Cadernos QRad 28 · Emergências Pediátricas e Linfonodos Cervicais
Cabeça e pescoço · plantão e oncologia

Emergências Pediátricas e Linfonodos Cervicais

Fontes: Foust, RadioGraphics 2024;44(10):e240027 · Masuoka, RadioGraphics 2023;43(3):e220071
o que mudou desde esta referência · conferido em 2026-09-29
TNM9 do carcinoma de orofaringe HPV+ (AJCC/UICC, 2026)  muda o N, não o T
O T0 deste caderno (linfonodo p16+ com primário oculto fecha orofaringe) vem da 8ª edição e segue no TNM9 (9ª edição do estadiamento TNM, de tumor, linfonodo e metástase, da AJCC, American Joint Committee on Cancer, e da UICC, Union for International Cancer Control), que não muda as categorias cT. O que muda é o N:

cN: a extensão extranodal na imagem (iENE), quando inequívoca, sobe o paciente uma categoria. Linfonodo ipsilateral ≤ 6 cm com iENE passa a cN2; bilateral ≤ 6 cm com iENE, a cN3.

iENE é o sinal radiológico inequívoco de extensão além da cápsula (gordura perinodal, pele, músculo, estruturas neurovasculares) ou a massa conglomerada de dois ou mais linfonodos sem planos entre eles.

pN: entra a extensão extranodal patológica (pENE). O pN1 se divide em N1a (1 linfonodo) e N1b (2 a 4), ambos sem pENE.

p16 segue como marcador (> 70% das células, intensidade moderada a forte). O teste específico de HPV (papilomavírus humano) é recomendado em seis cenários, entre eles p16 equívoco (50–70%) e discordância com a morfologia. Quando p16 e HPV discordam, o caso é estadiado como HPV-independente.
Evans M, Huang SH, Ho AS, et al. HPV-Associated Oropharyngeal Squamous Cell Carcinoma: Key Updates to the AJCC/UICC TNM9 Staging System. Ann Surg Oncol. 2026;33:4905–4910. doi:10.1245/s10434-026-19496-2

Dois plantões num caderno só

Este caderno trança duas pontas do pescoço: a emergência pediátrica não traumática de cabeça e pescoço (o território do plantonista, onde variantes do desenvolvimento e lesões congênitas mudam todos os diferenciais) e o linfonodo cervical metastático de primário desconhecido, o problema detetivesco do adulto em que a distribuição e a cara do linfonodo apontam onde procurar o tumor.

as modalidades do plantão pediátrico US e TC com contraste são a primeira linha. A radiografia fica para a via aérea (crupe, epiglotite, corpo estranho); o US resolve o superficial palpável sem sedar e sem irradiar; a TC com contraste é o cavalo de batalha das infecções profundas; a RM entra nas complicações intracranianas, na neurite óptica e na osteomielite, pagando o preço da sedação. Protocolos pediátricos de TC reduzem dose (ALARA: as low as reasonably achievable, tão baixa quanto razoavelmente possível).
＋ complemento · por que juntar os dois temas Os dois artigos dividem o mesmo palco anatômico e a mesma pergunta de laudo: que espaço é este, e o que mora nele? Quem domina os espaços profundos do pescoço na criança já tem meio caminho para mapear níveis linfonodais no adulto.

Órbita: do pré-septal ao compartimento

A pergunta que o plantão faz é uma: a infecção está antes ou depois do septo orbitário? Antes, é celulite pré-septal: antibiótico oral e alta. Depois, é doença pós-septal: antibiótico venoso e, se houver coleção, o cirurgião.

Celulite orbitária, criança de 7 anos com dor e edema no olho
TC axial com contraste: edema acentuado de partes moles pré-septais, com sutil densificação da gordura atrás do septo orbitário (OS, linha pontilhada).
TC axial com contraste: edema acentuado de partes moles pré-septais, com sutil densificação da gordura atrás do septo orbitário (OS, linha pontilhada).
TC sagital com contraste: abscesso subperiosteal lenticular com realce periférico (seta) ao longo do teto da órbita, com densificação da gordura extraconal pós-
TC sagital com contraste: abscesso subperiosteal lenticular com realce periférico (seta) ao longo do teto da órbita, com densificação da gordura extraconal pós-septal em volta.
Fonte: Foust AM et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240027, Fig. 1. Ver artigo
Dacriocistite, criança com edema medial do olho
TC axial com contraste: coleção com realce periférico no canto medial (seta) e celulite pré-septal adjacente (pontas de seta). O canto medial separa a dacriocis
TC axial com contraste: coleção com realce periférico no canto medial (seta) e celulite pré-septal adjacente (pontas de seta). O canto medial separa a dacriocistite do abscesso subperiosteal de origem sinusal, que fica mais posterior, na órbita superomedial.
Fonte: Foust AM et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240027, Fig. 2. Ver artigo
Proptose em dois pacientes
TC axial com contraste, menino de 14 anos com fraturas da base do crânio: proptose acentuada, estiramento do nervo óptico (ON) e angulação do polo posterior do
TC axial com contraste, menino de 14 anos com fraturas da base do crânio: proptose acentuada, estiramento do nervo óptico (ON) e angulação do polo posterior do globo, o sinal da "palheta de violão" (seta).
RM axial T1 pós-contraste com supressão de gordura, menina de 7 anos com inflamação orbitária idiopática: proptose direita, inflamação intraorbitária bilateral,
RM axial T1 pós-contraste com supressão de gordura, menina de 7 anos com inflamação orbitária idiopática: proptose direita, inflamação intraorbitária bilateral, maior à direita, e realce dos músculos extraoculares, inclusive das junções miotendíneas (setas).
Fonte: Foust AM et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240027, Fig. 3. Ver artigo
A ESCADA DE CHANDLER: O SEPTO ORBITÁRIO É A FRONTEIRA QUE MUDA A CONDUTA I · PRÉ-SEPTAL edema superficial ao septo · trauma local, picada antibiótico ORAL II · ORBITÁRIA celulite pós-septal sem abscesso · quase sempre vem da SINUSITE III · SUBPERIOSTEAL coleção lenticular na parede MEDIAL/ superior (etmoide/ frontal) · drenar se grande IV · ABSCESSO ORBITÁRIO coleção intraorbitária intra ou extraconal V · TROMBOSE DO SEIO CAVERNOSO via veia oftálmica superior: crânio fino, veias sem válvulas ONDE PASSA O SEPTO não se vê na TC; infira pela linha do rebordo orbitário (medial e lateral) à placa tarsal. Gordura riscada SUPERFICIAL à linha = pré-septal; PROFUNDA à linha = pós-septal (intra/extraconal) OS DOIS ALARMES DO PLANTÃO Proptose: globo > 21 mm à frente da linha interzigomática (axial, no plano das lentes) Síndrome compartimental: nervo óptico estirado + globo posterior em tenda (“palheta de violão”) → isquemia dacriocistite mora no canto MEDIAL (válvula de Hasner; 20% dos neonatos obstruem, 96% resolvem no 1º ano): o subperiosteal sinusogênico fica mais posterior, na parede superomedial. neurite óptica: esclerose múltipla = curta, unilateral, intraorbitária · MOGAD = longa, bilateral, anterior · neuromielite óptica = longa, bilateral, posterior com quiasma. papiledema na RM: globo achatado + bainha do óptico distendida (> 7,5 mm) + papila elevada.
A escada de Chandler, a linha do septo na TC e os dois alarmes do plantão.
as três origens que explicam tudo Pré-septal nasce de trauma local (picada, impetigo). Pós-septal nasce da sinusite: daí o abscesso subperiosteal lenticular na parede medial ou superior (etmoide/frontal). E a dacriocistite nasce do ducto nasolacrimal obstruído (válvula de Hasner): coleção do canto medial, mais anterior que o subperiosteal sinusogênico.
o caminho para dentro do crânio O crânio pediátrico é fino e as veias emissárias faciais não têm válvulas: a celulite orbitária sobe pela veia oftálmica superior até a trombose do seio cavernoso (Chandler V). Proptose com dor e oftalmoplegia bilateral: procure o seio cavernoso que não realça.
papiledema × pseudopapiledema Papiledema na RM: globo posterior achatado, papila elevada, bainha do nervo óptico distendida (> 7,5 mm), e a tarefa vira achar a causa da hipertensão intracraniana. Se a TC mostrar calcificação puntiforme na papila, pense em drusas do disco: pseudopapiledema, não emergência.
Papiledema por abscesso cerebral volumoso e hipertensão intracraniana, criança de 3 anos
RM axial T2 com supressão de gordura: achatamento do polo posterior do globo, discreta elevação da papila (seta) e distensão da bainha do nervo óptico (mais de
RM axial T2 com supressão de gordura: achatamento do polo posterior do globo, discreta elevação da papila (seta) e distensão da bainha do nervo óptico (mais de 7,5 mm).
RM axial T1 pós-contraste: abscesso frontoparietal esquerdo volumoso, com realce periférico e edema vasogênico com hipossinal em volta. Havia restrição acentuad
RM axial T1 pós-contraste: abscesso frontoparietal esquerdo volumoso, com realce periférico e edema vasogênico com hipossinal em volta. Havia restrição acentuada à difusão.
Fonte: Foust AM et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240027, Fig. 4. Ver artigo
Doença associada ao anticorpo anti-MOG (MOGAD), paciente pediátrico
RM axial T1 pós-contraste com supressão de gordura: realce longo e bilateral dos nervos ópticos intraorbitários.
RM axial T1 pós-contraste com supressão de gordura: realce longo e bilateral dos nervos ópticos intraorbitários.
RM coronal T2: hipersinal e aumento do quiasma óptico (seta) e focos de hipersinal nos núcleos da base e na substância branca subcortical (pontas de seta).
RM coronal T2: hipersinal e aumento do quiasma óptico (seta) e focos de hipersinal nos núcleos da base e na substância branca subcortical (pontas de seta).
Fonte: Foust AM et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240027, Fig. 5. Ver artigo

