Abdome · emergência

Abdome Agudo na TC

Fontes: Silva, RadioGraphics 2009 · Sugi, RadioGraphics 2018 · WJGP 2025

As perguntas que a TC responde no plantão

Duas síndromes concentram o abdome agudo do pronto-socorro: a apendicite (uma das causas mais comuns de cirurgia abdominal de emergência no mundo, atingindo 7–9% das pessoas) e a obstrução do delgado, que responde por 20% das admissões cirúrgicas por dor abdominal aguda. Nas duas, a TC deixou de ser confirmação e virou decisão: quem opera agora, quem trata conservador, quem só precisa de seguimento.

contraste oral não é mais rotina no pronto-socorro As recomendações do ACR (American College of Radiology) e a literatura recente convergem: a TC de abdome agudo sem contraste oral não perde acurácia, e o positivo oral pode esconder o que importa (extravasamento na hemorragia, hiporrealce na isquemia), além de atrasar o exame. O líquido retido nas alças obstruídas já é contraste negativo natural. Papel residual: pacientes com IMC (índice de massa corporal) ≤ 25.

Suspeita	Protocolo
Vascular (isquemia, trombose, hemorragia digestiva)	Trifásico: sem contraste + arterial + tardio, e sem oral positivo
Não vascular (obstrução, apendicite, enterites, perfuração)	Portal (70–90 s) com reformatações coronais e sagitais
Doença inflamatória intestinal (eletivo)	Êntero-TC: oral neutro (10–30 UH, unidades Hounsfield), jejum, antiperistáltico

＋ complemento · os escores decidem quem faz imagem Na suspeita de apendicite, os escores clínicos (Alvarado, o pediátrico e o AIR, sigla de Appendicitis Inflammatory Response, o de melhor desempenho) estratificam o risco: baixo risco pode dispensar imagem, intermediário começa por US, e a TC/RM entram no equívoco ou no alto risco.

Apendicite

Os sinais diretos e a complicação. O diâmetro sozinho engana, e o diagnóstico é a constelação: calibre, parede, realce, líquido e a gordura ao redor.

Sinal	Número	Ressalva
Aumento do apêndice	> 6 mm (parede externa a externa)	Até 40% dos apêndices normais passam de 6 mm, sobretudo com ar ou líquido na luz
Espessamento parietal	> 3 mm, com hiperrealce
Líquido intraluminal sem ar	≥ 2,6 mm	Raro no apêndice normal: bom sinal de apendicite precoce
Gordura periapendicular borrada + líquido		Correlaciona com a gravidade dos sintomas
Perfuração	Ar extraluminal · abscesso · falha de realce (necrose)	Muda a conduta: cirurgia ou drenagem percutânea

Apêndice normal e apendicite na TC

Apêndice normal (Healthy appendix), com gordura limpa em volta (Fat).

Apêndice inflamado (Flamed appendix), com densificação da gordura (Fat stranding).

Fonte: Perera Molligoda Arachchige AS et al. World J Gastrointest Pathophysiol 2025;16(4):112695, Fig. 1. Ver artigo

as armadilhas que derrubam o diagnóstico Ar na luz não exclui: até 31% das apendicites confirmadas têm ar intraluminal.

Falso-positivos: mucocele, cistoadenoma mucinoso, linfoma e a obstrução do ceco. Apêndice distendido, sem ar, cheio de líquido, sobretudo com calcificação curvilínea na base, pede um olhar no ceco antes do laudo.

Periapendicite: gordura inflamada por doença vizinha com apêndice normal.

O apêndice não visualizado: sem nenhum sinal inflamatório na fossa ilíaca direita, a chance de apendicite é ~2%; com inflamação local sem outra causa, ela sobe para ~26%, e não dá para excluir.

Sinais de apendicite e um falso-positivo

TC: hiperrealce da parede do apêndice (seta), compatível com apendicite aguda.

TC: líquido de baixa atenuação, sem ar, na luz do apêndice, com 2,6 mm (seta): sinal útil de apendicite precoce.

TC: apêndice distendido por líquido, sem ar, com calcificações curvilíneas na base: era mucocele (seta laranja).

Fonte: Perera Molligoda Arachchige AS et al. World J Gastrointest Pathophysiol 2025;16(4):112695, Fig. 2. Ver artigo

criança e gestante: a escada US → RM Apendicite é a emergência cirúrgica não obstétrica mais comum da gestação. O US é a primeira linha na criança e na gestante; quando é inconclusivo (útero gravídico deslocando as vísceras), a RM resolve sem radiação: sequências single-shot (SSFSE/HASTE: single-shot fast spin echo/half-Fourier acquisition single-shot turbo spin echo, T2 ultrarrápido) axial, coronal e sagital ± T2 com saturação de gordura. No jovem, a acurácia da RM se aproxima da TC (sensibilidade/especificidade ~94%/94% com contraste). Quem dita a primeira imagem do adulto segue sendo a TC: sensibilidade 86–100%, especificidade 95–100%.

Obstrução do delgado

O laudo de obstrução que ajuda o cirurgião responde, nesta ordem: está obstruído? qual a gravidade? onde está a transição? qual a causa? há complicação? A radiografia continua sendo a triagem inicial, mas é diagnóstica em só 50–60% dos casos; a TC responde as cinco perguntas com sensibilidade de 90–96% e acurácia de 95% para as obstruções de alto grau.

