Fontes: IAEA, Diagnostic Radiology Physics (2014) · ANVISA, RDC 611/2022 e INs 90–97
A matéria que é eliminatória
Física e proteção radiológica é a área do edital com o pior retorno por hora estudada, até o
momento em que reprova. Ela é exclusiva da primeira etapa, que é eliminatória, e cobra um
tipo de conteúdo diferente do resto da coleção: em vez de raciocínio diagnóstico, números
fechados. Tolerância de teste, limite de dose, valor de referência, limiar de efeito.
A boa notícia é que conteúdo fechado é conteúdo finito. Este caderno separa as duas metades
que a prova mistura: a física, que explica por que os números são o que são, e a
norma brasileira, que diz quais números valem aqui.
as duas fontes
A física vem do handbook da IAEA (Agência Internacional de Energia Atômica): Diagnostic Radiology Physics: A Handbook for
Teachers and Students, que é a referência de onde saem as tabelas de limite de dose, de
fatores de peso e de limiares determinísticos.
A norma vem da RDC (Resolução da Diretoria Colegiada) ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) 611/2022 e das oito Instruções Normativas 90 a 97, de 27 de
maio de 2021. É nas INs (Instruções Normativas) que estão as tolerâncias, as periodicidades e os valores
representativos de dose, e é de lá que sai quase toda questão de norma.
leia esta distinção antes de tudoLimite de dose não se aplica ao paciente: aplica-se a trabalhador e a público. O
paciente é protegido por justificação e otimização, e por níveis de referência de
diagnóstico, que são valores para auditar o serviço, não tetos para o indivíduo. Essa é a
confusão mais cobrada da matéria inteira.
Produção de raios X
Elétrons são acelerados do catodo ao anodo por uma diferença de potencial e freiam no alvo de
tungstênio. Dessa frenagem saem duas coisas diferentes, e a prova gosta de separá-las.
O espectro de saída. O contínuo é bremsstrahlung: radiação de freamento, que existe em
qualquer energia até o limite imposto pelo kVp. Os dois picos são radiação característica do
tungstênio, em 58 e 67 keV, e só aparecem quando o kVp supera a energia de ligação da camada K
(69,5 keV). A curva tracejada mostra o que existiria sem filtração: uma montanha de fótons de baixa
energia que seriam absorvidos na pele sem nunca chegar ao detector.
Controle
O que muda no espectro
Efeito na imagem e na dose
kVp
Desloca o limite superior de energia e a energia média
Mais penetração, menos contraste, mais Compton. Dose ao paciente cai para a mesma imagem, e é a base da regra dos 15% (subir 15% o kVp equivale a dobrar o mAs)
mAs
Multiplica a altura da curva sem mudar seu formato
Mais fótons: menos ruído, dose proporcionalmente maior. Não muda contraste
Filtração
Corta a cauda de baixa energia: endurece o feixe
Não melhora a imagem; reduz dose de pele. Mínimo de 2,5 mm de alumínio equivalente
Colimação
Não muda o espectro; reduz o volume irradiado
Menos espalhamento, mais contraste, menos dose. O único ajuste que melhora tudo
as três grandezas de qualidade de feixeCamada semirredutora (CSR): espessura de alumínio que reduz o kerma no ar à metade. É a
medida prática de quão "duro" está o feixe, e a IN 90 traz uma tabela de valores mínimos por kVp e
por tipo de gerador. A 80 kVp em alta frequência, o mínimo recomendado é 2,9 mm de Al.
Rendimento do tubo: kerma no ar por mAs a 1 metro. A IN 90 exige
30 ≤ R ≤ 65 µGy/mAs a 80 kV com filtração total entre 2,5 e 5 mm de Al.
Radiação de fuga: o que escapa do cabeçote fora do feixe útil. Limite de
1,0 mGy/h a 1 metro, tanto na IN 90 quanto na IN 93.
erro clássico
Aumentar o kVp reduz a dose do paciente para a mesma qualidade de imagem: o feixe
penetra mais e menos energia fica no corpo. Quem responde "mais kVp, mais dose" está pensando em
manter o mAs fixo, o que não é o cenário da pergunta. O preço real do kVp alto é contraste,
não dose.
Interações com a matéria
As duas interações que importam em energias diagnósticas. O fotoelétrico despenca com a
energia e depende fortemente do número atômico: é ele que diferencia osso de partes moles e é ele
que faz o iodo funcionar. O Compton é quase indiferente ao número atômico e passa a dominar
nas energias mais altas: é a fonte do espalhamento que degrada a imagem e irradia a equipe. Sobre
essa curva descendente do fotoelétrico incide ainda a borda K, tratada logo abaixo.