Seios, nariz e a fúngica invasiva

DoençaO que saber
Rinossinusite aguda~90% viral · diagnóstico CLÍNICO: imagem só na suspeita de complicação (nível líquido e secreção borbulhante aparecem até em assintomático) · RM para as complicações intracranianas: empiema, trombose venosa, cerebrite
Pott puffy tumorFlegmão/abscesso subperiosteal frontal do adolescente (seio frontal já pneumatizado) · nome traiçoeiro: é infecção, não tumor · complicação intracraniana em 50–75% → investigar o intracraniano (RM)
Fúngica invasiva agudaImunocomprometido (diabetes descompensado, hematológico) · mortalidade 40–50% · Aspergillus em geral; Mucor no diabético · progressão em horas–dias
Angiofibroma nasofaríngeo juvenil (JNA)Menino adolescente com epistaxe · massa no forame esfenopalatino → fossa pterigopalatina, esfenoide, órbita · flow voids, realce ávido, remodelamento ósseo · NÃO biopsiar: embolizar e operar
Tumor de Pott (Pott puffy tumor), menina de 10 anos com sinusite frontal aguda
RM sagital T2 com supressão de gordura: sinusite frontal (*) e etmoidal, coleção subgaleal frontal com hipersinal e pequeno abscesso subperiosteal com hipossina
RM sagital T2 com supressão de gordura: sinusite frontal (*) e etmoidal, coleção subgaleal frontal com hipersinal e pequeno abscesso subperiosteal com hipossinal (seta).
Fonte: Foust AM et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240027, Fig. 6. Ver artigo
Angiofibroma nasofaríngeo juvenil, menino de 14 anos com epistaxe e obstrução nasal
RM axial T1 pós-contraste com supressão de gordura: massa nasofaríngea com realce intenso, centrada no forame esfenopalatino (*), com vazios de fluxo (ponta de
RM axial T1 pós-contraste com supressão de gordura: massa nasofaríngea com realce intenso, centrada no forame esfenopalatino (*), com vazios de fluxo (ponta de seta).
Fonte: Foust AM et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240027, Fig. 8. Ver artigo
as pistas da fúngica invasiva A erosão óssea é específica mas insensível: o fungo atravessa canais vasculares de osso intacto. As pistas que chegam antes: apagamento da gordura premaxilar, retromaxilar, pterigopalatina e intraorbitária (perda do T1 alto), mucosa que deixa de realçar (sinal da concha negra, por necrose) e restrição à difusão. Angio-TC/RM para aneurisma micótico e trombose. O T2 baixo dos elementos fúngicos, típico da sinusite fúngica alérgica, costuma faltar aqui.
Rinossinusite fúngica invasiva aguda, menino de 8 anos transplantado cardíaco, com linfoma e infecção pelo EBV
RM axial T1: tecido com hipossinal atravessando a lâmina papirácea para as órbitas mediais (pontas de seta).
RM axial T1: tecido com hipossinal atravessando a lâmina papirácea para as órbitas mediais (pontas de seta).
RM axial T1 pós-contraste com supressão de gordura: o tecido realça (pontas de seta) e a concha sem realce é o sinal da "concha negra" (*), tecido nec
RM axial T1 pós-contraste com supressão de gordura: o tecido realça (pontas de seta) e a concha sem realce é o sinal da "concha negra" (*), tecido necrótico pela invasão fúngica.
Fonte: Foust AM et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240027, Fig. 7. Ver artigo

