Tórax · mediastino

Massas do Mediastino pela Classificação ITMIG

Fontes: Carter et al., RadioGraphics 2017 · Klug et al., RadioGraphics 2024

Primeiro o endereço, depois o nome

Massa no mediastino assusta pela lista de possibilidades, mas a lista encolhe muito quando se sabe de que compartimento ela nasceu e do que ela é feita (gordura, líquido, partes moles, realce). Muitas lesões se resolvem só com a TC; outras pedem a clínica junto (idade, miastenia, sintomas B, marcadores tumorais); e uma parte pede RM, PET (tomografia por emissão de pósitrons) ou biópsia.

As divisões clássicas do mediastino eram traçadas sobre a radiografia em perfil, com linhas arbitrárias que não correspondem a planos anatômicos. Como hoje quase tudo é visto e decidido na TC, o ITMIG (International Thymic Malignancy Interest Group) adaptou o modelo japonês da JART (Japanese Association for Research on the Thymus) e definiu, em 2014, compartimentos delimitados por estruturas que se veem na TC. É o padrão atual.

três compartimentos, não quatro Num questionário a especialistas, 72% preferiram três compartimentos e 23%, quatro. O compartimento superior dos modelos de quatro divisões é artificial: doença infecciosa, inflamatória e neoplásica atravessa essa fronteira sem barreira de fáscia, e o bócio, que era o argumento para mantê-lo, a TC reconhece sem ajuda. Ficaram prevascular (o antigo anterior), visceral (médio) e paravertebral (posterior).

Os três compartimentos na TC

Os três vão do estreito torácico superior ao diafragma. O que muda são os limites anterior, posterior e lateral, e cada limite é uma estrutura visível na TC.

Compartimento	Limites	Conteúdo principal
Prevascular	Anterior: face posterior do esterno · lateral: pleura mediastinal parietal · posterior: face anterior do pericárdio, que ele abraça em curva	Timo, gordura, linfonodos, veia braquiocefálica esquerda
Visceral	Anterior: o limite posterior do prevascular · posterior: a linha visceral-paravertebral, 1 cm atrás da margem anterior de cada corpo vertebral	Vascular: coração, cava superior, aorta inteira, pulmonares intrapericárdicas, ducto torácico · não vascular: traqueia, carina, esôfago, linfonodos
Paravertebral	Anterior: a linha visceral-paravertebral · posterolateral: linha vertical na margem lateral dos processos transversos	Coluna torácica e partes moles paravertebrais

Os compartimentos do ITMIG na TC

Sagital: o prevascular (roxo) abraça o coração e o pericárdio, que ficam no visceral (azul); paravertebral em amarelo.

Axial no arco aórtico: a linha verde é o limite visceral-paravertebral, 1 cm atrás da margem anterior do corpo vertebral.

Axial no átrio esquerdo: o prevascular contorna o pericárdio em curva.

Fonte: Carter BW et al. RadioGraphics 2017;37(2):413–436, Fig. 1. Ver artigo

por que a linha fica 1 cm atrás da frente da vértebra A maioria das lesões paravertebrais é neurogênica e nasce dos gânglios das raízes dorsais, junto aos forames intervertebrais. A linha foi posta onde separa essas lesões do que é visceral: esôfago, aorta descendente e linfonodos ficam à frente dela.

o pericárdio inteiro é visceral Diferente do modelo japonês, o ITMIG põe tudo o que está dentro do pericárdio (coração e grandes vasos) no compartimento visceral. E as artérias e veias pulmonares fora do pericárdio são consideradas estruturas pulmonares, não mediastinais. A aorta descendente, apesar de posterior, é visceral.

Massa grande que parece ocupar dois compartimentos tem duas ferramentas para achar a origem:

Ferramenta	Como usar
Método do centro	No corte axial em que a lesão é maior, o ponto central dela define o compartimento. No estudo japonês, localizou corretamente as 445 massas
Deslocamento de estruturas	A massa empurra os órgãos do compartimento vizinho: uma prevascular enorme desloca traqueia, esôfago ou coração para trás

＋ complemento · quanto cabe em cada um Pelas séries que usaram a nomenclatura antiga, pouco mais da metade das massas mediastinais fica no compartimento anterior e cerca de um quarto em cada um dos outros dois. A proporção se aproxima da divisão do ITMIG.

O que cada exame acrescenta

A radiografia ainda é onde muita massa aparece primeiro: contorno mediastinal alterado, linha ou faixa espessada, o sinal da silhueta, o hilum overlay, o sinal cervicotorácico. O perfil mostra lesões escondidas no frontal, no espaço retroesternal ou sobre a coluna. Mas a classificação ITMIG é só para a TC e os métodos seccionais.

Exame	Papel	Limite
TC com contraste	Referência para localizar e caracterizar: igual ou melhor que a RM nas massas prevasculares, exceto nos cistos tímicos	Resolução de contraste baixa: cisto denso parece sólido, hiperplasia parece tumor
RM	Cístico × sólido, componente sólido em cisto, septos · deslocamento químico (fase e fora de fase) separa hiperplasia de tumor · sem contraste, quem não pode receber iodo	Movimento, artefatos de subtração, lesão < 1 cm
PET-FDG (PET com fluordesoxiglicose)	Estadiamento do linfoma · tumores tímicos agressivos (carcinoma, neuroendócrino) · degeneração maligna de neurofibroma	Sobreposição grande entre benigno e maligno; não serve para decidir se a lesão prevascular é benigna

o que descrever na TC Localização, tamanho e forma; atenuação, heterogeneidade e realce; presença de gordura, componente cístico, partes moles e calcificação; relação com as estruturas vizinhas e sinais de invasão. Os achados não pesam igual: gordura numa lesão prevascular reduz a lista a poucas entidades; calcificação, pontilhada, grosseira ou curvilínea, não separa benigno de maligno (aparece em timoma, linfoma tratado e teratoma maduro).