Fotoelétrico
Compton
Dependência
≈ Z³ / E³: muito sensível a ambos
Depende da densidade eletrônica; quase indiferente ao Z
Destino do fóton
Absorvido por completo
Desviado, com perda parcial de energia
Papel na imagem
Cria o contraste
Cria véu e reduz o contraste
Papel na dose
Deposita toda a energia localmente
Deposita parte; o resto sai do paciente e vira dose ocupacional
Domina em
Energias baixas e meios de Z alto: mamografia, contraste iodado
Energias altas e partes moles: a maior parte da radiografia e da TC
a borda K, em uma frase
A absorção cai com a energia, mas salta bruscamente logo acima da energia de ligação da
camada K. É por isso que o iodo (33,2 keV) e o bário (37,4 keV) rendem muito
contraste, por que a mamografia trabalha em 26–30 kVp com anodo de molibdênio ou ródio, e por que a
imagem espectral consegue separar materiais.
＋ complemento · por que a grade existe
A grade antidifusora fica entre o paciente e o detector e absorve fótons que chegam em ângulo, ou seja, os espalhados. Melhora contraste e aumenta a dose, porque parte do feixe primário
também é barrada e o mAs precisa subir. Por isso a grade é a primeira coisa a sair em pediatria e
em extremidades: pouco espalhamento a remover, muita dose a economizar.
Grandezas dosimétricas
Em cima, a cadeia conceitual: o feixe cede energia (kerma no ar), o tecido absorve (dose
absorvida), corrige-se pelo tipo de radiação (dose equivalente) e pela sensibilidade do órgão (dose
efetiva). Embaixo, o que o equipamento de fato exibe: grandezas que descrevem a máquina, não
o paciente.
Grandeza
Unidade
O que é
Onde aparece
Kerma no ar
Gy
Energia cinética cedida a partículas carregadas por massa de ar
Saída do tubo, levantamento radiométrico
Dose absorvida
Gy
Energia depositada por massa de tecido
Base de tudo
Dose equivalente
Sv
Dose absorvida × wR. Em raios X, wR = 1
Limites de órgão: cristalino, pele, extremidades
Dose efetiva
Sv
Soma das doses de órgão × wT. Estimada, nunca medida
Comparar exames e justificar condutas
DEP
mGy
Dose de entrada na pele
Radiografia: Anexo II da IN 90
PKA (DAP)
Gy·cm²
Kerma no ar × área do campo; não muda com a distância
fatores de peso de tecido (wT, ICRP 103)0,12: medula óssea, cólon, pulmão, estômago, mama e tecidos remanescentes 0,08: gônadas 0,04: bexiga, esôfago, fígado, tireoide 0,01: superfície óssea, cérebro, glândulas salivares, pele
O que mudou da ICRP (Comissão Internacional de Proteção Radiológica) 60 para a 103 e costuma ser cobrado: a mama subiu de 0,05 para 0,12, e
as gônadas caíram de 0,20 para 0,08. A soma de todos é 1,00.
a armadilha do sievert
Gray e sievert têm a mesma dimensão física (J/kg). Em raios X diagnósticos, com
wR = 1, dose absorvida e dose equivalente têm o mesmo número. Trocar de unidade
não significa trocar de valor, e sim de pergunta: gray mede energia depositada,
sievert mede detrimento biológico.
dose efetiva não é dose do paciente
Ela usa fatores de peso médios para uma população de referência, sem sexo e sem idade.
Serve para dizer que uma TC de abdome equivale a tantos anos de radiação natural, ou para comparar
protocolos. Não serve para estimar o risco de um indivíduo, e não deve aparecer em laudo.
Dose em tomografia
A cadeia da dose em TC. Tudo começa numa medida feita em cilindro de acrílico com cinco furos (um central e quatro periféricos), e não no paciente.