Da boca ao pescoço profundo

QuadroAssinatura
Bateria botãoRadiografia: duplo anel de frente, borda em bisel de perfil (a moeda não tem) · lesão cáustica em 1–2 h → remoção imediata · complicações: fístula traqueoesofágica, lesão vascular, espondilodiscite
LudwigCelulite do assoalho da boca cruzando o milo-hióideo (sublingual + submandibular) · origem odontogênica (2º/3º molares) · risco: via aérea · vigiar Lemierre e osteomielite mandibular
Tonsilite → abscessoTonsilite = padrão tigroide estriado · flegmão = hipodensidade mal definida SEM anel · abscesso = anel realçante + centro líquido, mas o VPP (valor preditivo positivo) da TC é ~83%, e nem tudo que parece drenável drena · o que muda a cirurgia: abscesso estendido além dos constritores e carótida medializada
Crupe6 meses–3 anos · steeple sign (subglote afilada) e hipofaringe distendida · radiografia normal em ~50%
Traqueíte bacteriana3–8 anos, tóxico, não responde a corticoide · membranas: defeitos lineares subglóticos, “cera escorrendo” · S aureus
EpiglotiteThumb sign no perfil + pregas ariepiglóticas espessas · hoje mais em adolescente (vacina) · via aérea primeiro, imagem depois: cuidado com o falso espessamento do perfil rodado
Linfadenite supurativaEstafilo/estrepto após infecção faríngea · diferencial: micobactéria atípica (criança pequena saudável, subaguda, calcifica, fistuliza à pele com pouca celulite) e Bartonella
Cistos congênitos infectadosLocal decide: 2º aparelho branquial = anterior ao esternocleidomastóideo, posterior à submandibular · ducto tireoglosso = linha média tocando o hioide (Sistrunk; procurar a tireoide normal!) · dermoide/epidermoide = linha média, gordura/calcificação ou restrição à difusão
Fibromatose colliRecém-nascido com torcicolo · alargamento fusiforme do esternocleidomastóideo ao US · parto difícil/pélvico · regride, sem linfonodo, sem inflamação
GriselSubluxação atlantoaxial FIXA não traumática após infecção ou adenotonsilectomia · frouxidão ligamentar (trissomia do 21, Marfan) · TC dinâmica confirma
Bateria botão recém-ingerida
Radiografia AP (anteroposterior) do pescoço: aspecto de duplo anel da bateria.
Radiografia AP (anteroposterior) do pescoço: aspecto de duplo anel da bateria.
Radiografia em perfil: borda em degrau da bateria. O aspecto redondo no AP e a traqueia com ar à frente e à direita do corpo estranho indicam que ele está no es
Radiografia em perfil: borda em degrau da bateria. O aspecto redondo no AP e a traqueia com ar à frente e à direita do corpo estranho indicam que ele está no esôfago superior.
Fonte: Foust AM et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240027, Fig. 9. Ver artigo
Angina de Ludwig, menina de 4 anos com febre e dor de garganta depois de morder a língua numa queda
TC axial com contraste: abscesso com gás e líquido (* branco) no lado esquerdo do assoalho da boca, com densificação da gordura e flegmão nos espaços sublingual
TC axial com contraste: abscesso com gás e líquido (* branco) no lado esquerdo do assoalho da boca, com densificação da gordura e flegmão nos espaços sublingual (* preto) e submandibular (ponta de seta).
Fonte: Foust AM et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240027, Fig. 10. Ver artigo
O espectro da infecção tonsilar, em quatro crianças
TC axial com contraste: tonsilas aumentadas, com aspecto estriado tigroide, a tonsilite (pontas de seta).
TC axial com contraste: tonsilas aumentadas, com aspecto estriado tigroide, a tonsilite (pontas de seta).
TC axial com contraste, outro paciente: área hipoatenuante mal definida na tonsila palatina esquerda (*), mais densa que líquido simples e sem realce periférico
TC axial com contraste, outro paciente: área hipoatenuante mal definida na tonsila palatina esquerda (*), mais densa que líquido simples e sem realce periférico: flegmão.
TC axial com contraste, terceiro paciente: abscesso com realce periférico restrito à tonsila palatina esquerda (seta).
TC axial com contraste, terceiro paciente: abscesso com realce periférico restrito à tonsila palatina esquerda (seta).
TC axial com contraste, quarto paciente: abscesso peritonsilar direito que passa dos constritores superiores para o espaço parafaríngeo, o abscesso estendido (s
TC axial com contraste, quarto paciente: abscesso peritonsilar direito que passa dos constritores superiores para o espaço parafaríngeo, o abscesso estendido (setas).
Fonte: Foust AM et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240027, Fig. 12. Ver artigo
Infecções retrofaríngeas em três crianças
TC sagital com contraste: efusão retrofaríngea reacional fina (ponta de seta), sem abaulamento e sem realce de parede.
TC sagital com contraste: efusão retrofaríngea reacional fina (ponta de seta), sem abaulamento e sem realce de parede.
TC sagital com contraste, outro paciente: abscesso retrofaríngeo com realce periférico e bordas convexas (setas).
TC sagital com contraste, outro paciente: abscesso retrofaríngeo com realce periférico e bordas convexas (setas).
TC axial com contraste, terceiro paciente: coleção hipoatenuante circunscrita dentro de um linfonodo retrofaríngeo lateral, o abscesso intranodal (*).
TC axial com contraste, terceiro paciente: coleção hipoatenuante circunscrita dentro de um linfonodo retrofaríngeo lateral, o abscesso intranodal (*).
TC axial com contraste do paciente do abscesso retrofaríngeo: abscessos mediastinais múltiplos (setas).
TC axial com contraste do paciente do abscesso retrofaríngeo: abscessos mediastinais múltiplos (setas).
Fonte: Foust AM et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240027, Fig. 14. Ver artigo
Abscesso peritonsilar estendido ao espaço parafaríngeo com síndrome de Lemierre, adolescente de 17 anos
TC axial com contraste: abscesso no espaço parafaríngeo esquerdo (ponta de seta) e trombo hipoatenuante não oclusivo na veia jugular interna esquerda (seta).
TC axial com contraste: abscesso no espaço parafaríngeo esquerdo (ponta de seta) e trombo hipoatenuante não oclusivo na veia jugular interna esquerda (seta).
TC axial em janela de pulmão: nódulos pulmonares periféricos escavados (setas). Lemierre pode complicar qualquer infecção de cabeça e pescoço, e o radiologista
TC axial em janela de pulmão: nódulos pulmonares periféricos escavados (setas). Lemierre pode complicar qualquer infecção de cabeça e pescoço, e o radiologista costuma ser o primeiro a suspeitar.
Fonte: Foust AM et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240027, Fig. 15. Ver artigo
Cistos congênitos infectados em duas crianças
RM sagital T1 pós-contraste com supressão de gordura, menino de 6 anos: cisto do ducto tireoglosso com realce periférico (seta), à frente do hioide, com inflama
RM sagital T1 pós-contraste com supressão de gordura, menino de 6 anos: cisto do ducto tireoglosso com realce periférico (seta), à frente do hioide, com inflamação em volta.
TC coronal com contraste, adolescente de 16 anos com edema cervical recorrente: cisto do segundo arco branquial infectado (*) com trajeto fistuloso com realce a
TC coronal com contraste, adolescente de 16 anos com edema cervical recorrente: cisto do segundo arco branquial infectado (*) com trajeto fistuloso com realce ao lado (pontas de seta).
Fonte: Foust AM et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240027, Fig. 16. Ver artigo
Fibromatose colli, menino de 34 dias com massa cervical
US transversal do pescoço: aumento fusiforme e ecotextura levemente heterogênea do esternocleidomastóideo esquerdo (seta branca), comparado ao direito normal (s
US transversal do pescoço: aumento fusiforme e ecotextura levemente heterogênea do esternocleidomastóideo esquerdo (seta branca), comparado ao direito normal (seta preta).
Fonte: Foust AM et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240027, Fig. 25. Ver artigo
Síndrome de Grisel, menino de 7 anos com edema cervical e limitação do movimento
TC axial com contraste: linfadenite supurativa (pontas de seta) e efusão retrofaríngea volumosa (*).
TC axial com contraste: linfadenite supurativa (pontas de seta) e efusão retrofaríngea volumosa (*).
TC axial em janela óssea, projeção de intensidade máxima: rotação anormal e subluxação de C1 sobre C2 (setas).
TC axial em janela óssea, projeção de intensidade máxima: rotação anormal e subluxação de C1 sobre C2 (setas).
Fonte: Foust AM et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240027, Fig. 26. Ver artigo
O ESPAÇO RETROFARÍNGEO NO AXIAL: A FORMA E O REALCE DECIDEM QUEM VAI AO CENTRO CIRÚRGICO EFUSÃO REATIVA: “GRAVATA-BORBOLETA” fina, acompanha o espaço, SEM realce periférico causas: infecção vizinha, Kawasaki, tendinite calcária do longo do pescoço · NÃO se drena ABSCESSO: “BOLA DE FUTEBOL AMERICANO” bordas CONVEXAS, realce periférico quase sempre ruptura de linfonodo supurado (linfonodo de Rouvière) · ESTE se drena A ESCADA DO DESASTRE linfadenite supurativa → abscesso intranodal (contido no linfonodo) → rompe → abscesso retrofaríngeo → transborda ao danger space → MEDIASTINO e partes moles pré-vertebrais extensão possível: base do crânio ↕ junção cervicotorácica LEMIERRE: O DESVIO VASCULAR tromboflebite da jugular INTERNA + êmbolos sépticos (pulmão: nódulos cavitados) · Fusobacterium necrophorum apagamento simples da veia é mais comum que trombose: não superlaude o intranodal fica mais posterossuperior que o abscesso tonsilar e é CONTIDO no linfonodo; a conduta é outra (o abscesso se drena).
Efusão em gravata-borboleta × abscesso em bola de futebol americano, e a escada que termina no mediastino.
malformações vasculares que estreiam na urgência Linfática: cística multisseptada transespacial, níveis líquido-líquido; estreia crescendo de repente por hemorragia/infecção. Venosa: espaços com fluxo venoso, realce em “poças” progressivo, flebólitos patognomônicos; estreia por tromboflebite. Arteriovenosa: nidus sem massa; estreia sangrando. E a dissecção cervical da criança (vertebral na junção V2–V3 ou no V3 proximal, carótida 2–3 cm acima do bulbo ou perto de C1–C2) se estuda com angio-RM ou angio-TC; na vertebral, angio-RM com protocolo de AVC.
Malformações linfáticas complicadas em duas crianças
RM axial T1 pós-contraste com supressão de gordura, menino de 14 meses com febre: malformação linfática retrofaríngea volumosa com halo espesso de realce e celu
RM axial T1 pós-contraste com supressão de gordura, menino de 14 meses com febre: malformação linfática retrofaríngea volumosa com halo espesso de realce e celulite em volta (setas).
RM axial T2 com supressão de gordura, menino de 6 meses com proptose: hemorragia aguda (*) dentro de malformação linfática intraorbitária, com nível líquido-hem
RM axial T2 com supressão de gordura, menino de 6 meses com proptose: hemorragia aguda (*) dentro de malformação linfática intraorbitária, com nível líquido-hemático (ponta de seta branca) e achatamento acentuado do polo posterior do globo (ponta de seta preta).
Fonte: Foust AM et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240027, Fig. 17. Ver artigo
Dissecção da artéria vertebral, adolescente de 16 anos com cefaleia, tontura e vertigem
Angio-TC axial do pescoço: irregularidade focal e discreto estreitamento do segmento V3 da vertebral esquerda (ponta de seta).
Angio-TC axial do pescoço: irregularidade focal e discreto estreitamento do segmento V3 da vertebral esquerda (ponta de seta).
Angio-RM 3D do polígono de Willis: vertebral esquerda intracraniana de calibre reduzido e oclusão do topo da basilar (seta).
Angio-RM 3D do polígono de Willis: vertebral esquerda intracraniana de calibre reduzido e oclusão do topo da basilar (seta).
Fonte: Foust AM et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240027, Fig. 18. Ver artigo