PET não decide entre benigno e maligno Limiares de SUVmax (valor máximo de captação padronizado) de 3,5 e de 4,67 já foram propostos, mas a sobreposição é grande: o timoma de alto risco (B2, B3), o linfoma, o paraganglioma e os tumores germinativos não seminomatosos captam muito, e a hiperplasia tímica pode chegar a SUVmax de 7,3. O timoma, por outro lado, capta pouco com frequência. Distribuição da captação, morfologia na TC e clínica decidem juntas.

Hiperplasia que capta, homem de 40 anos com dor torácica

PET-FDG: massa prevascular com SUVmax de 4,7 (seta). A RM e o seguimento mostraram hiperplasia tímica.

Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(5):e230091, Fig. 12. Ver artigo

Timoma que não capta, mulher de 54 anos, 9 anos depois de timectomia por timoma B3

PET-FDG: nódulo pleural (seta) com captação menor que a do mediastino. Ressecado, era metástase.

Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(5):e230091, Fig. 13. Ver artigo

Prevascular: o que a TC resolve sozinha

Os tumores mais comuns do compartimento prevascular são os epiteliais do timo (timoma, carcinoma tímico, tumores neuroendócrinos) e o linfoma; o timoma é a massa prevascular mais comum, com pico na meia-idade. Antes de chegar neles, três grupos de lesão têm cara própria na TC:

Lesão	Na TC	O que pesa
Bócio mergulhante	Massa heterogênea contínua com a tireoide, hiperatenuante sem contraste (70 a 85 UH (unidades Hounsfield), pelo iodo), realce intenso e sustentado, áreas císticas e calcificações	Mesmo sem ver a continuidade, o conjunto sugere o diagnóstico · perda de planos ou linfonodos: pensar em carcinoma
Teratoma maduro	Massa heterogênea com gordura (−40 a −120 UH), líquido, partes moles e cálcio; raramente osso e dente	Gordura em 50% · nível gordura-líquido é muito específico, mas raro · jovens: 25% das massas prevasculares dos 10 aos 19 anos
Timolipoma	Lesão sobretudo de gordura (50 a 85%) com septos e ilhas de tecido, que desce para o ângulo cardiofrênico	Grande (média de 20 cm) · ligação com a loja tímica sustenta o diagnóstico
Lipoma e lipossarcoma	Gordura encapsulada com pouco tecido × gordura com mais partes moles	Invasão, linfonodos e metástases são do lipossarcoma

Bócio mergulhante, mulher de 83 anos

Massa prevascular heterogênea logo abaixo do estreito torácico, com partes moles que realçam (asterisco preto), áreas císticas (asterisco branco) e calcificação anterior (seta). Mesmo sem ver a ligação com a tireoide, o conjunto sugere bócio.

Fonte: Carter BW et al. RadioGraphics 2017;37(2):413–436, Fig. 2. Ver artigo

Massas com gordura

Teratoma maduro, homem de 42 anos: massa prevascular lobulada e heterogênea com grande componente de gordura (M), partes moles e líquido (asterisco).

Timolipoma, homem de 43 anos: massa sobretudo de gordura (M) no prevascular esquerdo, com pouco tecido de permeio (setas), que descia ao ângulo cardiofrênico.

Fonte: Carter BW et al. RadioGraphics 2017;37(2):413–436, Fig. 3. Ver artigo

Lesão de 0 a 20 UH é cística. No prevascular, a pergunta é se há algo além de líquido:

Cística	Achado	Pense em
Unilocular, sem septo nem parede	Redonda, oval ou sacular na loja tímica	Cisto tímico: não precisa de cirurgia
Com septos ou componente sólido	Septos, nódulo mural, parede espessa	Cisto multilocular, teratoma cístico, linfangioma, timoma cístico
Multilocular grande que invade planos	Estende ao pescoço, à axila ou à parede	Linfangioma
Unilocular no ângulo cardiofrênico	Paredes imperceptíveis, mais à direita	Cisto pericárdico, que pode subir até os recessos pericárdicos

Cisto pericárdico, homem de 48 anos

Lesão homogênea, de atenuação de líquido e paredes imperceptíveis (M), no ângulo cardiofrênico direito.

Fonte: Carter BW et al. RadioGraphics 2017;37(2):413–436, Fig. 6. Ver artigo

miastenia muda a leitura do cisto Cisto com septo ou componente sólido num paciente acima de 40 anos com miastenia gravis ou outra síndrome paraneoplásica é timoma cístico até prova em contrário. Sem esse contexto, a lista inteira continua aberta e a RM é o próximo passo.

Timoma cístico com miastenia gravis, mulher de 59 anos

TC: massa lobulada hipoatenuante no prevascular direito (seta), com 45 UH; parecia cisto tímico.

RM em T2 com supressão de gordura: parte da lesão é cística (seta).

RM em T1 após contraste: realce periférico (setas) e um septo de partes moles que realça (ponta de seta). Com a miastenia, sugeria timoma cístico, confirmado na cirurgia.

Fonte: Carter BW et al. RadioGraphics 2017;37(2):413–436, Fig. 5. Ver artigo

Timoma cístico sem miastenia, homem de 67 anos com hiperparatireoidismo

TC com contraste: massa prevascular homogênea de 35 UH (seta), de aspecto cístico.