A anatomia da resposta: dilatado a montante, colapsado a jusante, e a causa mora no ponto de transição.

os números da gravidade Critério de obstrução: alças de delgado > 2,5 cm (parede externa a externa) proximais a alças normais ou colapsadas.

Alto grau: diferença de calibre ≥ 50% entre o dilatado e o colapsado, e, após dias, alças distais completamente esvaziadas.

Contraste oral: a passagem além da transição marca obstrução incompleta; a ausência de passagem em exames tardios (3–24 h), completa.

Critério de obstrução do delgado na TC

TC axial: diferença de calibre entre alças proximais distendidas (> 3 cm, linha pontilhada) e alças distais colapsadas (setas).

Fonte: Silva AC et al. RadioGraphics 2009;29(2):423–439, Fig. 4. Ver artigo

Obstrução completa simples por intussuscepção

TC axial: alças distendidas com contraste oral positivo (setas) antes de uma intussuscepção em alvo (*); depois dela, alças totalmente colapsadas e sem contraste (ponta de seta).

Fonte: Silva AC et al. RadioGraphics 2009;29(2):423–439, Fig. 5. Ver artigo

Obstrução parcial de baixo grau

TC axial: alças jejunais distendidas (setas) antes de uma intussuscepção (*) com contraste oral; o contraste passa e enche as alças distais (pontas de seta).

Fonte: Silva AC et al. RadioGraphics 2009;29(2):423–439, Fig. 6. Ver artigo

Ponto de transição numa obstrução por aderências

TC axial: alças dilatadas (S) e mudança abrupta de calibre (seta) para as alças colapsadas (C).

Fonte: Silva AC et al. RadioGraphics 2009;29(2):423–439, Fig. 8. Ver artigo

o feces sign não gradua nada Material particulado misturado a gás na alça dilatada (o small bowel feces sign, prevalência 7–8%) já foi lido como marca de alto grau, mas a literatura se divide, e o consenso prático é outro: ele serve para LOCALIZAR o ponto de transição (costuma estar logo antes dele), não para medir gravidade.

Sinal das fezes no delgado, obstrução de alto grau por aderências

TC axial: bolhas de gás misturadas a material particulado (*), o sinal das fezes no delgado; alças colapsadas (seta) depois do ponto de obstrução.

Fonte: Silva AC et al. RadioGraphics 2009;29(2):423–439, Fig. 7. Ver artigo

＋ complemento · radiografia e US ainda têm papel Na radiografia, os sinais de obstrução de alto grau: alças com calibre máximo em média de 3,6 cm (acima de 50% do calibre da maior alça de cólon visível), mais de dois níveis hidroaéreos, níveis > 2,5 cm de largura ou desnivelados > 2 cm na mesma alça. No US (onde a TC não está à mão): alça cheia de líquido > 3 cm por > 10 cm com peristalse de vaivém; parede > 3 mm, líquido livre e aperistalse sugerem sofrimento. E a obstrução de baixo grau é o ponto cego da TC comum: aí entram trânsito, enteróclise e enteróclise por TC, que desafiam a distensibilidade da parede.

Obstrução de alto grau na radiografia

Radiografia simples: múltiplos níveis hidroaéreos (setas), alguns com mais de 2,5 cm de largura, e desnível de mais de 2 cm entre níveis da mesma alça (círculo). O delgado passa de 2,5 cm e a razão delgado/cólon passa de 0,5.

Fonte: Silva AC et al. RadioGraphics 2009;29(2):423–439, Fig. 2. Ver artigo

Obstrução ileal por Crohn no US

US do íleo: alça dilatada e cheia de líquido, com mais de 3 cm (linha pontilhada); a falta de válvulas coniventes localiza no íleo. Parede espessa com padrão estratificado (setas) e ascite (A).

Fonte: Silva AC et al. RadioGraphics 2009;29(2):423–439, Fig. 3. Ver artigo

As causas, pela regra de ouro

A regra que organiza a busca: a resposta está quase sempre no ponto de transição. Causa intrínseca = espessamento mural localizado ali. Causa extrínseca = achado adjacente à transição, com manifestações extraintestinais. Causa intraluminal = “corpo estranho” endoluminal com densidade diferente do conteúdo entérico.

Causa	Assinatura na TC
Aderências: 50–80% dos casos, quase sempre pós-operatórias	Diagnóstico de exclusão: transição abrupta sem massa, sem inflamação e sem espessamento, com história cirúrgica e angulação/tração das alças vizinhas
Hérnias: ~10%; a causa nº 1 em países em desenvolvimento	Externas: defeito parietal (clínica costuma ver). Internas: diagnóstico quase sempre radiológico; víscera protruindo por peritônio/mesentério
Crohn	Três cenários: inflamação aguda (parede espessa, estratificada, comb sign), estenose cicatricial da doença antiga, ou aderências/hérnias pós-operatórias; distinguir muda o tratamento
Neoplasia	Adenocarcinoma primário (raro): espessamento assimétrico e irregular na transição. Mais comum: carcinomatose peritoneal serosal. O câncer de ceco também obstrui ao invadir a válvula ileocecal
Intussuscepção	Alça-dentro-de-alça, com ou sem gordura e vasos mesentéricos: patognomônico. Só obstrui com lead point (tumor, aderência); a transitória do adulto não obstrui
Enterite actínica	Ileais na pelve irradiada ≥ 1 ano antes: estenose, parede angulada, mesentério retraído
Hematoma intramural	Anticoagulado: espessamento circunferencial hiperdenso, que a TC sem contraste mostra
Íleo biliar	Tríade patognomônica: pneumobilia + cálculo ectópico + obstrução
Bezoar	Massa intraluminal ovoide com gás mosqueado de permeio: cirurgia gástrica prévia
DIOS (síndrome de obstrução intestinal distal)	Fibrose cística: impactação feculenta no delgado distal; responde a tratamento clínico