Osso temporal: da efusão à coalescência

Efusão mastóidea é achado banal de otite (até em assintomático). O divisor de águas tem nome, coalescência: erosão dos septos mastóideos e/ou do córtex. Sem erosão, não chame de mastoidite coalescente.

ComplicaçãoPista
SubperiostealColeção retroauricular · o abscesso de Bezold (pelo esternocleidomastóideo) é raro na criança: mastoide pouco pneumatizada
Epidural × trombo sigmoideDifícil separar: líquido elevando o seio opacificado = coleção epidural; trombo tende a ser mais denso · a distinção muda cirurgia e anticoagulação → RM na dúvida
LabirintiteRealce labiríntico na RM = tratar já: evolui para labirintite ossificante e surdez definitiva (a janela do implante coclear fecha) · T2 do labirinto cai no subagudo; mineralização na TC é tardia
Apicite petrosaÁpice petroso pneumatizado infectado · tríade de Gradenigo: otite + dor facial (trigêmeo no cavo de Meckel) + paralisia do abducente · vigiar carótida (arterite/vasoespasmo) e seio cavernoso
Osteomielite da baseRara na criança, por contiguidade · TC para erosão, RM para medula e partes moles · diferencial: rabdomiossarcoma, leucemia, neuroblastoma, histiocitose; o que os separa é a massa realçante
O osso temporal em três crianças
TC axial do osso temporal, menino de 7 anos com disfunção tubária: líquido inespecífico na mastoide e na orelha média, com septos e cortical íntegros.
TC axial do osso temporal, menino de 7 anos com disfunção tubária: líquido inespecífico na mastoide e na orelha média, com septos e cortical íntegros.
TC axial com contraste, menino de 12 anos: mastoidite coalescente, com erosão dos septos e da cortical da mastoide (pontas de seta) e edema retroauricular (*).
TC axial com contraste, menino de 12 anos: mastoidite coalescente, com erosão dos septos e da cortical da mastoide (pontas de seta) e edema retroauricular (*).
RM T1 pós-contraste com supressão de gordura, menino de 4 anos com otalgia: oto-mastoidite complicada, com trombo no bulbo jugular e no seio sigmoide (seta bran
RM T1 pós-contraste com supressão de gordura, menino de 4 anos com otalgia: oto-mastoidite complicada, com trombo no bulbo jugular e no seio sigmoide (seta branca), pequeno abscesso epidural (ponta de seta) e abscesso subperiosteal com celulite (seta preta).
Fonte: Foust AM et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240027, Fig. 20. Ver artigo
Labirintite aguda, menina de 4 anos com meningite
RM axial T1 pós-contraste com supressão de gordura: realce focal no giro basal da cóclea e no vestíbulo (setas).
RM axial T1 pós-contraste com supressão de gordura: realce focal no giro basal da cóclea e no vestíbulo (setas).
Fonte: Foust AM et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240027, Fig. 21. Ver artigo
Variações do ápice petroso em duas crianças
TC axial do osso temporal: ápice petroso pneumatizado.
TC axial do osso temporal: ápice petroso pneumatizado.
TC axial do osso temporal: ápice petroso pneumatizado com células opacificadas por efusão simples. Sem expansão, cortical íntegra e mastoide relativamente hiper
TC axial do osso temporal: ápice petroso pneumatizado com células opacificadas por efusão simples. Sem expansão, cortical íntegra e mastoide relativamente hiperaerada.
Fonte: Foust AM et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240027, Fig. 22. Ver artigo
Apicite petrosa e tríade de Gradenigo, adolescente de 13 anos com paralisia do reto lateral esquerdo
TC axial do osso temporal: destruição da cortical do ápice petroso (pontas de seta).
TC axial do osso temporal: destruição da cortical do ápice petroso (pontas de seta).
RM axial T1 pós-contraste com supressão de gordura: tecido com realce ou flegmão no ápice petroso (*), vasoespasmo da carótida interna cavernosa (seta preta), r
RM axial T1 pós-contraste com supressão de gordura: tecido com realce ou flegmão no ápice petroso (*), vasoespasmo da carótida interna cavernosa (seta preta), realce meníngeo, a meningite (ponta de seta), e realce anormal de nervo no conduto auditivo interno (seta branca).
Fonte: Foust AM et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240027, Fig. 23. Ver artigo
Osteomielite da sincondrose esfeno-occipital, menino de 3 anos com dor cervical depois de adenoidectomia
TC sagital: alargamento e irregularidade da sincondrose esfeno-occipital, com sutil esclerose marginal (círculo).
TC sagital: alargamento e irregularidade da sincondrose esfeno-occipital, com sutil esclerose marginal (círculo).
RM sagital T1 pós-contraste com supressão de gordura: realce e alargamento da sincondrose, com realce do corpo do esfenoide e do basioccipital vizinhos (pontas
RM sagital T1 pós-contraste com supressão de gordura: realce e alargamento da sincondrose, com realce do corpo do esfenoide e do basioccipital vizinhos (pontas de seta).
Fonte: Foust AM et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240027, Fig. 24. Ver artigo
a discite cervical que ninguém suspeita Criança com dor cervical e radiografia normal: a discite-osteomielite começa invisível, e a RM mostra edema do disco e dos platôs antes de qualquer sinal na TC. S aureus resistente é o agente típico. Sem massa de partes moles: o que a separa de histiocitose e tumores.

O linfonodo aponta o primário

Massa cervical no adulto que dura mais de 2 semanas sem infecção à vista levanta a suspeita de metástase. O carcinoma espinocelular (CEC) responde por 65–76% dos primários ocultos, e a orofaringe, por ~90% destes (tonsila palatina 45%, base da língua 44%), na esmagadora maioria ligados ao papilomavírus humano (HPV): 60–90% dos ocultos são p16-positivos.