RM em T2 com supressão de gordura: quase toda cística (seta), com pequeno nódulo de partes moles na periferia (ponta de seta).

RM em T1 após contraste com supressão de gordura: o nódulo realça (ponta de seta). Na cirurgia, timoma cístico.

Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(5):e230091, Fig. 2. Ver artigo

cisto denso não é massa sólida Conteúdo proteico ou hemorrágico leva o cisto tímico acima de 20 UH: já se descreveram até 97 UH, e cistos acompanhados por mais de 5 anos tinham média de 25 UH. Lesão lisa, bem definida, redonda ou sacular na loja tímica, mesmo densa, vai para a RM antes de qualquer decisão. Cisto encostado num vaso grande ainda sofre pseudorrealce pelo brilho do vaso vizinho.

Cisto tímico simples que parecia sólido, homem de 62 anos com tosse

TC sem contraste: nódulo prevascular incidental de 35 UH (seta), com cara de massa sólida.

RM em T1 sem contraste: hipossinal (seta).

RM em T2 com supressão de gordura: hipersinal semelhante ao do líquor (seta).

Subtração em T1 após contraste: sem realce (seta). Cisto benigno, sem necessidade de intervenção.

Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(5):e230091, Fig. 1. Ver artigo

Timo: hiperplasia, timoma e as outras massas

O timo tem a forma triangular do adulto na puberdade e depois encolhe; a substituição por gordura costuma estar completa por volta dos 40 anos. A involução é mais tardia na mulher e mais precoce no fumante e no obeso, e as medidas do timo variam muito entre observadores. Por isso o diagnóstico depende de forma, gordura e contexto, não só de tamanho.

Hiperplasia	Quando	Na imagem
Verdadeira (de rebote)	Depois de quimioterapia, radioterapia, corticoide, queimadura ou trauma · 10 a 25% dos pacientes em quimioterapia	Aumento difuso e simétrico, mais de 50% acima da linha de base, com a forma do timo normal
Linfoide (folicular)	Miastenia gravis, hipertireoidismo, colagenoses, HIV	Timo normal, aumentado ou nódulo focal · raramente massa heterogênea com gordura de permeio

hiperplasia nodular: duas saídas antes de biopsiar Quando a hiperplasia vem nodular ou volumosa e imita tumor: TC de novo em cerca de 3 meses, para o timo encolher sozinho, ou RM com deslocamento químico. O timo normal e o hiperplásico têm gordura microscópica entre o tecido e perdem sinal fora de fase; timoma, linfoma e outros tumores não perdem. Gordura de permeio já vista na TC também fecha o diagnóstico.

Hiperplasia tímica, mulher de 47 anos com dor torácica

TC com contraste: massa prevascular heterogênea com 42 mm de diâmetro transverso (seta), maior que o esperado para a idade.

RM fora de fase: a lesão (seta) perde sinal.

RM em fase, para comparar. A queda de sinal confirma gordura microscópica: hiperplasia, sem necessidade de investigar mais.

Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(5):e230091, Fig. 3. Ver artigo

Massa	Quem e como	O que chama atenção
Timoma	Acima de 40 anos · massa sólida, homogênea ou pouco heterogênea · miastenia (a mais comum), aplasia pura de série vermelha, hipogamaglobulinemia	Com a clínica, mais de 80% são diagnosticados pela imagem · implantes pleurais e pericárdicos · linfonodos em geral ausentes · contorno lobulado ou irregular, necrose e calcificações múltiplas sugerem invasão
Carcinoma tímico e carcinoide	Massa grande e heterogênea	Invasão local, linfonodos e metástases
Linfoma	Jovem · massa lobulada de realce leve ou conglomerado de linfonodos · sintomas B em ~50%	Envolve os vasos sem invadir · linfonodos no pescoço, na axila e em outros locais · PET-FDG estadia
Seminoma	Homem de 10 a 39 anos · massa grande, lobulada e homogênea	β-hCG (fração beta da gonadotrofina coriônica humana) levemente elevado em ~10% · AFP (alfafetoproteína) normal · LDH (desidrogenase lática) alto · derrame raro, metástase pulmonar comum
Germinativo não seminomatoso	Homem abaixo de 40 anos · massa heterogênea	AFP ou β-hCG muito elevados em ~90% · metástases pulmonares
Paratireoide ectópica	Hiperparatireoidismo primário, às vezes depois de paratireoidectomia · nódulo prevascular	TC 4D: realce arterial intenso, lavagem tardia, baixa atenuação sem contraste, vaso polar

Tumores epiteliais do timo

Timoma, homem de 64 anos com miastenia gravis em piora: massa prevascular homogênea de partes moles (M). Com a clínica, o diagnóstico foi feito prospectivamente.

Carcinoma tímico, homem de 52 anos: massa prevascular heterogênea (M), linfonodomegalias mediastinais dos dois lados (asteriscos) e implante pleural à direita (seta).

Fonte: Carter BW et al. RadioGraphics 2017;37(2):413–436, Fig. 8. Ver artigo

Tumores germinativos não teratomatosos

Seminoma, homem de 37 anos: massa prevascular grande de partes moles (M), com β-hCG e LDH elevados e AFP normal.

Germinativo não seminomatoso, homem de 29 anos: massa heterogênea no prevascular direito (M), com implante e derrame pleurais à direita (seta) e AFP elevada.

Fonte: Carter BW et al. RadioGraphics 2017;37(2):413–436, Fig. 10. Ver artigo

＋ complemento · o linfoma no PET Para os linfonodos, o PET-FDG teve sensibilidade de 94% e especificidade de 100%, contra 88% e 86% da TC; para a doença fora dos linfonodos, 88% e 100%, contra 50% e 90%. A confirmação costuma ser por agulha grossa com citometria de fluxo, ou por biópsia cirúrgica.