Obstrução por aderências depois de cirurgia abdominal

TC axial: mudança abrupta de calibre na transição (seta); parede, luz e órgãos vizinhos normais, o que exclui as outras causas.

Fonte: Silva AC et al. RadioGraphics 2009;29(2):423–439, Fig. 20. Ver artigo

Obstrução por hérnia inguinal encarcerada

TC axial: delgado dilatado (S) pela hérnia inguinal encarcerada (H); a transição (seta) fica lateral à artéria epigástrica inferior (ponta de seta).

Fonte: Silva AC et al. RadioGraphics 2009;29(2):423–439, Fig. 21. Ver artigo

Obstrução por Crohn em fase aguda

TC axial: alça dilatada com mais de 2,5 cm (S) antes do íleo terminal espessado (seta); o círculo marca o ponto de transição.

Fonte: Silva AC et al. RadioGraphics 2009;29(2):423–439, Fig. 10. Ver artigo

Obstrução por Crohn na fase estenótica

TC axial: alças dilatadas com líquido e contraste oral em diluições diferentes (*); no íleo terminal, transição com parede espessa e estratificada (pontas de seta) e hipervascularização perientérica.

Peça cirúrgica: luz estreitada do segmento acometido (pontas de seta) e a alça dilatada antes dele (*), a mesma marcada na TC.

Fonte: Silva AC et al. RadioGraphics 2009;29(2):423–439, Fig. 11. Ver artigo

Obstrução por adenocarcinoma do delgado

TC axial: espessamento assimétrico e irregular de alça ileal (seta), com dilatação do delgado a montante (S).

Fonte: Silva AC et al. RadioGraphics 2009;29(2):423–439, Fig. 12. Ver artigo

Adenocarcinoma do ceco tomando a válvula ileocecal

TC axial: dilatação do delgado (S) e do ceco (*) antes de um câncer estenosante do ceco (seta) que envolve o íleo terminal.

Peça cirúrgica: a válvula ileocecal (seta) tomada pela neoplasia (linha pontilhada). TI = íleo terminal.

Fonte: Silva AC et al. RadioGraphics 2009;29(2):423–439, Fig. 13. Ver artigo

Obstrução por intussuscepção e banda de aderência

TC axial: o segmento invaginado (seta) entrando no segmento receptor (*).

TC axial: o tumor submucoso que serve de cabeça (T) e a aderência (ponta de seta) que dilata o segmento receptor.

Peça cirúrgica: o tumor submucoso, massa polipoide grande (seta).

Fonte: Silva AC et al. RadioGraphics 2009;29(2):423–439, Fig. 14. Ver artigo

Obstrução por enteropatia actínica

TC axial: alças muito distendidas (S) pelo estreitamento da luz, com espessamento parietal e estenoses fibróticas (setas).

TC axial: o mesmo estreitamento (setas).

Fonte: Silva AC et al. RadioGraphics 2009;29(2):423–439, Fig. 15. Ver artigo

Hematoma espontâneo da parede em paciente anticoagulado em excesso

TC axial sem contraste: espessamento parietal circunferencial hiperatenuante do íleo, com estreitamento da luz (setas) e distensão a montante (S).

Fonte: Silva AC et al. RadioGraphics 2009;29(2):423–439, Fig. 16. Ver artigo

Íleo biliar

TC axial: pneumobilia (seta) e a vesícula (gb) junto ao antro gástrico.

TC: cálculo impactado no jejuno distal (*), com dilatação a montante (S).

Fonte: Silva AC et al. RadioGraphics 2009;29(2):423–439, Fig. 23. Ver artigo

Síndrome de obstrução intestinal distal (DIOS)

TC axial: alças de delgado muito dilatadas, com conteúdo fecaloide (S). Setas: cólon.

Fonte: Silva AC et al. RadioGraphics 2009;29(2):423–439, Fig. 24. Ver artigo

antes de tudo: é mesmo o delgado? Excluir obstrução do cólon é obrigatório antes de rotular: causas, sintomas e tratamento diferem. E o padrão de pregas ajuda a localizar: jejuno tem válvulas coniventes numerosas e próximas; íleo é mais liso, com menos pregas.

Alça fechada e estrangulamento

Obstrução em dois pontos adjacentes = alça fechada: quase sempre por aderência ou hérnia. É a configuração que estrangula.

o que decide entre acompanhar e operar agora Estrangulamento = alça fechada + isquemia: ocorre em ~10% das obstruções do delgado e mata quando o diagnóstico atrasa. A TC detecta 63–100%. O achado específico é a falta de realce da parede (ou realce assimétrico/tardio); parede espessa e densa, target, líquido e hemorragia mesentérica alarmam sem especificar; pneumatose e gás portal chegam tarde. Vasos radiando para um ponto fixo + congestão mesentérica = pensar em alça fechada antes desses sinais todos.