A DISTRIBUIÇÃO APONTA O PRIMÁRIO: PESCOÇO VISTO DE PERFIL, ROSTO À ESQUERDA IB II III IV VA VB VI vermelho: onde o primário oculto mais aparece (II · III · VA) NÍVEIS II · III · VA: O TERRITÓRIO DO PRIMÁRIO OCULTO orofaringe (tonsila palatina 45% · base da língua 44%), nasofaringe, hipofaringe 60–90% dos ocultos são p16-positivos → tonsilas palatinas e linguais nível III proeminente puxa HIPOFARINGE · retrofaríngeo lateral + IIB/VA bilateral (49%) puxa NASOFARINGE (teste EBV se p16 negativo) NÍVEIS IV · VB · VI: ABRA O MAPA PARA BAIXO hipofaringe, supraglote, esôfago cervical, TIREOIDE (VI · IV · III) e FORA da cabeça e pescoço (supraclavicular): pulmão 25% · mama 22% · colo uterino 12% · estômago 8% · ovário 7% · pâncreas 6% OS PERIFÉRICOS CONTAM OUTRA HISTÓRIA parotídeos/superficiais → couro cabeludo, pele da face, parótida, cavidade sinonasal nível I → assoalho da boca, submandibular, cavidade oral anterior, lábios faciais → pele/boca · occipitais → couro cabeludo · melanoma gosta de V · IV · II · parótida carcinoma espinocelular = 65–76% dos ocultos; a orofaringe responde por ~90% deles. AJCC 8ª ed.: linfonodo p16+ ou EBV+ já fecha orofaringe/nasofaringe (T0) mesmo sem primário visível; p16 nos níveis II/III; EBV se p16−.
O mapa que abre a investigação: cada distribuição linfonodal tem sua lista de primários.
o fluxo do primário oculto Punção do linfonodo → teste p16 (níveis II/III) e EBV (vírus Epstein-Barr) se p16 negativo → TC/RM com contraste → sem primário? PET-TC (tomografia por emissão de pósitrons acoplada à TC; detecção adicional de ~25%) → endoscopia dirigida pelos achados. Desde a 8ª edição do American Joint Committee on Cancer (AJCC), mantido no TNM9, linfonodo p16+ ou EBV+ já fecha câncer de orofaringe ou nasofaringe (T0) mesmo sem tumor visível.
p16 positivo não é garantia de orofaringe p16+ com linfonodos baixos (IV/supraclavicular): o colo uterino também é HPV-positivo, e 35% dos cânceres de pulmão expressam p16 sem HPV nenhum. Linfonodo baixo abre o tórax, o abdome e a pelve: não feche orofaringe no reflexo.
Carcinoma do colo uterino HPV+, mulher de 52 anos com aumento de volume cervical baixo e metrorragia
TC axial com contraste: linfonodos aumentados com componente cístico na região supraclavicular (setas); a biópsia deu carcinoma escamoso p16+. Metástase só supr
TC axial com contraste: linfonodos aumentados com componente cístico na região supraclavicular (setas); a biópsia deu carcinoma escamoso p16+. Metástase só supraclavicular é incomum no câncer de orofaringe.
RM sagital T2 da pelve: carcinoma do colo uterino (T, setas), também p16+.
RM sagital T2 da pelve: carcinoma do colo uterino (T, setas), também p16+.
Fonte: Masuoka S et al. RadioGraphics 2023;43(3):e220071, Fig. 17. Ver artigo
Câncer de pulmão, mulher de 54 anos com aumento de volume cervical baixo
TC axial com contraste: linfonodos supraclaviculares aumentados (setas); a biópsia deu carcinoma p16+.
TC axial com contraste: linfonodos supraclaviculares aumentados (setas); a biópsia deu carcinoma p16+.
TC axial com contraste do tórax: linfonodos aumentados no mediastino e no hilo esquerdo (setas).
TC axial com contraste do tórax: linfonodos aumentados no mediastino e no hilo esquerdo (setas).
TC axial com contraste do tórax: massa no lobo superior do pulmão esquerdo (seta).
TC axial com contraste do tórax: massa no lobo superior do pulmão esquerdo (seta).
Fonte: Masuoka S et al. RadioGraphics 2023;43(3):e220071, Fig. 18. Ver artigo

