras anteriores ao coração. Apagada por timo, tireoide, linfoma, lipomatose, tumor germinativo.
Linha juncional posterior	Pleuras anteriores à coluna; projeta-se até as clavículas (ou acima). Apagada por massa esofágica, adenopatia, aorta, e por bócio.
Arco aórtico à direita	~0,1%. Ausência do arco esquerdo, posição mais cranial, subclávia aberrante no espaço retrotraqueal.
Ázigos dilatada	Fica no ângulo traqueobrônquico, mais baixa que o arco direito. Pense em estenose de VCS (veia cava superior) ou continuação por ázigos.
Alargamento paratraqueal no trauma	Hematoma mediastinal por lesão da aorta ascendente ou de braquiocefálicas.
Vascular × linfonodo	Vascular = serpentiginoso/tubular/oval. Linfonodo = massa lobulada; procure adenopatia em outro sítio.
Janela aortopulmonar	Adenopatia, aneurisma de aorta, artéria pulmonar aumentada.
Linha paraespinhal direita	Projeta-se de T8 a T12.
Causa mais comum de deslocamento paraespinhal	Osteófitos laterais.
Massa paravertebral: próximo exame	RM, não TC, porque a causa mais comum é neurogênica (schwannoma).
Hematopoese extramedular	Massas múltiplas e bilaterais; talassemia.
Recesso azigoesofágico	Convexidade anormal é quase sempre esofágica; a mais comum é hérnia hiatal.
Banda de Mach	Ilusão óptica que realça a borda entre dois tons de cinza.
Espaço retrotraqueal	Onde se procura a subclávia aberrante no perfil.
HeartMate II × HeartMate 3	II fica abaixo do diafragma; 3 e HeartWare acima, no espaço pericárdico.
Ângulo da cânula do VAD (dispositivo de assistência ventricular)	Ideal > 55° em relação ao corpo da bomba.
Impella	Ponta centrada no VE; suporte de até 4 ou 6 dias, conforme o modelo; RM insegura.
VADs cirúrgicos e RM	Inseguros. A maioria dos dispositivos estruturais é condicional a 1,5 e 3 T.
Oclusores de apêndice atrial	Watchman, Amulet, Amplatzer Cardiac Plug, AtriClip: projetam-se sobre o apêndice atrial esquerdo.
Micra × Nanostim	Ambos no ápice do VD (ventrículo direito). Micra seguro a 1,5 e 3 T; Nanostim inseguro nos EUA (Estados Unidos).
Bravo	Marcador 5–6 cm acima da junção esofagogástrica.
CardioQ-ODM	Ponta na carina ou logo abaixo.
Linx	Anel de contas na JEG (junção esofagogástrica); inseguro a 3 T.
Válvula endobrônquica	Complicação a procurar: pneumonia distal, empiema, hemoptise maciça, pneumotórax.

Armadilhas e erros comuns

Linhas e faixas

Chamar de alargamento o que é técnica portátil: compare com exames prévios.
Esquecer que o alargamento focal no arco da ázigos é normal.
Confundir arco aórtico direito com ázigos dilatada: a diferença está na altura.
Não olhar o espaço retrotraqueal no perfil quando se suspeita de arco direito.
Pedir TC diante de massa paravertebral: a indicação é RM.
Interpretar linha paraespinhal ausente como patologia: ela frequentemente não é vista.
Não procurar ar dentro da hérnia hiatal, que fecha o diagnóstico sem outro exame.

Dispositivos

Laudar “dispositivo cardíaco” sem nomeá-lo: cada um tem posição esperada e complicação própria.
Não medir o ângulo da cânula do VAD.
Não registrar a posição do balão do REBOA: a insuflação prolongada causa isquemia.
Assumir que todo implante cardíaco moderno é seguro em RM: VADs cirúrgicos e Impella são inseguros, e o Linx é inseguro a 3 T.
Confundir válvula pulmonar com aórtica transcateter: o Sapien XT pode ser qualquer uma das duas.
Ignorar o marcador do Bravo achando que é corpo estranho.

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Homem de 68 anos, radiografia de tórax frontal em PA. Na medição, a faixa paratraqueal direita mede 7 mm, difusamente espessada, projetando-se da clavícula até o ângulo traqueobrônquico direito. Qual a interpretação correta?

O número que se cobra: a faixa paratraqueal direita normal mede 1 a 4 mm, da clavícula direita até o ângulo traqueobrônquico, e 7 mm difusos é alargamento verdadeiro. O diferencial do alargamento é mediastino visceral: gordura mediastinal, linfonodomegalia, massa tireoidiana, cisto de duplicação do intestino anterior ou anormalidade vascular. O hematoma pós-traumático é diferencial válido, mas exige contexto de trauma; e lembre da armadilha da técnica: a portátil por si só pode alargar a faixa; compare com exames prévios antes de chamar de anormal.