Alça fechada confirmada em cirurgia, em duas pacientes

Mulher de 51 anos, 2 meses depois de ressecção anterior baixa. TC axial: alças jejunais espessadas em disposição radial, com os vasos convergindo para o ponto central da obstrução; estratificação em alvo nos segmentos isquêmicos (setas), com edema, líquido e ingurgitamento mesentéricos.

Mulher de 43 anos com obstruções de repetição. TC coronal: segmento ileal em U (crescente tracejado) obstruído em dois pontos, a configuração em alça fechada.

Fonte: Sugi MD et al. RadioGraphics 2018;38(5):1352–1369, Fig. 6. Ver artigo

Obstrução estrangulada por aderências

TC axial: gás nas veias portais intra-hepáticas (seta).

TC axial: alças dilatadas (S) antes de segmentos infartados com pneumatose (setas).

Fonte: Silva AC et al. RadioGraphics 2009;29(2):423–439, Fig. 28. Ver artigo

beak, whirl e os “balões num barbante” No ponto de obstrução, o afilamento fusiforme faz o bico (beak sign); quando o pedículo torce, os vasos giram em volta do ponto fixo: o whirl sign do volvo. Quando o segmento é longo ou está fora do plano, as alças parecem balões amarrados num barbante. Configuração em U ou C com distribuição radial fecha o quadro.

Obstrução em alça fechada por aderências

TC axial: alças em disposição radial, em U (linha pontilhada), com vasos mesentéricos estirados convergindo para o ponto de torção.

TC coronal oblíqua: alça encarcerada em C (linha pontilhada).

Fonte: Silva AC et al. RadioGraphics 2009;29(2):423–439, Fig. 26. Ver artigo

Alça fechada por torção intestinal

TC axial: sinal do redemoinho (whirl; seta) dos vasos mesentéricos e alças colapsadas; a transição fica no ponto da torção.

Fonte: Silva AC et al. RadioGraphics 2009;29(2):423–439, Fig. 27. Ver artigo

Isquemia mesentérica e hipoperfusão

Mecanismo	O que a TC mostra	Pistas
Embolia arterial: a líder (~metade dos casos; 2/3 do total são arteriais)	Alças > 3 cm de parede fina como papel, sem realce mucoso/seroso; níveis líquido-sangue no infarto	Êmbolo na mesentérica superior: ~50% logo distais à cólica média, 15% no óstio. Fibrilação atrial, trombo cardíaco
Trombose venosa: 5–10%	Parede espessa por edema/hemorragia, target, realce preservado ou aumentado	Trombo na veia mesentérica superior · ingurgitamento e edema do mesentério: a marca do lado venoso · hipercoagulabilidade, cirrose
Não oclusiva / vasoespasmo	Sobreposição com o complexo de hipoperfusão	Baixo débito, sepse, hipovolemia

Isquemia aguda por trombose da artéria mesentérica superior, homem de 62 anos

TC axial com contraste: trombo na origem da artéria mesentérica superior (seta).

TC axial: alças jejunais dilatadas, de parede fina e sem realce, com líquido hiperatenuante em camadas na luz (pontas de seta): o infarto hemorrágico confirmado na cirurgia.

Fonte: Sugi MD et al. RadioGraphics 2018;38(5):1352–1369, Fig. 2. Ver artigo

Infarto do delgado, mulher de 72 anos com dor difusa e hipotensão

TC coronal: alças dilatadas, de parede fina e pouco realce, com pneumatose extensa (seta branca) e gás portal (seta preta).

TC axial: gás num ramo venoso mesentérico jejunal (pontas de seta).

Laparotomia: necrose extensa do delgado (*).

Fonte: Sugi MD et al. RadioGraphics 2018;38(5):1352–1369, Fig. 3. Ver artigo

Isquemia venosa e arterial

Trombose da veia mesentérica superior. TC coronal: trombo na veia (seta) e espessamento circunferencial das alças ileais por edema submucoso (*); S = alça dilatada.

Oclusão arterial. Projeção de intensidade máxima coronal: falha de enchimento na artéria mesentérica superior (seta), por trombose.

Peça cirúrgica do caso venoso: alça infartada, com mucosa hemorrágica e pregas espessadas.

Caso arterial, TC axial: a falha na artéria mesentérica superior (seta) e alças dilatadas a montante (S).

Fonte: Silva AC et al. RadioGraphics 2009;29(2):423–439, Figs. 17, 18. Ver artigo

Isquemia venosa, mulher de 43 anos com anticoagulante lúpico

TC axial: trombo oclusivo na veia mesentérica superior (seta branca) e alças jejunais de parede espessa (pontas de seta), com edema mural acentuado, aspecto em alvo e pouco realce.

TC coronal: os mesmos achados, com edema e líquido mesentéricos (seta preta).

Fonte: Sugi MD et al. RadioGraphics 2018;38(5):1352–1369, Fig. 4. Ver artigo

Isquemia venosa, homem de 53 anos com cirrose

TC coronal: trombo oclusivo na veia mesentérica superior (seta).