A assinatura do linfonodo

AssinaturaO que sugere
Cística (cápsula fina e lisa, conteúdo homogêneo)Orofaringe p16+ (35% deles; cisto dentro de linfonodo < 1,5 cm é ainda mais sugestivo) · carcinoma papilífero de tireoide (cística em 20–50%; conteúdo T1 alto em 27% = coloide; densa na TC em 10%) · ~2% melanoma
Necrótica (parede espessa irregular, conteúdo heterogêneo)CEC clássico: não confundir com a cística verdadeira
HomogêneaNasofaringe (não queratinizante; necrose só em 22% dos N1) e p16+ · ADC (coeficiente de difusão aparente) baixo · linfonodos fundidos (matted) na nasofaringe · sem carcinoma na amostra? pense linfoma
CalcificadaTireoide: papilífero 50–69%, medular 69–75% (US vê melhor que a TC) · também descrita no p16+ · diferenciais: tuberculose, sarcoidose, amiloidose
HipervascularPapilífero e medular de tireoide, neuroendócrino, neuroblastoma olfatório, carcinoma de células renais · diferenciais: Castleman hialino-vascular, glomus, adenoma de paratireoide
Metástase linfonodal cística de carcinoma de orofaringe HPV+ (base da língua), mulher de 60 anos
Endoscopia com imagem de banda estreita: o primário não foi visto.
Endoscopia com imagem de banda estreita: o primário não foi visto.
TC axial com contraste: linfonodo cístico no nível IIA esquerdo, com cápsula fina e lisa (seta) e conteúdo homogêneo. O linfonodo cístico em IIA fez suspeitar d
TC axial com contraste: linfonodo cístico no nível IIA esquerdo, com cápsula fina e lisa (seta) e conteúdo homogêneo. O linfonodo cístico em IIA fez suspeitar de carcinoma de orofaringe p16+.
TC axial com contraste: massa (T) nascendo da tonsila lingual esquerda (LT) e invadindo a base da língua (pontas de seta), que perde as camadas normais. GG = ge
TC axial com contraste: massa (T) nascendo da tonsila lingual esquerda (LT) e invadindo a base da língua (pontas de seta), que perde as camadas normais. GG = genioglosso, IF = gordura intermuscular, IM = musculatura intrínseca, SF = gordura submucosa.
Comparação: RM axial T2 de base de língua normal, com as cinco camadas: genioglosso (GG), gordura intermuscular (IF), musculatura intrínseca (IM), tonsila lingu
Comparação: RM axial T2 de base de língua normal, com as cinco camadas: genioglosso (GG), gordura intermuscular (IF), musculatura intrínseca (IM), tonsila lingual (LT) e gordura submucosa (SF).
Fonte: Masuoka S et al. RadioGraphics 2023;43(3):e220071, Fig. 3. Ver artigo
Metástase linfonodal cística de carcinoma de orofaringe p16+ sem primário visível (T0), homem de 74 anos
RM axial T2: linfonodo pequeno com cisto intranodal de margem lisa e conteúdo líquido homogêneo (seta) no nível IIA direito.
RM axial T2: linfonodo pequeno com cisto intranodal de margem lisa e conteúdo líquido homogêneo (seta) no nível IIA direito.
RM axial T2: tonsilas palatinas sem tumor.
RM axial T2: tonsilas palatinas sem tumor.
Fonte: Masuoka S et al. RadioGraphics 2023;43(3):e220071, Fig. 4. Ver artigo
Metástase linfonodal cística de carcinoma papilífero da tireoide, mulher de 65 anos
TC axial com contraste: linfonodo metastático cístico no nível III direito (seta). A punção não mostrou células malignas; a tireoidectomia achou um papilífero p
TC axial com contraste: linfonodo metastático cístico no nível III direito (seta). A punção não mostrou células malignas; a tireoidectomia achou um papilífero pequeno no lobo direito.
RM axial T1: conteúdo do linfonodo com hipersinal (seta), sugerindo coloide.
RM axial T1: conteúdo do linfonodo com hipersinal (seta), sugerindo coloide.
Fonte: Masuoka S et al. RadioGraphics 2023;43(3):e220071, Fig. 5. Ver artigo
Metástase linfonodal homogênea de carcinoma de nasofaringe EBV+, homem de 64 anos
TC axial com contraste: linfonodos aumentados e homogêneos, sem necrose nem cisto (setas), no nível IIB bilateral.
TC axial com contraste: linfonodos aumentados e homogêneos, sem necrose nem cisto (setas), no nível IIB bilateral.
Mapa ADC axial: ADC médio baixo nos linfonodos (0,55 × 10⁻³ mm²/s), pela celularidade alta do tumor (seta).
Mapa ADC axial: ADC médio baixo nos linfonodos (0,55 × 10⁻³ mm²/s), pela celularidade alta do tumor (seta).
RM axial T1 pós-gadolínio com supressão de gordura: espessamento da mucosa da parede posterior da nasofaringe (T). A linha de realce submucosa, a linha branca m
RM axial T1 pós-gadolínio com supressão de gordura: espessamento da mucosa da parede posterior da nasofaringe (T). A linha de realce submucosa, a linha branca mucosa profunda (pontas de seta brancas), some num ponto (ponta de seta preta), o que sugere carcinoma de nasofaringe.
Fonte: Masuoka S et al. RadioGraphics 2023;43(3):e220071, Fig. 6. Ver artigo
Metástase linfonodal calcificada de carcinoma papilífero da tireoide, mulher de 61 anos
TC coronal com contraste: linfonodos aumentados nos níveis IIA e III direitos (setas); o de IIA tem calcificação (ponta de seta), o que sugere tireoide. A punçã
TC coronal com contraste: linfonodos aumentados nos níveis IIA e III direitos (setas); o de IIA tem calcificação (ponta de seta), o que sugere tireoide. A punção não mostrou células malignas.
TC axial: na TC, o tumor da tireoide é difícil de ver.
TC axial: na TC, o tumor da tireoide é difícil de ver.
US: nódulo mal definido (pontas de seta) com microcalcificação (seta) no lobo direito da tireoide. A punção deu papilífero.
US: nódulo mal definido (pontas de seta) com microcalcificação (seta) no lobo direito da tireoide. A punção deu papilífero.
Fonte: Masuoka S et al. RadioGraphics 2023;43(3):e220071, Fig. 7. Ver artigo
Metástase linfonodal calcificada de carcinoma de orofaringe p16+, mulher de 38 anos
TC axial sem contraste: linfonodos cervicais esquerdos aumentados nos níveis IIA e III (seta), com calcificações tênues no nível III (ponta de seta). A biópsia
TC axial sem contraste: linfonodos cervicais esquerdos aumentados nos níveis IIA e III (seta), com calcificações tênues no nível III (ponta de seta). A biópsia confirmou carcinoma escamoso p16+.
RM axial T2: tonsilas palatinas sem tumor. As tonsilas retiradas também não tinham tumor: carcinoma de orofaringe p16+ T0. A calcificação não é exclusiva da tir
RM axial T2: tonsilas palatinas sem tumor. As tonsilas retiradas também não tinham tumor: carcinoma de orofaringe p16+ T0. A calcificação não é exclusiva da tireoide.
Fonte: Masuoka S et al. RadioGraphics 2023;43(3):e220071, Fig. 8. Ver artigo
Metástase linfonodal hipervascular de carcinoma papilífero da tireoide, mulher de 51 anos
TC coronal com contraste: linfonodo aumentado, misto cístico e sólido, no nível IV esquerdo, com realce intenso do componente sólido na fase arterial (pontas de
TC coronal com contraste: linfonodo aumentado, misto cístico e sólido, no nível IV esquerdo, com realce intenso do componente sólido na fase arterial (pontas de seta).
TC axial com contraste: pequeno nódulo com calcificações no lobo esquerdo da tireoide (seta), o primário.
TC axial com contraste: pequeno nódulo com calcificações no lobo esquerdo da tireoide (seta), o primário.
Fonte: Masuoka S et al. RadioGraphics 2023;43(3):e220071, Fig. 9. Ver artigo
Onde o primário se escondeA pista na imagem
Tonsila palatinaCompare os lados · constritor faríngeo (T2 baixo) apagado = invasão parafaríngea · PET: razão de captação entre tonsilas ≥ 1,6 (sens 62%, espec 100%), e PET normal NÃO exclui, porque o tumor pode ser todo submucoso (tonsilectomia diagnóstica)
Base da línguaCinco camadas no T2/TC: tonsila lingual → gordura submucosa → músculo intrínseco → gordura intermuscular → genioglosso · camadas rotas = tumor · linfáticos cruzados (29% bilateral)
HipofaringePós-cricoide e parede posterior ficam colapsados na endoscopia · espessamento focal da mucosa e gordura submucosa apagada · detecção por imagem 9–23%, mas sobe a 60% quando a imagem dirige a biópsia
NasofaringeFossa de Rosenmüller · perda focal da linha branca mucosa profunda no T1 pós-gadolínio · RM com 95% de acurácia · gordura parafaríngea apagada, levantador do véu invadido
TireoideLinfonodo baixo + calcificação/cisto → US (vê nódulo < 5 mm) · biópsia nodal positiva justifica tireoidectomia mesmo sem nódulo visível · lembrar o ectópico (tireoglosso, mediastino)
SubmandibularA régua é a veia facial anterior: tumor da glândula NUNCA está separado dela pela veia; linfonodo pode estar · massa isointensa some no T2/TC, e o T1 denuncia (glândula normal é mais alta que músculo)
Carcinoma de orofaringe p16+ na tonsila palatina direita, homem de 42 anos com aumento de volume cervical
RM axial T1 pós-gadolínio com supressão de gordura: linfonodos aumentados com componente cístico no nível IIA direito (seta).
RM axial T1 pós-gadolínio com supressão de gordura: linfonodos aumentados com componente cístico no nível IIA direito (seta).
RM axial T2: tonsila palatina direita (PT) levemente aumentada; atrás dela o constritor da faringe (PCM) some (setas), o que indica extensão do tumor ao espaço
RM axial T2: tonsila palatina direita (PT) levemente aumentada; atrás dela o constritor da faringe (PCM) some (setas), o que indica extensão do tumor ao espaço parafaríngeo (PPS).
Fonte: Masuoka S et al. RadioGraphics 2023;43(3):e220071, Fig. 10. Ver artigo
Carcinoma de orofaringe p16+, homem de 49 anos com aumento de volume cervical esquerdo
TC axial com contraste: linfonodo aumentado com componente cístico no nível IIA esquerdo (seta). TC e RM não acharam o primário.
TC axial com contraste: linfonodo aumentado com componente cístico no nível IIA esquerdo (seta). TC e RM não acharam o primário.
PET-FDG (com fluordesoxiglicose) coronal em projeção de intensidade máxima: captação levemente aumentada na tonsila palatina esquerda (seta). A tonsilectomia confirmou o tumor.
PET-FDG (com fluordesoxiglicose) coronal em projeção de intensidade máxima: captação levemente aumentada na tonsila palatina esquerda (seta). A tonsilectomia confirmou o tumor.
Fonte: Masuoka S et al. RadioGraphics 2023;43(3):e220071, Fig. 11. Ver artigo
Carcinoma de orofaringe p16+ submucoso, homem de 40 anos com aumento de volume cervical há 7 meses
TC axial com contraste: o primário na orofaringe não é identificado.
TC axial com contraste: o primário na orofaringe não é identificado.
RM axial T2: também não se identifica o primário.
RM axial T2: também não se identifica o primário.
PET-CT axial: captação nas duas tonsilas palatinas, sem diferença entre os lados. A tonsilectomia esquerda achou o tumor, restrito à submucosa, o que o torna di
PET-CT axial: captação nas duas tonsilas palatinas, sem diferença entre os lados. A tonsilectomia esquerda achou o tumor, restrito à submucosa, o que o torna difícil de ver na imagem e na endoscopia.
Fonte: Masuoka S et al. RadioGraphics 2023;43(3):e220071, Fig. 12. Ver artigo
Carcinoma escamoso de hipofaringe (pós-cricoide), homem de 50 anos com aumento de volume cervical direito
TC axial com contraste: linfonodo aumentado com realce heterogêneo no nível III direito (seta), e espessamento irregular com realce do lado direito da região pó
TC axial com contraste: linfonodo aumentado com realce heterogêneo no nível III direito (seta), e espessamento irregular com realce do lado direito da região pós-cricoide, onde a gordura submucosa (SFpc) some (ponta de seta). MM = mucosa, PCM = constritor da faringe, PVM = musculatura pré-vertebral, RS = espaço retrofaríngeo, SFpw = gordura submucosa da parede posterior.
Endoscopia repetida com imagem de banda estreita: área acastanhada na hipofaringe (pontas de seta), onde a biópsia confirmou o carcinoma.
Endoscopia repetida com imagem de banda estreita: área acastanhada na hipofaringe (pontas de seta), onde a biópsia confirmou o carcinoma.
Fonte: Masuoka S et al. RadioGraphics 2023;43(3):e220071, Fig. 13. Ver artigo
Carcinoma escamoso de hipofaringe com extensão submucosa, homem de 71 anos
TC axial com contraste: linfonodo aumentado com necrose no nível IIA direito (seta); a endoscopia não achou o primário.
TC axial com contraste: linfonodo aumentado com necrose no nível IIA direito (seta); a endoscopia não achou o primário.
TC axial com contraste 6 meses depois: espessamento da parede do seio piriforme direito com partes moles contínuas no espaço paraglótico (pontas de seta).
TC axial com contraste 6 meses depois: espessamento da parede do seio piriforme direito com partes moles contínuas no espaço paraglótico (pontas de seta).
Endoscopia: tumor submucoso no seio piriforme direito (setas).
Endoscopia: tumor submucoso no seio piriforme direito (setas).
Fonte: Masuoka S et al. RadioGraphics 2023;43(3):e220071, Fig. 14. Ver artigo
Carcinoma de nasofaringe EBV+, homem de 82 anos com aumento de volume cervical esquerdo
TC axial com contraste: metástase linfonodal relativamente homogênea no nível IIB esquerdo (seta), o que levantou a hipótese de nasofaringe.
TC axial com contraste: metástase linfonodal relativamente homogênea no nível IIB esquerdo (seta), o que levantou a hipótese de nasofaringe.
TC axial com contraste: tumor (T) na fosseta de Rosenmüller esquerda, com limite indefinido com o longo da cabeça (LCaM) e o levantador do véu palatino (LVPM) (
TC axial com contraste: tumor (T) na fosseta de Rosenmüller esquerda, com limite indefinido com o longo da cabeça (LCaM) e o levantador do véu palatino (LVPM) (pontas de seta).
RM axial T2: a massa na fosseta de Rosenmüller esquerda, com limite irregular com os mesmos músculos (pontas de seta), o que sugere invasão.
RM axial T2: a massa na fosseta de Rosenmüller esquerda, com limite irregular com os mesmos músculos (pontas de seta), o que sugere invasão.
Fonte: Masuoka S et al. RadioGraphics 2023;43(3):e220071, Fig. 15. Ver artigo
Carcinoma da glândula submandibular, homem de 69 anos com aumento de volume submandibular esquerdo há 3 anos
TC axial com contraste: linfonodo aumentado (N) desviando a veia facial anterior medialmente (seta). A TC não achou o primário.
TC axial com contraste: linfonodo aumentado (N) desviando a veia facial anterior medialmente (seta). A TC não achou o primário.
RM coronal T1: massa (T, pontas de seta) com hipossinal em relação à glândula submandibular normal, desviando a veia facial anterior lateralmente (seta), o que
RM coronal T1: massa (T, pontas de seta) com hipossinal em relação à glândula submandibular normal, desviando a veia facial anterior lateralmente (seta), o que indica origem na glândula. N = linfonodo aumentado.
Fonte: Masuoka S et al. RadioGraphics 2023;43(3):e220071, Fig. 16. Ver artigo
o “cisto branquial” do adulto Cisto de 2º aparelho branquial novo em adulto, no nível IIA, é metástase cística até prova em contrário (orofaringe p16+ ou carcinoma papilífero de tireoide). A idade decide o benefício da dúvida: a criança ganha, o adulto não, e mesmo no adolescente a metástase cística de tireoide ou de CEC pode imitar o cisto.