Linfoma de Hodgkin, homem de 20 anos com sintomas B

TC: massa prevascular volumosa de partes moles (M) que desloca o coração para a esquerda.

PET-FDG antes do tratamento: captação heterogênea pela necrose interna.

PET-FDG depois de um ciclo de quimioterapia: redução acentuada do tamanho e da captação.

Fonte: Carter BW et al. RadioGraphics 2017;37(2):413–436, Fig. 9. Ver artigo

As armadilhas na imagem do timo

Numa série de 160 timectomias indicadas por TC sugestiva de timoma, 43,8% não trataram nada: eram cisto tímico (24,3%), hiperplasia (17,1%), timo atrófico (4,3%) ou linfoma. Os cistos da loja tímica respondem por 16,8% das lesões prevasculares e são lesões de não tocar. A RM evita boa parte dessas cirurgias, mas tem armadilhas próprias.

Armadilha	O que acontece	Como evitar
Queda de sinal duvidosa	Fora de fase perde pouco sinal e não dá para ver a olho	Calcular o índice de intensidade de sinal (SII): queda acima de 9% é hiperplasia
Jovem com pouca gordura	Na mulher no começo dos 20 anos, a hiperplasia pode não perder sinal	Pesar forma, idade e clínica; considerar seguimento por RM
Lesão < 1 cm	Não cabe ROI (região de interesse) sem pegar a gordura em volta; nódulo em cisto não aparece	Sem regra oficial: clínica e seguimento
Cisto com sinal estranho	Proteína ou sangue: hipersinal em T1 e sinal mais baixo que o líquor em T2	Subtração mostra que não realça · RM de controle
Pseudorrealce na subtração	Máscara desalinhada pela respiração ou pelo coração cria nódulo que realça	Ler as imagens antes e depois do contraste, não só a subtração
Máscara errada	Máscara adquirida depois do contraste subtrai todo o realce	Os vasos têm de aparecer na subtração; se sumiram, a máscara está errada
Pseudonódulo em T2	Movimento do líquido dentro do cisto faz nódulo de hipossinal	T2 com correção de movimento (lâminas radiais) e cine SSFP (steady-state free precession: sequência de precessão livre em estado de equilíbrio)
Só a fase precoce	O timoma cístico pode realçar só tardiamente	Fases múltiplas com uma de pelo menos 5 minutos
Invasão vascular	Pós-contraste confunde tumor que realça com vaso que realça	Sequências de sangue escuro (black-blood)
Difusão	ADC (coeficiente de difusão aparente) de lesões cirúrgicas e de não tocar se sobrepõem	Ainda não decide: pesquisa

Nódulo pequeno demais para medir, homem de 43 anos

RM em fase: nódulo prevascular (seta) com menos de 1 cm.

RM fora de fase: a ROI não cabe sem pegar a gordura em volta, e a medida da queda de sinal fica sem valor.

Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(5):e230091, Fig. 5. Ver artigo

Cisto tímico com conteúdo proteico ou hemorrágico, homem de 54 anos

RM em T1 sem contraste: hipersinal (seta).

RM em T2 com supressão de gordura: hipersinal, mas menor que o do líquor.

Subtração após contraste: sem realce. Cisto, apesar do sinal incomum.

Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(5):e230091, Fig. 6. Ver artigo

Pseudorrealce na subtração: cisto tímico multilocular, homem de 64 anos

RM em T2 com supressão de gordura: lesão cística (seta) com nódulo de 5 mm na parede anterior (ponta de seta).

Máscara em T1 sem contraste: o nódulo tem hipersinal (ponta de seta).

Subtração: área nodular brilhante (seta curva) que imita realce, ao lado de área de sinal baixo (ponta de seta), pela máscara desalinhada. A suspeita foi de timoma cístico; a cirurgia mostrou cisto multilocular.

Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(5):e230091, Fig. 7. Ver artigo

Pseudonódulo em T2: cisto tímico simples, mulher de 65 anos

T2 com supressão de gordura convencional: conteúdo de hipersinal (seta) com nódulos de hipossinal (ponta de seta) que sugerem timoma cístico.

T2 com correção de movimento (lâminas radiais) e disparo respiratório: os pseudonódulos somem e o cisto fica típico (seta).

Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(5):e230091, Fig. 8. Ver artigo

Timoma cístico que só realça tarde, homem de 55 anos

Subtração com cerca de 20 s: sem realce da cápsula.

Subtração com 1 minuto: cápsula fina e regular (setas).

Subtração com 3 minutos: ainda com cara de cisto benigno (setas).

Subtração com 14 minutos: dois nódulos que realçam (pontas de seta). Na cirurgia, timoma cístico.

Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(5):e230091, Fig. 9. Ver artigo

Difusão enganosa, mulher de 71 anos com timoma

T1 sem contraste: massa prevascular isointensa (seta).

Mapa de ADC: média de 2,63 × 10⁻³ mm²/s, que sugeriria lesão benigna. Na cirurgia, timoma.

Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(5):e230091, Fig. 11. Ver artigo

o índice de intensidade de sinal SII = (sinal em fase − sinal fora de fase) ÷ sinal em fase × 100%. Fase e fora de fase precisam vir da mesma sequência de duplo eco, com o mesmo TR (tempo de repetição). A ROI vai no tecido, com o mesmo tamanho e a mesma posição nas duas imagens, longe da gordura em volta, de vasos, de áreas císticas, necróticas ou calcificadas. Acima de 9%: hiperplasia ou timo normal. O SII não separa cisto de tumor, e engana na lesão com gordura macroscópica (teratoma).