TC axial: espessamento circunferencial difuso do delgado, edema mesentérico (pontas de seta) e líquido.

Fonte: Sugi MD et al. RadioGraphics 2018;38(5):1352–1369, Fig. 5. Ver artigo

Isquemia por trombose da artéria mesentérica superior

TC axial: trombose da artéria mesentérica superior (ponta de seta).

TC axial: pneumatose intestinal com ar nos vasos retos do mesentério (setas).

Fonte: Silva AC et al. RadioGraphics 2009;29(2):423–439, Fig. 19. Ver artigo

angio-TC é o exame, e sem oral positivo Na suspeita de isquemia mesentérica: angio-TC com fases arterial e venosa (sensibilidade ~90%), que ainda mostra o diagnóstico alternativo, a doença crônica e as colaterais. Contraste oral positivo atrapalha: mascara o realce parietal.

o complexo de hipoperfusão (shock bowel) No choque (trauma, parada, sepse, cetoacidose), o delgado sofre primeiro: hiperrealce mucoso intenso (maior que o psoas), parede espessa, luz distendida com líquido. Somam-se os extraintestinais: cava em fenda, aorta de fino calibre, “shock pancreas”, baço e fígado hipocaptantes, adrenais e rins hiperrealçados. É reversível com ressuscitação: não confundir com isquemia oclusiva nem operar o paciente errado.

Complexo de hipoperfusão, homem de 30 anos depois de colisão de carro

TC axial com contraste: alças jejunais espessadas com hiperrealce mucoso acentuado (setas brancas), cava inferior colapsada (ponta de seta), aorta de calibre reduzido (seta preta) e edema regional.

Fonte: Sugi MD et al. RadioGraphics 2018;38(5):1352–1369, Fig. 7. Ver artigo

O espectro do target sign

Parede espessada circunferencial com estratificação mural (target/duplo halo: mucosa e serosa realçando, submucosa edemaciada no meio) é o achado mais comum (e mais inespecífico) do delgado agudo. Quem separa as causas é o padrão de distribuição + a história:

Entidade	A pista que separa
Vasculite (poliarterite nodosa ou PAN, lúpus, púrpura de Henoch-Schönlein)	Jovem · distribuição atípica (duodeno, salpicada em vários territórios) · acometimento sistêmico (pele, rim, articulação) · vasos terminais em saca-rolhas · na PAN, microaneurismas
Angioedema por IECA (inibidor da enzima conversora: lisinopril, enalapril)	Jejuno estratificado e retificado, edema interalças e ascite, com lactato normal e abdome benigno. Resolve ao suspender a droga; já rendeu laparotomia branca
GVHD (doença do enxerto contra o hospedeiro)	Transplante de medula (típico < 100 dias) · acometimento difuso, alças separadas e realçando · crônico: alças sem pregas, “em pasta de dente”
Enterite actínica	Segmentar, confinada à porta de radiação · íleo terminal primeiro · aguda pica na 4ª semana; crônica de 18 meses a 30 anos
Enterite por quimioterápicos	Difusa · “mabs e nibs” · pneumatose sem isquemia é descrita: não operar pelo gás
Hemorragia intramural	Jejuno (69%) · hiperdensa sem contraste · anticoagulação excessiva (INR, razão normalizada internacional, > 4)
Crohn agudo	Íleo terminal · hiperrealce assimétrico da borda mesentérica · comb sign · fibrogordura, fístula, abscesso
Perfuração mecânica	Corpo estranho linear (espinha, osso) atravessando a parede · gás extraluminal focal · borramento localizado

Sinal do alvo (duplo halo), mulher de 59 anos com doença renal terminal e isquemia de pequenos vasos

TC coronal com contraste: realce da mucosa interna e da muscular própria/serosa externa (setas), com a submucosa edemaciada de baixa atenuação no meio. Ascite reativa e edema entre as alças.

TC axial: o mesmo padrão em alvo (setas).

Fonte: Sugi MD et al. RadioGraphics 2018;38(5):1352–1369, Fig. 1. Ver artigo

Vasculite lúpica, mulher de 43 anos com dor abdominal intensa

TC axial com contraste oral e venoso: alças dilatadas com espessamento parietal simétrico difuso e hiperrealce mucoso; vasos terminais em saca-rolhas (setas), da doença isquêmica de pequenos vasos.

Fonte: Sugi MD et al. RadioGraphics 2018;38(5):1352–1369, Fig. 8. Ver artigo

Vasculite por púrpura de Henoch-Schönlein, homem de 42 anos com fezes com sangue

TC axial com contraste: várias alças jejunais com sinal do alvo (setas), ingurgitamento vascular mesentérico e ascite.

Fonte: Sugi MD et al. RadioGraphics 2018;38(5):1352–1369, Fig. 9. Ver artigo

Angioedema por inibidor da ECA em duas pacientes

Mulher de 39 anos que aumentou a dose de lisinopril. TC coronal: várias alças edemaciadas, com estratificação mural longa do jejuno (setas).

Mulher de 47 anos em uso de IECA. TC axial: estratificação do delgado (pontas de seta), que levou a uma laparotomia negativa.

Mesma paciente, 1 mês depois de suspender o IECA: resolução completa das alterações (*).