Pontos de prova: alto rendimento

ChandlerI pré-septal · II orbitária · III subperiosteal · IV abscesso orbitário · V trombose do seio cavernoso
Septo orbitárioLinha do rebordo à placa tarsal · pré-septal = trauma local · pós-septal = sinusite
Compartimento orbitárioNervo óptico estirado + globo em tenda (palheta de violão) · proptose: globo > 21 mm da linha interzigomática
Papiledema na RMGlobo achatado + papila elevada + bainha > 7,5 mm · calcificação na papila = drusas (pseudo)
Neurite ópticaEM (esclerose múltipla): curta/unilateral · doença por anticorpo anti-MOG (MOGAD): longa/bilateral/anterior · neuromielite: longa/bilateral/posterior + quiasma
DacriocistiteCanto MEDIAL · válvula de Hasner · ducto obstruído em até 20% dos neonatos, até 96% resolve no 1º ano
Pott puffySubperiosteal frontal do adolescente · complicação intracraniana em 50–75%
Fúngica invasivaImunocomprometido · mortalidade 40–50% · Mucor no diabético · gordura apagada + concha negra · erosão específica mas insensível
JNAMenino adolescente + epistaxe + massa no forame esfenopalatino · flow voids · não biopsiar
Bateria botãoDuplo anel (frente) e bisel (perfil) · lesão em 1–2 h · remover JÁ
LudwigAssoalho da boca, cruza o milo-hióideo · 2º/3º molares · via aérea
TonsilarTigroide = tonsilite · sem anel = flegmão · anel + líquido = abscesso (VPP ~83%) · estendido = além dos constritores
RetrofaríngeoEfusão = gravata-borboleta sem realce · abscesso = bola de futebol convexa com realce · danger space → mediastino
LemierreJugular interna trombosada + êmbolos sépticos pulmonares · Fusobacterium
Micobactéria atípicaCriança pequena saudável · subaguda · calcifica e fistuliza · pouca celulite
Cistos congênitos2º branquial: anterior ao esternocleidomastóideo · tireoglosso: linha média no hioide (Sistrunk, achar a tireoide) · dermoide: gordura/restrição
Via aéreaCrupe: steeple, 6m–3a · traqueíte: cera escorrendo, 3–8a · epiglotite: thumb sign, hoje no adolescente
Fibromatose colliEsternocleidomastóideo fusiforme no recém-nascido · parto difícil · regride
GriselSubluxação C1–C2 fixa pós-infecção/adenotonsilectomia
MastoiditeCoalescente = erosão dos septos/córtex; efusão sozinha não é mastoidite
LabirintiteRealce labiríntico → tratar antes da ossificante (fecha a janela do implante)
GradenigoOtite + dor do trigêmeo + paralisia do abducente = apicite petrosa
Dissecção pediátricaVertebral V2–V3 · carótida 2–3 cm acima do bulbo/C1–C2
Primário ocultoCEC 65–76% · orofaringe ~90% (tonsila 45%/base da língua 44%) · p16+ em 60–90%
Mapa nodalII/III/VA → orofaringe/nasofaringe/hipofaringe · III proeminente → hipofaringe · retrofaríngeo lateral + bilateral → nasofaringe
Linfonodo baixoIV/VB/supraclavicular → tireoide E fora: pulmão 25% · mama 22% · colo uterino 12%
Linfonodo císticop16+ (35%) ou papilífero de tireoide (T1 alto = coloide) · no adulto, “cisto branquial” novo = metástase até prova
Linfonodo calcificadoPapilífero 50–69% · medular 69–75% · US > TC para microcalcificação
AJCC 8ªLinfonodo p16+ ou EBV+ = orofaringe/nasofaringe T0, mesmo sem tumor visível · PET soma ~25% de detecção
Veia facial anteriorTumor submandibular nunca separado da glândula pela veia; linfonodo pode