Hiperplasia que não perde sinal a olho, mulher de 32 anos

TC sem contraste: massa prevascular (seta) que sobe ao pescoço e encosta nos vasos.

RM fora de fase: sinal médio de 547 na ROI.

RM em fase: sinal médio de 753. SII = (753 − 547) ÷ 753 = 27%, acima de 9%: hiperplasia tímica.

Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(5):e230091, Fig. 4. Ver artigo

o que torna o cisto cirúrgico Nódulo que realça, cápsula espessa, septo espesso ou parede de mais de 2,5 mm: deixa de ser cisto típico e vai para cirurgia, ainda que alguns benignos inflamados façam isso. Num seguimento de 142 cistos tímicos, os que eram simples na RM nunca desenvolveram esses sinais. E não se acompanha cisto por TC: ele oscila de tamanho, e crescer não quer dizer malignidade.

invasão de veia muda o tratamento Tumor epitelial do timo que invade a cava superior ou as veias braquiocefálicas é estádio III e recebe terapia neoadjuvante antes da cirurgia. Sinais diretos: contorno irregular da luz, envolvimento ou obliteração do vaso, tecido dentro da luz. Nenhum método separa com certeza aderência de infiltração, mas afastar a invasão com confiança poupa a neoadjuvância.

Timoma invasivo, homem de 42 anos com tosse e edema de face e pescoço

T1 sangue escuro sem contraste: massa prevascular mal delimitada (seta) que deforma a parede anterior da cava superior (ponta de seta).

T1 sangue escuro: a veia braquiocefálica esquerda está obliterada na junção com a cava (seta).

T1 após contraste: a invasão da cava não aparece com clareza.

T1 após contraste: nem a da braquiocefálica. A cirurgia confirmou a invasão das duas.

Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(5):e230091, Fig. 10. Ver artigo

Visceral: cistos, massas que realçam, esôfago e coração

No compartimento visceral as lesões mais comuns são linfonodomegalias (linfoma e metástase), cistos de duplicação, lesões da traqueia e do esôfago, e doença do coração, do pericárdio e dos grandes vasos.

Lesão	Onde e como	Chave
Cisto broncogênico	Perto da carina (subcarinal) ou, menos, paratraqueal direito · redondo, liso, 0 a 20 UH	Conteúdo hemorrágico ou proteico o deixa denso: a RM mostra hipersinal em T2 seja qual for o conteúdo; o T1 varia
Cisto de duplicação esofágica	Junto à parede do esôfago · pode ter parede espessa	Mucosa gástrica ectópica em ~50% das crianças: capta pertecnetato
Paraganglioma	Realce intenso, às vezes com necrose · paraórtico	Hipersinal em T2 · MIBG (cintilografia com metaiodobenzilguanidina) · catecolaminas, quando funcionante
Doença de Castleman	Massa ou linfonodos com realce intenso · hialino-vascular unicêntrica é a forma mais comum	Sem clínica de paraganglioma nem tumor primário: biópsia
Metástase hipervascular	Linfonodos com realce intenso	Rim, tireoide, melanoma, coriocarcinoma, sarcomas · biópsia com cautela: sangra
Esôfago	Espessamento ou massa focal	Massa focal preocupa · TC não separa benigno de maligno: endoscopia · pólipo fibrovascular e lipoma: intraluminal liso, com gordura
Coração e pericárdio	Intracavitária, valvar, intramural ou epicárdica e pericárdica	Com câncer conhecido, metástase até prova em contrário · sem câncer, trombo ou tumor · TC sincronizada, RM cardíaca ou eco

Cisto de duplicação esofágica, mulher de 33 anos

Massa homogênea, de atenuação de líquido (M), colada ao esôfago torácico alto, na altura do arco.

Fonte: Carter BW et al. RadioGraphics 2017;37(2):413–436, Fig. 12. Ver artigo

Massas que realçam

Paraganglioma, homem de 29 anos: massa heterogênea no visceral (M) com áreas de realce intenso; catecolaminas elevadas.

Doença de Castleman, homem de 42 anos: massa visceral grande (M) com realce central intenso e periferia hipoatenuante, e pequeno derrame pleural à direita (seta).

Fonte: Carter BW et al. RadioGraphics 2017;37(2):413–436, Fig. 13. Ver artigo

Adenocarcinoma de esôfago, homem de 49 anos

Espessamento acentuado do esôfago distal com massa excêntrica na parede direita (M). Endoscopia, US endoscópico e biópsia fecharam o diagnóstico.

Fonte: Carter BW et al. RadioGraphics 2017;37(2):413–436, Fig. 14. Ver artigo

Angiossarcoma cardíaco, homem de 34 anos

Massa heterogênea grande (M) que nasce do átrio direito e se estende ao pericárdio e ao mediastino. Coração e pericárdio são do compartimento visceral.

Fonte: Carter BW et al. RadioGraphics 2017;37(2):413–436, Fig. 15. Ver artigo

cisto broncogênico que mede 45 UH O cisto broncogênico com conteúdo proteico, hemorrágico ou infectado pode medir como partes moles na TC e parecer massa sólida subcarinal. A RM resolve: hipersinal em T2, às vezes com nível líquido-líquido pendente.

Cisto broncogênico que media 45 UH, mulher de 33 anos

TC: massa subcarinal homogênea e bem delimitada (seta), com atenuação de partes moles.

RM em T2: a lesão é toda cística (seta), com nível líquido-líquido pendente (ponta de seta).