Fonte: Sugi MD et al. RadioGraphics 2018;38(5):1352–1369, Fig. 10. Ver artigo

Doença do enxerto contra o hospedeiro (GVHD), mulher de 21 anos, 73 dias depois do transplante

TC axial com contraste: edema difuso da parede em alvo (setas) e estreitamento difuso da luz.

Fonte: Sugi MD et al. RadioGraphics 2018;38(5):1352–1369, Fig. 12. Ver artigo

GVHD crônica, mulher de 29 anos, 2 anos depois do transplante

Trânsito intestinal: alças separadas e sem pregas (setas), o aspecto em pasta de dente (toothpaste) das estenoses crônicas.

Fonte: Sugi MD et al. RadioGraphics 2018;38(5):1352–1369, Fig. 11. Ver artigo

Enteropatia crônica pós-rádio e quimioterapia, mulher de 59 anos tratada há 10 anos por câncer do colo

TC axial: alças ileais pélvicas de parede espessa, com sinal do alvo (setas).

TC coronal: estreitamento da luz (pontas de seta) e obstrução distal relativa pelas estenoses actínicas.

Fonte: Sugi MD et al. RadioGraphics 2018;38(5):1352–1369, Fig. 13. Ver artigo

Enterite actínica aguda perfurada, mulher de 62 anos

TC axial com contraste oral e venoso: alças ileais espessadas e cheias de líquido, ascite pélvica e bolsões de gás mosqueado (pontas de seta), indicando perfuração.

Fonte: Sugi MD et al. RadioGraphics 2018;38(5):1352–1369, Fig. 14. Ver artigo

Enterite actínica crônica, mulher de 66 anos

Trânsito intestinal: alças ileais espessadas na pelve (pontas de seta), em pilha de moedas, com estreitamentos da luz (setas) pelas estenoses.

Fonte: Sugi MD et al. RadioGraphics 2018;38(5):1352–1369, Fig. 15. Ver artigo

Enterite por sunitinibe, homem de 58 anos

TC coronal: segmentos longos de delgado espessado (setas), com estratificação e hiperrealce acentuado da mucosa e da muscular própria.

Fonte: Sugi MD et al. RadioGraphics 2018;38(5):1352–1369, Fig. 16. Ver artigo

Enterite por bevacizumabe, homem de 58 anos

TC coronal: segmento longo de parede espessa, com estratificação (pontas de seta).

TC axial: ingurgitamento venoso mesentérico (pontas de seta) e edema mesentérico regional (setas).

Fonte: Sugi MD et al. RadioGraphics 2018;38(5):1352–1369, Fig. 17. Ver artigo

Crohn ativo, homem de 53 anos

TC axial: espessamento segmentar com hiperrealce mucoso do íleo distal (seta) e dilatação a montante (*).

Fonte: Sugi MD et al. RadioGraphics 2018;38(5):1352–1369, Fig. 20. Ver artigo

Inflamação ativa sobre Crohn estenosante, em duas pacientes

Mulher de 56 anos, TC coronal: parede muito espessa e hiperrealce mucoso do neoíleo terminal, com o sinal do pente (comb sign; pontas de seta), estreitamento da luz (*) e dilatação a montante.

Mulher de 39 anos, TC coronal com contraste oral e venoso: espessamento e hiperrealce acentuados, com alça ileal dilatada antes da estenose inflamatória (seta).

Fonte: Sugi MD et al. RadioGraphics 2018;38(5):1352–1369, Fig. 21. Ver artigo

Crohn com fístula, homem de 68 anos

TC coronal: fístula complexa enteroentérica e enterocólica de aspecto estrelado (*), com massa inflamatória ancorando segmentos de cólon e delgado num ponto central; alças em alvo e edema mesentérico.

Fonte: Sugi MD et al. RadioGraphics 2018;38(5):1352–1369, Fig. 22. Ver artigo

Perfuração por corpo estranho, confirmada em cirurgia, em duas pacientes

Menina de 16 anos que engoliu um pequeno osso. TC axial sem contraste: densidade linear numa alça do mesogástrio esquerdo (seta), atravessando a parede.

Mulher de 78 anos com dor à direita. TC axial com contraste: osso fino (seta) causando perfuração focal, com edema parietal, densificação da gordura mesentérica e ascite.

Fonte: Sugi MD et al. RadioGraphics 2018;38(5):1352–1369, Fig. 18. Ver artigo

＋ complemento · o método dos cinco eixos Para o delgado difusamente anormal, o raciocínio sistemático avalia: realce da parede · extensão acometida · grau de espessamento · proximal × distal · e a camada dominante. Combinado com laboratório e história, é o que transforma o target sign genérico num diagnóstico.