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Questão 2

Mulher de 55 anos com massa cervical firme em seguimento. Na radiografia frontal, a linha juncional posterior está apagada, enquanto a anterior permanece visível. Qual a explicação mais provável para o achado?

A linha juncional posterior projeta-se sobre a traqueia até o nível das clavículas ou acima (mais superior que a anterior) e é formada por pleuras posteriores à traqueia e ao esôfago, anteriores à coluna. Condições que atravessam o desfiladeiro torácico, contíguo ao mediastino visceral superior, também a apagam: o exemplo clássico é o bócio mergulhante. A alternativa do linfoma inverte a anatomia: quem apaga a anterior (pleuras anteriores ao coração) é o timo, a massa tireoidiana, o linfoma, a lipomatose e o tumor germinativo.

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Questão 3

Radiografia frontal de paciente 74 anos: o recesso azigoesofágico perde a concavidade normal e mostra abaulamento oval logo acima do hiato, com nível hidroaéreo. Paciente sem desconforto respiratório. Qual o diagnóstico que a própria radiografia permite fechar?

A convexidade anormal do recesso azigoesofágico é quase sempre esofágica: hérnia hiatal, massa ou dilatação esofágica, ou varizes paraesofágicas volumosas, e a mais comum é a hérnia hiatal, com abaulamento oval logo acima do hiato. O detalhe fechador é o ar dentro da porção herniada do estômago: sozinho, sela o diagnóstico na radiografia. A acalasia dilata todo o esôfago (não abaulamento focal), e as varizes abaulam perto do hiato no contexto de hipertensão portal.

↑revisar esta parte do caderno · Recesso azigoesofágico e a incidência em perfil

Questão 4

Paciente com HeartMate II, radiografias frontal e perfil de rotina. A bomba se projeta em bolsa pré-peritoneal, abaixo do diafragma, e o ângulo da cânula de entrada em relação ao corpo da bomba mede 42°. Como laudar esse ângulo?

No HeartMate II, o ângulo da cânula de entrada em relação ao corpo da bomba deve ser maior que 55°: ângulos menores indicam que a cânula está angulada contra o septo interventricular, não contra a parede livre (essa é a troca clássica de alternativa). É uma medição obrigatória: não medir o ângulo da cânula do VAD está listado entre as armadilhas do caderno. A topografia também separa quem leu: o HeartMate II fica abaixo do diafragma, em bolsa pré-peritoneal; HeartMate 3 e HeartWare HVAD ficam no espaço pericárdico, e todos os três são inseguros para RM.

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Questão 5

Portador de marca-passo sem eletrodo Nanostim, no ápice do ventrículo direito, com RM de coluna solicitada. Qual a conduta correta quanto à segurança do dispositivo?

Ambos os marca-passos sem eletrodo (Nanostim e Micra) posicionam-se no ápice do ventrículo direito, com complicações de deslocamento e perfuração miocárdica. A divergência está na RM: o Micra é seguro a 1,5 e 3 T, enquanto o Nanostim é inseguro nos Estados Unidos e condicional a 1,5 T na Europa, uma das poucas divergências geográficas da tabela. Assumir que todo implante cardíaco moderno é seguro em RM é armadilha clássica do tema.

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Questão 6

Paciente politraumatizado grave na sala de emergência, com dispositivo ER-REBOA insuflado para controle hemodinâmico. Na radiografia portátil de controle, os marcadores radiopacos do balão identificam sua topografia. O que o laudo precisa entregar com urgência e por quê?

No ER-REBOA, os marcadores radiopacos indicam a posição do balão, e é essa a informação que o laudo precisa entregar rápido, porque a insuflação prolongada do balão causa lesão vascular e isquêmica. O dispositivo não tem dados de segurança em RM, e não registrar a posição do balão está listado entre as armadilhas do caderno. As alternativas que citam o cabo de acionamento e a ponta na valva aórtica misturam complicações dos VADs cirúrgicos e do Impella, respectivamente.

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Fontes: Parte I: Jiao A et al. 3D Visual Guide to Lines and Stripes in Chest Radiography. RadioGraphics 2023;43(9):e230017. doi:10.1148/rg.230017. Parte II: Sigakis CJG et al. Radiographic Review of Current Therapeutic and Monitoring Devices in the Chest. RadioGraphics 2018;38(4):1027–1045. doi:10.1148/rg.2018170096.