RM em T1 sem contraste: o mesmo nível líquido-líquido (ponta de seta); o sinal em T1 varia com o conteúdo hemorrágico, proteico ou mucoide.

Fonte: Carter BW et al. RadioGraphics 2017;37(2):413–436, Fig. 11. Ver artigo

Paravertebral: nervo, medula óssea e coluna

Como o compartimento paravertebral tem poucas estruturas, a lista é curta. A maior parte é neurogênica; o resto é infecção da coluna, hematopoese extramedular e lesões císticas.

Lesão	Na imagem	Chave
Tumor da bainha neural (schwannoma, neurofibroma)	Massa lisa, redonda ou oval · forma em haltere pelo forame · erosão por pressão e forame alargado	70 a 80% dos neurogênicos são benignos · heterogeneidade é mais do schwannoma · RM: sinal fascicular (schwannoma) e sinal do alvo (neurofibroma)
Tumor maligno da bainha neural	Neurofibroma estável que cresce de repente, fica heterogêneo ou invade	Risco de 10% ao longo da vida na NF1 (neurofibromatose tipo 1) · PET: sensibilidade 95%, especificidade 72% · SUVmax < 2,5 benigno, > 3,5 maligno
Gânglio simpático (ganglioneuroma, neuroblastoma) e paraganglioma	Aspecto inespecífico	Realce intenso e homogêneo: paraganglioma · em geral precisa de biópsia
Hematopoese extramedular	Massas paravertebrais, uni ou bilaterais, que realçam · gordura e ferro nas antigas	Mielofibrose, leucemia mieloide crônica, talassemia, anemia falciforme, esferocitose · medula expandida nas costelas e vértebras · autoesplenectomia na falciforme · cintilografia de medula evita biópsia
Meningocele torácica	Lesão líquida unilocular pelo forame	NF1, hemivértebra, vértebra em borboleta, espinha bífida, escoliose · contraste intratecal enche a lesão
Abscesso	Coleção hipoatenuante, às vezes com gás	Pós-operatório, perfuração esofágica, infecção vizinha
Pseudocisto pancreático	Coleção de parede fina que surge rápido	Pancreatite · sobe pelo hiato esofágico ou aórtico
Espondilodiscite	Densificação paravertebral, disco hipoatenuante · depois erosão, redução do espaço discal, sequestro	Diabetes, imunossupressão, droga injetável · dor, febre

Schwannoma, mulher de 39 anos assintomática

Massa de partes moles bem delimitada e heterogênea no paravertebral direito (seta), na altura do arco.

Fonte: Carter BW et al. RadioGraphics 2017;37(2):413–436, Fig. 16. Ver artigo

Tumor maligno da bainha neural na NF1, mulher de 37 anos

TC sem contraste: massa paravertebral esquerda homogênea (seta), neurofibroma comprovado, com erosão por pressão no corpo vertebral.

PET-FDG 2 anos depois: crescimento acentuado, captação e destruição da coluna, invasão do lobo inferior esquerdo e da parede: degeneração maligna.

Fonte: Carter BW et al. RadioGraphics 2017;37(2):413–436, Fig. 17. Ver artigo

Hematopoese extramedular

Homem de 51 anos com mielofibrose, coronal: vários nódulos e massas paravertebrais (setas).

Mulher de 62 anos com neoplasia mieloide crônica: massas paravertebrais heterogêneas (M) com gordura e partes moles, e medula expandida nas costelas e nos corpos vertebrais (asteriscos).

Fonte: Carter BW et al. RadioGraphics 2017;37(2):413–436, Fig. 18. Ver artigo

Meningocele torácica na NF1, mulher de 49 anos

Massa de atenuação de líquido (M) no hemitórax posterior direito, comunicando-se com o canal vertebral; corpo vertebral irregular e canal alargado.

Na altura dos rins: neurofibromas cutâneos (setas).

Fonte: Carter BW et al. RadioGraphics 2017;37(2):413–436, Fig. 19. Ver artigo

Pott ou piogênica Favorecem tuberculose: acometimento dos elementos posteriores, componente de partes moles pré e paravertebral desproporcional à destruição óssea e calcificação sem osso novo nem esclerose. No HIV, até 60% dos pacientes com tuberculose têm lesão óssea, e a coluna é o local mais comum.

Espondilodiscite por MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina), mulher de 62 anos com dor lombar

Janela de partes moles: partes moles paravertebrais (setas).

Fonte: Carter BW et al. RadioGraphics 2017;37(2):413–436, Fig. 20. Ver artigo

Estadiamento e seguimento dos tumores do timo

Os tumores epiteliais do timo se espalham para a pleura com predileção: espessamento, nódulos ou massas, em geral sem derrame. Os implantes podem ser lenticulares e achatados, e é aí que estão os pontos cegos.

Ponto cego	Como não perder
Implante pleural pequeno	Cortes finos (1,25 mm) com filtro de pulmão; os de 2,5 mm em partes moles escondem · coronais para a superfície diafragmática
Pilares do diafragma	A pleura posterior desce muito: o campo tem de incluir toda a pleura diafragmática
Atelectasia por paralisia frênica	O pulmão colapsado esconde o implante · o pulmão realça de modo uniforme e o implante, diferente · procurar convexidade anormal
Linfonodo < 1 cm	No carcinoma tímico e no neuroendócrino, linfonodo profundo (N2) leva a estádio IVB, de tratamento clínico: o PET-FDG o encontra
Metástase óssea	Lembrar dela nos tipos agressivos · RM e PET ajudam

Carcinoma tímico com linfonodo pequeno, mulher de 71 anos

TC sem contraste: tumor prevascular (seta) e linfonodo hilar direito menor que 1 cm, estação 10R (ponta de seta), sem critério de linfonodomegalia.