Pontos de prova: alto rendimento

Apendicite: diâmetro	> 6 mm · mas até 40% dos normais excedem
Apendicite: parede	> 3 mm com hiperrealce
Apendicite: líquido na luz	≥ 2,6 mm sem ar: sinal de doença precoce
Ar na luz do apêndice	Não exclui: presente em 31% das confirmadas
Apêndice não visto	FID (fossa ilíaca direita) limpa ~2% de apendicite · FID inflamada sem outra causa ~26%
Apêndice distendido sem ar + calcificação basal	Mucocele: olhar o ceco
Necrose do apêndice	Falha de realce da parede
Criança/gestante	US primeiro · RM (SSFSE/HASTE) se inconclusivo · TC ~94/94 ≈ RM com contraste no jovem
TC no adulto	Sensibilidade 86–100% · especificidade 95–100%
Contraste oral no PS (pronto-socorro)	Não é rotina: pode esconder hemorragia e isquemia
Obstrução: critério TC	Delgado > 2,5 cm proximal a alças colapsadas
Obstrução: alto grau	Diferença de calibre ≥ 50% · distal esvaziado
RX (radiografia) na obstrução	Diagnóstico em só 50–60%: é triagem
Feces sign	Localiza a transição · não gradua gravidade · prevalência 7–8%
Como achar a transição	Leitura retrógrada: do reto para o ceco
Aderências	50–80% · diagnóstico de exclusão · quase sempre pós-operatórias
Hérnias	~10% · internas = diagnóstico radiológico
Intussuscepção	Alça-dentro-de-alça · só obstrui com lead point
Íleo biliar	Pneumobilia + cálculo ectópico + obstrução: patognomônico
Hematoma intramural	Anticoagulado · hiperdenso na TC sem contraste · jejuno
Alça fechada	Obstrução em 2 pontos · U/C radial · vasos convergentes · beak · whirl
Estrangulamento	~10% das obstruções · específico = falta de realce
Pneumatose + gás portal	Achados tardios de infarto
Embolia de AMS (artéria mesentérica superior)	~50% distal à cólica média · 15% no óstio · parede fina como papel
Trombose venosa	Parede espessa + edema/ingurgitamento mesentérico
Isquemia: protocolo	Angio-TC bifásica (~90% sens) · sem oral positivo
Shock bowel	Hiperrealce mucoso + cava em fenda + aorta fina: reversível
Angioedema por IECA	Jejuno estratificado + lactato normal · suspender a droga
Vasculite	Jovem · território atípico · saca-rolhas · sistêmico
GVHD crônica	Alças “em pasta de dente”
Enterite actínica	Confinada à porta de radiação · íleo terminal primeiro
Quimioterápicos	Pneumatose sem isquemia: não operar pelo gás

Armadilhas e erros comuns

Erros na apendicite

Excluir apendicite porque a luz tem ar
Fechar apendicite só pelo diâmetro: 40% dos normais passam de 6 mm
Não olhar o ceco no apêndice distendido sem ar (mucocele, obstrução cecal)
Chamar periapendicite (gordura inflamada, apêndice normal) de apendicite
TC de primeira em criança e gestante: a escada é US → RM

Erros na obstrução

Graduar gravidade pelo feces sign: ele só localiza
Procurar a aderência na imagem: ela não aparece; o diagnóstico é de exclusão
Esquecer de excluir obstrução de cólon antes de laudar delgado
Não reconhecer a alça fechada na configuração radial: é ela que estrangula
Esperar pneumatose e gás portal para falar em isquemia: são tardios

Erros no delgado difuso

Operar shock bowel ou angioedema por IECA como se fosse isquemia oclusiva
Operar pneumatose de quimioterápico sem clínica de infarto
Esquecer a TC sem contraste no anticoagulado (é nela que o hematoma hiperdenso fica mais evidente)
Ler hiperrealce mucoso do lado venoso como “sem isquemia”
Ignorar a história de radioterapia na estenose ileal pélvica

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Homem de 31 anos, dor em fossa ilíaca direita há 12 horas. TC com contraste: apêndice de 7 mm, preenchido por ar, parede fina sem hiperrealce, gordura periapendicular limpa, sem líquido. Qual a melhor interpretação?

O diâmetro é o sinal mais citado e o mais traiçoeiro: até 40% dos apêndices normais passam de 6 mm, exatamente quando a luz contém ar ou líquido. Por isso o diagnóstico é a constelação: parede > 3 mm com hiperrealce, líquido intraluminal sem ar (≥ 2,6 mm), gordura borrada, líquido periapendicular. Aqui, tudo isso está ausente, e gordura limpa pesa muito contra.

O ar na luz não confirma nem exclui nada (31% das apendicites confirmadas têm ar). A mucocele é o oposto do caso: apêndice distendido, sem ar, cheio de líquido, às vezes com calcificação curvilínea na base. E a RM não é o próximo passo do adulto com TC adequada: é a saída da gestante e da criança com US inconclusivo.

↑revisar esta parte do caderno · Apendicite

Questão 2

TC de obstrução do delgado sem contraste oral: numa alça dilatada há material particulado misturado a bolhas de gás, simulando conteúdo colônico. O que esse achado significa e para que ele serve?

O small bowel feces sign (prevalência 7–8%) é conteúdo particulado estagnado na alça dilatada. A literatura já tentou usá-lo como marcador de alto grau, mas há estudos associando-o justamente à obstrução subaguda de baixo grau: por isso ele não gradua. O consenso prático: quando presente, está junto do ponto de transição, como uma seta apontando onde procurar a causa.

Pneumatose é gás na parede, não na luz; bezoar é massa ovoide com gás mosqueado no ponto de obstrução (e não se espalha pela alça); e o exame foi feito sem contraste oral. Gravidade se mede por outro par: diferença de calibre ≥ 50% e esvaziamento distal.