Armadilhas e erros comuns

Erros pediátricos

  • Chamar efusão mastóidea de mastoidite (coalescência exige erosão)
  • Perder a bateria botão por não procurar o duplo anel/bisel
  • Laudar abscesso drenável em todo anel realçante (VPP ~83%)
  • Confundir dacriocistite (canto medial, anterior) com subperiosteal sinusogênico
  • Esquecer a discite-osteomielite na dor cervical com radiografia normal

Erros no linfonodo

  • Chamar metástase cística de cisto branquial no adulto
  • Fechar orofaringe em p16+ com linfonodo supraclavicular (colo uterino, pulmão)
  • Excluir tonsila porque o PET veio simétrico (tumor submucoso escapa)
  • Ignorar a calcificação nodal: tireoide (e o US enxerga o que a TC não vê)

Erros de conduta

  • Biopsiar JNA (embolização + cirurgia; a imagem fecha)
  • Superlaudar apagamento jugular como Lemierre (trombose de verdade é menos comum)
  • Operar tireoglosso sem localizar a tireoide normal (pode ser o único tecido funcionante)
  • Adiar a RM na suspeita de labirintite: a ossificação não espera

Questões

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6
Questão 1

Menina de 6 anos com edema palpebral, febre e dor à movimentação ocular. TC com contraste: sinusite etmoidal e coleção lenticular com realce periférico junto à parede medial da órbita, com borramento da gordura extraconal. Qual a classificação e a leitura correta?

Coleção lenticular com realce periférico apoiada na parede medial da órbita, vizinha de etmoidite, é o abscesso subperiosteal: Chandler III, a complicação mais comum da celulite pós-septal, que quase sempre nasce da sinusite (o pré-septal nasce de trauma local). Conduta: antibiótico venoso e drenagem conforme o volume.

A dacriocistite também mora no lado medial, mas é mais anterior, no canto medial (válvula de Hasner): o subperiosteal sinusogênico fica posterior, na parede superomedial. E o plantão vigia a escada: crânio fino e veias emissárias sem válvulas dão passagem à trombose do seio cavernoso (Chandler V) pela veia oftálmica superior.
↑revisar esta parte do caderno · Órbita: do pré-septal ao compartimento
Questão 2

Criança de 2 anos com sialorreia e recusa alimentar de início súbito. Radiografia de tórax/pescoço: objeto radiopaco circular no esôfago proximal com anel duplo na incidência frontal e borda em bisel no perfil. Qual a conduta?

O anel duplo de frente e a borda em bisel de perfil separam a bateria botão da moeda, e essa distinção é das mais importantes do plantão pediátrico: a bateria impactada no esôfago inicia lesão cáustica da mucosa em 1 a 2 horas e exige remoção imediata, enquanto a moeda costuma ser manejada de forma conservadora.

Depois da remoção, a vigilância continua: fístula traqueoesofágica, lesão vascular (incluindo pseudoaneurisma) e espondilodiscite são complicações descritas; RM seriada e angiotomografia/angio-RM entram conforme o caso.
↑revisar esta parte do caderno · Da boca ao pescoço profundo
Questão 3

Menino de 4 anos, febre e torcicolo após faringite. TC com contraste: coleção retrofaríngea com bordas convexas e realce periférico, estendendo-se por vários centímetros no plano sagital. Qual a interpretação?

Forma e realce decidem: bordas convexas + realce periférico = abscesso retrofaríngeo, que pode resultar da ruptura de linfadenite supurativa (linfonodo retrofaríngeo lateral, de Rouvière), e abscesso se drena. A efusão reativa tem a forma de gravata-borboleta, fina, SEM realce periférico, e não vai ao centro cirúrgico (Kawasaki e a tendinite calcária são causas dela, não de abscesso).

O medo anatômico tem nome, danger space: se a infecção transborda para ele, o caminho está aberto ao mediastino e às partes moles pré-vertebrais, e a mediastinite é o desfecho que o laudo existe para impedir. E o par vascular: tromboflebite da jugular interna com êmbolos sépticos pulmonares (Lemierre).
↑revisar esta parte do caderno · Da boca ao pescoço profundo
Questão 4

Lactente com otite média em antibioticoterapia segue febril, com abaulamento retroauricular. TC do osso temporal: opacificação mastóidea com erosão dos septos e do córtex lateral, e coleção subperiosteal. O que define o diagnóstico de mastoidite coalescente neste caso?

O divisor é anatômico: coalescência = erosão dos septos mastóideos e/ou do córtex. Efusão mastóidea sem erosão é achado corriqueiro de otite média (aparece até em assintomáticos) e não deve ser laudada como mastoidite coalescente. Febre e abaulamento levantam a suspeita, mas quem fecha é a TC.

Confirmada a coalescência, o laudo vira caça às complicações: abscesso subperiosteal, coleção epidural (líquido elevando o seio opacificado) versus trombose do sigmoide (mais densa; a RM desempata, e isso muda cirurgia e anticoagulação) e, na RM, o realce labiríntico da labirintite, que tratada tarde vira labirintite ossificante e fecha a janela do implante coclear.
↑revisar esta parte do caderno · Osso temporal: da efusão à coalescência
Questão 5

Homem de 48 anos com massa cervical indolor no nível IIA há 2 meses. TC: lesão cística de parede fina e lisa, conteúdo homogêneo, sem história prévia de massa cervical. Endoscopia inicial sem tumor. Qual a leitura correta?

No adulto, lesão cística nova no nível IIA é metástase cística até prova em contrário: o benefício da dúvida do “cisto branquial” pertence à criança. Os dois primários que fazem exatamente essa assinatura: orofaringe p16-positiva (35% dos p16+ dão metástase cística; punção + teste p16) e tireoide papilífera (cística em 20–50%; conteúdo T1 alto = coloide).

Se o p16 vier positivo, a caça vai às tonsilas: comparar os lados, procurar o constritor apagado, PET com razão entre tonsilas ≥ 1,6, e lembrar que o tumor todo submucoso escapa de endoscopia e PET, justificando a tonsilectomia diagnóstica. Desde a 8ª edição do AJCC (mantido no TNM9), linfonodo p16+ já fecha orofaringe (T0) mesmo sem primário visível.
↑revisar esta parte do caderno · A assinatura do linfonodo
Questão 6

Mulher de 54 anos com linfonodomegalia supraclavicular esquerda. Punção: carcinoma espinocelular p16-positivo. Endoscopia de cabeça e pescoço e RM sem tumor. Qual o próximo passo mais correto?

A distribuição manda. Linfonodo supraclavicular/nível IV abre a lista de fora da cabeça e pescoço: pulmão (25%), mama (22%), colo uterino (12%), estômago, ovário, pâncreas. E o p16 não resolve sozinho: o câncer de colo uterino também é HPV-positivo, e 35% dos cânceres de pulmão expressam p16 sem HPV nenhum. Fechar orofaringe no reflexo seria tratar a paciente errada.

O raciocínio-mapa completo: II/III/VA puxam orofaringe (tonsila/base da língua), nasofaringe e hipofaringe; III proeminente puxa hipofaringe; retrofaríngeo lateral bilateral puxa nasofaringe (teste EBV se p16−); IV/VB/VI puxam tireoide, esôfago cervical, e o mundo abaixo das clavículas.
↑revisar esta parte do caderno · O linfonodo aponta o primário
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Fontes.
[A] Foust AM, Johnstone L, Krishnasarma R, et al. Nontraumatic Pediatric Head and Neck Emergencies: Resource for On-Call Radiologists. RadioGraphics 2024;44(10):e240027. doi:10.1148/rg.240027
[B] Masuoka S, Hiyama T, Kuno H, et al. Imaging Approach for Cervical Lymph Node Metastases from Unknown Primary Tumor. RadioGraphics 2023;43(3):e220071. doi:10.1148/rg.220071

As seções pediátricas (órbita, seios, pescoço profundo, osso temporal) vêm de [A]; o mapa linfonodal e a caça ao primário oculto vêm de [B]. Conferido em 01/09/2026.

Os diagramas são próprios. Blocos marcados com ＋ complemento são acréscimos do autor, além do texto das fontes.