Passo
Fórmula
O que ele acrescenta
CTDIw
⅓ × centro + ⅔ × periferia
Compensa o fato de que a periferia do fantoma recebe mais que o centro
CTDIvol
CTDIw ÷ pitch
Leva em conta o espaçamento entre as voltas da hélice
DLP
CTDIvol × comprimento irradiado
Leva em conta quanto se irradiou: é aqui que a extensão da varredura entra
Dose efetiva
≈ DLP × k
Converte para risco comparável; k depende da região anatômica
o que muda a dose em TC, na ordem em que costuma ser cobradomAs: relação direta e linear. kVp: relação aproximadamente quadrática; baixar o kVp em angio-TC ainda aumenta o
contraste do iodo, porque aproxima a energia média da borda K. Pitch: pitch maior espaça as voltas e reduz o CTDIvol; pitch menor sobrepõe e o
aumenta. Modulação automática de corrente: exigida pela IN 93 em equipamentos comercializados após
2021, e sua ausência inabilita o uso. Reconstrução iterativa: permite aceitar mais ruído bruto e, portanto, menos dose. Número de fases: a alavanca mais grosseira de todas, porque cada fase extra é uma dose inteira.
CTDIvol não corrige por tamanho
Dois pacientes de tamanhos muito diferentes, no mesmo protocolo, recebem o mesmo
CTDIvol no relatório, e doses reais bem diferentes. A grandeza que corrige isso é o
SSDE (size-specific dose estimate), calculado a partir do diâmetro efetivo do
paciente. Em pediatria, ignorar essa diferença é o erro que mais superestima segurança.
＋ complemento · o fantoma de 16 e o de 32
O fantoma de 16 cm é o de cabeça; o de 32 cm, o de corpo. O mesmo protocolo
reportado contra fantomas diferentes gera números que diferem por um fator de aproximadamente dois, e por isso o relatório DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine: padrão de arquivo e transmissão de imagens médicas) informa qual fantoma foi usado, e por isso comparar CTDIvol
entre serviços sem checar esse detalhe não significa nada.
Qualidade de imagem e o preço dela
Toda decisão de protocolo é uma troca entre três coisas que não podem melhorar juntas de graça.
Entender qual delas a queixa clínica exige é o que separa otimizar de simplesmente baixar a dose.
Atributo
Do que depende
Como se paga
Ruído
Número de fótons que chegam ao detector, ou seja, mAs
Reduzir o ruído pela metade exige quadruplicar o mAs: o ruído cai com a raiz do número de fótons
Contraste
Diferença de atenuação: favorecido por kVp baixo e por meio de contraste
kVp baixo entrega mais contraste e mais dose
Resolução espacial
Tamanho do ponto focal, do pixel do detector e do kernel
Kernel mais nítido amplifica o ruído; matriz mais fina reduz fótons por pixel
as siglas que a prova usaSNR: razão sinal-ruído. CNR: razão contraste-ruído; é a que descreve detectabilidade, porque uma lesão só
aparece se seu contraste superar o ruído. A IN 92 traz uma tabela de CNR relativa mínima por
espessura de PMMA (polimetilmetacrilato, o acrílico) para a mamografia digital. DQE (eficiência quântica de detecção): quanto da informação que chega ao detector ele de
fato aproveita. Detector com DQE maior entrega a mesma imagem com menos dose: é o argumento
técnico por trás da troca de CR (radiografia computadorizada, com placa de fósforo) por DR (radiografia digital direta). Resolução espacial é medida em pares de linha: por milímetro na radiografia (a IN 90
exige ≥ 2,5 pl/mm) e por centímetro na TC (a IN 93 exige ≥ 6 pl/cm em resolução normal).
a armadilha da imagem digital
No sistema tela-filme, superexpor escurecia o filme e o erro se denunciava sozinho. No
digital, o processamento normaliza a aparência: uma imagem com o dobro da dose necessária sai
bonita. É a dose creep, e é por isso que a IN 90 exige o teste de exatidão do
indicador de dose do detector, com tolerância de 20%. O índice de exposição é o único
termômetro que sobrou.
Efeitos biológicos
À esquerda, o efeito determinístico: existe um limiar abaixo do qual nada acontece, e acima dele
a gravidade cresce com a dose. À direita, o estocástico: sem limiar, a dose muda a
probabilidade de o efeito ocorrer, nunca sua gravidade.
Intervenção prolongada, fluoroscopia, TC de perfusão repetida
Todo exame, somado ao longo da vida
Efeito de pele após exposição única
Limiar
Início
Eritema transitório precoce
2 Gy
horas
Epilação temporária
3 Gy
~3 semanas
Eritema principal
6 Gy
~10 dias
Epilação permanente
7 Gy
~3 semanas
Descamação seca
10 Gy
~4 semanas
Descamação úmida
15 Gy
~4 semanas
Eritema tardio
15 Gy
~6–10 semanas
Ulceração secundária
20 Gy
> 6 semanas
o número que organiza o risco estocástico
Há evidência de um patamar prático em torno de 100 mGy: abaixo dessa dose, o excesso de
risco de câncer não é distinguível do risco de base numa população. Isso não transforma o
modelo em um modelo com limiar: significa que, na faixa de dose de um exame diagnóstico, o risco
individual é estimado, não observado.