↑revisar esta parte do caderno · Obstrução do delgado

Questão 3

Mulher de 58 anos, histerectomia há 4 anos, com obstrução de delgado. Na TC, transição abrupta na pelve, SEM massa, SEM espessamento parietal, SEM inflamação: as alças vizinhas parecem anguladas e tracionadas. Qual a causa mais provável?

Aderências causam 50–80% das obstruções de delgado, quase todas pós-operatórias, e têm uma propriedade única: a banda aderencial não é visível na TC convencional. O diagnóstico é de exclusão: transição abrupta sem massa, sem espessamento, sem inflamação, com angulação/tração das alças vizinhas e cirurgia na história.

Cada alternativa falha num critério: carcinomatose mostraria doença serosal associada; endometriose, nódulo sólido com realce penetrando a parede (e a paciente é histerectomizada); hérnia interna, alças agrupadas em posição anômala protruindo por um defeito; actínica, parede espessa e mesentério retraído em pelve irradiada. Nada disso existe aqui.

↑revisar esta parte do caderno · As causas, pela regra de ouro

Questão 4

Obstrução de delgado com alças em distribuição radial, em U, vasos mesentéricos esticados convergindo para um ponto, bico na transição, e a parede do segmento fechado não realça, com líquido denso no mesentério. Qual a leitura e a conduta?

A configuração radial em U/C com vasos convergentes e bico é a assinatura da alça fechada (obstrução em dois pontos adjacentes: aderência ou hérnia). Sobre ela, o achado que muda tudo é a falta de realce da parede, o sinal específico de estrangulamento; os demais (parede espessa e densa, target, líquido/hemorragia mesentérica) alarmam sem especificar, e pneumatose com gás portal são tardios.

Estrangulamento complica ~10% das obstruções e é exatamente o cenário em que conduta conservadora (sonda + espera) mata. O caso não é sigmoide (alças de delgado radiais) nem baixo débito (que é difuso, sem configuração fechada nem ponto de torção).

↑revisar esta parte do caderno · Alça fechada e estrangulamento

Questão 5

Mulher de 78 anos, fibrilação atrial sem anticoagulação, dor abdominal súbita desproporcional ao exame. TC: alças de delgado dilatadas (> 3 cm) com parede fina como papel, sem realce mucoso. Onde está a causa mais provável e onde procurá-la?

Alças dilatadas com parede fina como papel e sem realce são a face arterial da isquemia: sem sangue chegando, o tônus se perde e a parede afina. O lado venoso é o oposto: parede espessa por edema e hemorragia, com target e mesentério ingurgitado.

A embolia responde por ~metade das isquemias mesentéricas agudas (o arterial todo, por 2/3), e o êmbolo tem endereço preferencial: ~50% alojam-se logo distais à origem da cólica média, 15% no óstio da mesentérica superior. Fibrilação atrial é o motor clássico, e vale procurar trombo cardíaco no campo de visão. O complexo de hipoperfusão faz hiperrealce mucoso (não ausência), e vasculite pede paciente jovem com doença sistêmica.

↑revisar esta parte do caderno · Isquemia mesentérica e hipoperfusão

Questão 6

Mulher de 52 anos, dor abdominal difusa iniciada 2 dias após aumento da dose de lisinopril. TC: longo segmento de jejuno com estratificação mural, alças retificadas, edema interalças e ascite. Lactato e leucócitos normais; abdome flácido. Qual a conduta correta?

O conjunto é a assinatura do angioedema induzido por IECA (lisinopril e enalapril à frente; ~0,3% dos usuários, dias a ANOS após o início): jejuno com estratificação mural, alças retificadas, edema interalças e ascite, com lactato normal e exame abdominal benigno, o contraponto laboratorial que separa da isquemia. O mediador é a bradicinina, que a enzima conversora normalmente degrada.

A conduta é suspender a droga: os sintomas resolvem em poucos dias, e a literatura registra laparotomias brancas em pacientes rotulados de isquemia. Vasculite pediria paciente jovem com doença sistêmica; GVHD pede transplante de medula na história; e a angio-TC caberia se houvesse hiporrealce parietal ou lactato subindo.

↑revisar esta parte do caderno · O espectro do target sign

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Fontes.
[A] Silva AC, Pimenta M, Guimarães LS. Small Bowel Obstruction: What to Look For. RadioGraphics 2009;29(2):423–439. doi:10.1148/rg.292085514
[B] Sugi MD, Menias CO, Lubner MG, et al. CT Findings of Acute Small-Bowel Entities. RadioGraphics 2018;38(5):1352–1369. doi:10.1148/rg.2018170148
[C] Perera Molligoda Arachchige AS, Teixeira de Castro Gonçalves Ortega AC, Amorim Moreira Alves G. Imaging of appendicitis: computed tomography, magnetic resonance imaging, and ultrasound in diagnosis and management. World J Gastrointest Pathophysiol 2025;16(4):112695. doi:10.4291/wjgp.v16.i4.112695

A obstrução (perguntas, gravidade, transição, causas, alça fechada) vem de [A]; a isquemia, a hipoperfusão e o espectro das enterites vêm de [B]; a apendicite vem de [C]. Conferido em 31/08/2026.

Os diagramas são próprios. Blocos marcados com ＋ complemento são acréscimos do autor, além do texto das fontes.