PET-FDG: o linfonodo capta como o tumor (ponta de seta). A biópsia endoscópica confirmou a metástase.

Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(5):e230091, Fig. 14. Ver artigo

Implante pleural de timoma, mulher de 53 anos depois da ressecção

Corte de 1,25 mm com filtro de pulmão: nodulação pleural achatada e lenticular (seta).

Corte de 2,5 mm com filtro de partes moles: mal se vê. Passou na primeira leitura e cresceu no controle de 6 meses.

Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(5):e230091, Fig. 15. Ver artigo

Implante no pilar diafragmático, mulher de 44 anos com timoma

TC com contraste: espessamento do pilar esquerdo do diafragma (seta), implante pleural confirmado na cirurgia.

Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(5):e230091, Fig. 16. Ver artigo

Implante escondido na atelectasia, homem de 45 anos com carcinoma tímico e paralisia frênica

TC com contraste: atelectasia compressiva do lobo inferior esquerdo, que realça de modo uniforme (seta), e o implante pleural diafragmático relativamente hipoatenuante (ponta de seta).

Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(5):e230091, Fig. 17. Ver artigo

o seguimento depois da cirurgia A recidiva acontece em 10 a 29%, mais na pleura, no leito tímico e no pericárdio, e pode demorar anos. O ITMIG sugere TC anual por 5 anos e depois radiografia; tumor de alto risco (timoma III ou IV, qualquer carcinoma), TC semestral por 3 anos. O NCCN (National Comprehensive Cancer Network) sugere TC a cada 6 meses por 2 anos e depois anual, por 10 anos no timoma e 5 no carcinoma. O primeiro exame fica para 3 meses depois da cirurgia, quando as alterações pós-operatórias já não se confundem com tumor.

os fios de esternotomia O artefato metálico da esternotomia esconde o leito tímico. Na RM ele é bem maior nas sequências de gradiente (fora de fase, dinâmicas) que nas de spin-echo (T1 black-blood). Alternar TC e RM no seguimento soma as vantagens das duas e poupa radiação no paciente jovem. E compare com os exames de antes da neoadjuvância: ela encolhe os implantes pleurais.

Artefato dos fios de esternotomia, mulher de 55 anos depois de timectomia

TC sem contraste: nodulação de partes moles no leito tímico (seta).

RM em T1 em fase, gradiente: o artefato dos fios esconde o leito (seta).

RM em T1 sangue escuro, spin-echo: artefato bem menor. O seguimento alternando TC e RM mostrou estabilidade.

Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(5):e230091, Fig. 18. Ver artigo

Implante que encolheu com a neoadjuvância, homem de 58 anos com timoma

TC de estadiamento: pequeno implante no pilar esquerdo do diafragma (seta), que passou na leitura.

TC pré-cirúrgica, depois da neoadjuvância: o implante diminuiu (seta), e a pleura não foi explorada na cirurgia.

TC 3 meses depois da cirurgia: o implante cresceu (seta), foi visto e ressecado.

Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(5):e230091, Fig. 19. Ver artigo

Pontos de prova: alto rendimento

ITMIG	Três compartimentos na TC: prevascular, visceral e paravertebral
Limites comuns	Estreito torácico superior e diafragma
Prevascular	Atrás do esterno, à frente do pericárdio (abraça em curva) · timo, gordura, linfonodos, braquiocefálica esquerda
Visceral	Coração e tudo dentro do pericárdio, aorta inteira, traqueia, esôfago, linfonodos, ducto torácico
Linha visceral-paravertebral	1 cm atrás da margem anterior do corpo vertebral
Pulmonares fora do pericárdio	São pulmão, não mediastino
Massa grande	Método do centro (maior corte axial) e deslocamento de estruturas
Calcificação	Não separa benigno de maligno
Bócio	Contínuo com a tireoide · 70–85 UH sem contraste · realce intenso e sustentado
Teratoma maduro	Gordura −40 a −120 UH (em 50%) · nível gordura-líquido é específico
Timolipoma	Gordura 50–85% · ângulo cardiofrênico · média 20 cm
Cístico	0–20 UH · cisto tímico pode chegar a 97 UH
Cisto pericárdico	Unilocular, ângulo cardiofrênico, mais à direita
Cisto + miastenia > 40 anos	Timoma cístico
Involução tímica	Gordura completa por volta dos 40 anos
Hiperplasia de rebote	> 50% de aumento · 10–25% na quimioterapia
Hiperplasia nodular	TC em ~3 meses ou RM com deslocamento químico
SII	(fase − fora de fase) ÷ fase · > 9% = hiperplasia
Timoma	> 40 anos, miastenia · implantes pleurais · linfonodos ausentes
Linfoma	Envolve vasos sem invadir · sintomas B ~50%
Seminoma	Homem 10–39 anos · β-hCG leve em 10% · AFP normal
Não seminomatoso	AFP ou β-hCG muito altos em ~90%
Paratireoide ectópica	TC 4D: realce arterial, lavagem, vaso polar
Cisto cirúrgico	Nódulo que realça ou parede > 2,5 mm
Fase tardia	≥ 5 min: timoma cístico realça tarde
Invasão venosa	Black-blood · cava ou braquiocefálica = estádio III, neoadjuvância
Broncogênico	Subcarinal · hipersinal em T2 mesmo denso na TC
Duplicação esofágica	Parede espessa · pertecnetato (mucosa gástrica)
Neurogênico	70–80% benignos · haltere · erosão por pressão
Fascicular × alvo	Fascicular: schwannoma · alvo: neurofibroma
MPNST (tumor maligno da bainha neural)	NF1 10% · SUVmax < 2,5 benigno, > 3,5 maligno
Pott	Elementos posteriores · partes moles desproporcionais · calcificação sem esclerose
Pontos cegos	Pilares do diafragma · cortes finos · atelectasia por paralisia frênica
Recidiva	10–29% · pleura, leito tímico, pericárdio · 1º exame aos 3 meses

Armadilhas e erros comuns

Erros de localização

Chamar de prevascular a lesão do pericárdio: tudo dentro do pericárdio é visceral
Pôr a aorta descendente no paravertebral
Decidir o compartimento de uma massa grande sem o método do centro

Erros de caracterização

Chamar de massa sólida o cisto tímico denso e indicar cirurgia
Seguir cisto tímico por TC e tomar a oscilação de tamanho por crescimento
Ler hiperplasia nodular como timoma sem RM com deslocamento químico
Usar calcificação para dizer que a lesão é benigna
Usar o PET para separar benigno de maligno no prevascular

Erros de técnica na RM

Confiar só na subtração (máscara desalinhada ou adquirida depois do contraste)
Encerrar o dinâmico antes de 5 minutos e perder o timoma cístico
Avaliar invasão venosa só no pós-contraste, sem black-blood
Medir SII em lesão menor que 1 cm

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Massa de partes moles junto ao esôfago, com o centro no maior corte axial a 5 mm da margem anterior do corpo vertebral. Pelo ITMIG, ela é:

O limite entre visceral e paravertebral é a linha visceral-paravertebral, 1 cm atrás da margem anterior de cada corpo vertebral. Um centro a 5 mm da margem anterior fica à frente dessa linha: compartimento visceral. Para massa grande, vale o método do centro no maior corte axial. O ITMIG não tem compartimento superior.

↑revisar esta parte do caderno · Os três compartimentos na TC

Questão 2

Homem de 24 anos com massa prevascular lobulada e heterogênea, com áreas de −90 UH, componente líquido e foco de calcificação. O diagnóstico mais provável é:

Gordura macroscópica (−40 a −120 UH) numa massa prevascular heterogênea, com líquido, partes moles e cálcio, num jovem, é teratoma maduro. O timolipoma é quase todo gordura, com septos finos, e desce para o ângulo cardiofrênico. O bócio é hiperatenuante (70 a 85 UH) e contínuo com a tireoide; timoma e seminoma não têm gordura.

↑revisar esta parte do caderno · Prevascular: o que a TC resolve sozinha

Questão 3

Mulher de 34 anos com hipertireoidismo e massa lobulada de partes moles na loja tímica. Para separar hiperplasia de tumor sem biópsia, o melhor próximo exame é:

A RM com deslocamento químico mostra a gordura microscópica entre o tecido do timo normal e do hiperplásico, que perde sinal fora de fase; tumor e linfoma não perdem. A outra saída é repetir a TC em cerca de 3 meses. O PET não serve: a hiperplasia pode chegar a SUVmax de 7,3.

↑revisar esta parte do caderno · Timo: hiperplasia, timoma e as outras massas

Questão 4

Na RM de uma massa prevascular, a queda de sinal fora de fase não é visível a olho. O sinal na ROI é 753 em fase e 547 fora de fase. O índice de intensidade de sinal e a interpretação são:

SII = (753 − 547) ÷ 753 × 100 = 27%. Queda acima de 9% indica gordura microscópica: hiperplasia tímica ou timo normal. O cálculo vale quando a ROI fica no tecido, com o mesmo tamanho e a mesma posição nas duas imagens, longe da gordura em volta. O denominador é o sinal em fase (38% sairia dividindo por 547).

↑revisar esta parte do caderno · As armadilhas na imagem do timo

Questão 5

Lesão cística prevascular num homem de 55 anos. As subtrações das fases de 20 s, 1 min e 3 min mostram só a cápsula fina, sem nódulo. Para não deixar passar um timoma cístico, o protocolo precisa de:

Alguns timomas císticos têm realce progressivo e tardio e só mostram os nódulos na fase com 5 minutos ou mais (no caso do artigo, aos 14 minutos). A difusão ainda não separa as lesões cirúrgicas das de não tocar, e o PET não distingue cisto inflamado de tumor.

↑revisar esta parte do caderno · As armadilhas na imagem do timo

Questão 6

Mulher de 37 anos com NF1 e neurofibroma paravertebral estável há anos. A TC nova mostra crescimento rápido, heterogeneidade e destruição do corpo vertebral, e o PET mostra SUVmax de 6. A melhor interpretação é:

Neurofibroma que cresce de repente, fica heterogêneo e invade é tumor maligno da bainha neural até prova em contrário; na NF1 o risco é de 10% ao longo da vida. A erosão por pressão é lisa e sinal de benignidade, ao contrário da destruição. No PET, SUVmax acima de 3,5 favorece malignidade.

↑revisar esta parte do caderno · Paravertebral: nervo, medula óssea e coluna

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Fontes.
[A] Carter BW, Benveniste MF, Madan R, et al. ITMIG Classification of Mediastinal Compartments and Multidisciplinary Approach to Mediastinal Masses. RadioGraphics 2017;37(2):413–436. doi:10.1148/rg.2017160095
[B] Klug M, Strange CD, Truong MT, et al. Thymic Imaging Pitfalls and Strategies for Optimized Diagnosis. RadioGraphics 2024;44(5):e230091. doi:10.1148/rg.230091

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