O coeficiente de referência para a população geral é da ordem de 5% por sievert de dose
efetiva para câncer fatal.
onde isto vira conduta
Numa intervenção longa, a pergunta não é "qual o risco de câncer": é se houve dose de pele
suficiente para lesão. Procedimento com dose de pele acumulada alta exige registro, aviso ao
paciente e seguimento cutâneo. O achado costuma aparecer semanas depois, num sítio que o
paciente não relaciona ao exame, e é confundido com dermatite ou celulite.
Os três princípios
Princípio
O que exige
Aplica-se a
Justificação
O benefício tem que superar o detrimento. Todo exame, e depois todo indivíduo
Todos, inclusive o paciente
Otimização
Dose tão baixa quanto razoavelmente exequível (ALARA), mantida a informação diagnóstica
Todos, inclusive o paciente
Limitação de dose
Teto numérico anual
Trabalhador e público apenas: nunca o paciente
por que o paciente não tem limite de dose
Porque na exposição médica há benefício e detrimento na mesma pessoa. Nas exposições
ocupacional e do público existe apenas detrimento: quem recebe a dose não recebe o benefício, e por isso cabe um teto. Impor um teto ao paciente significaria interromper um exame necessário no
meio, o que é pior do que a dose. O controle do paciente se faz antes (justificação) e
durante (otimização).
＋ complemento · os três degraus da justificação
A justificação opera em três níveis, e a prova costuma citar o segundo: Nível 1: o uso de radiação em medicina é justificado como prática. Nível 2: um procedimento específico para uma indicação específica é justificado. É o
nível dos critérios de indicação e dos appropriateness criteria. Nível 3: a aplicação àquele paciente, naquele momento, é justificada.
níveis de referência não são limites
O nível de referência de diagnóstico é um valor contra o qual se compara a
mediana do serviço para um exame padronizado. Se o serviço fica acima, investiga-se o
protocolo. Um paciente individual acima do valor não configura irregularidade: pacientes grandes
recebem mais dose, e isso é esperado. Confundir o valor de referência com teto individual é erro
frequente.
Limites de dose
Limite
Ocupacional
Público
Dose efetiva
20 mSv/ano, em média em períodos definidos de 5 anos: com a ressalva de que não pode ultrapassar 50 mSv em um único ano
1 mSv/ano
Cristalino
20 mSv/ano
15 mSv/ano
Pele
500 mSv/ano: média em 1 cm² de pele, qualquer que seja a área exposta
50 mSv/ano
Mãos e pés
500 mSv/ano
o limite do cristalino mudou, e a prova ainda cobra o antigo
Era 150 mSv/ano. Foi reduzido para 20 mSv/ano em média em 5 anos porque a catarata
radioinduzida mostrou-se ter limiar muito menor do que se supunha: hoje estimado em torno de
0,5 Gy. Para quem faz intervenção, essa é a mudança normativa com maior impacto prático, e é
o argumento por trás dos óculos plumbíferos.
gestante ocupacionalmente exposta
Uma vez notificada a gravidez, a proteção passa a mirar o embrião ou feto, com restrição
adicional para que a dose seja comparável à de um membro do público: o valor de referência
é de 1 mSv ao embrião ou feto durante o restante da gestação; na prática, dose abaixo de 2 mSv no abdome da trabalhadora garante isso.
Dois pontos que caem: no Brasil a gravidez, confirmada ou suspeita, deve ser notificada ao responsável legal (RDC 611, arts. 23 e 46), para que as condições de trabalho sejam revistas; e a conduta correta não é afastar a profissional, e sim reavaliar tarefas, dosimetria e blindagem. Afastamento automático é resposta
errada.
＋ complemento · a área livre e a área controlada
No Brasil, os níveis que aparecem no levantamento radiométrico (o teste que mede a
radiação nas áreas vizinhas à sala) são de 0,5 mSv/ano para área livre e 5,0 mSv/ano
para área controlada, com níveis de restrição em 1,0 e 10,0 mSv/ano respectivamente. Esses
valores entraram com a RDC 440/2020 e foram consolidados na RDC 611/2022; aparecem tanto no Anexo I
da IN 90 quanto no da IN 93.
Proteção da equipe
A geometria que decide a dose da equipe. O feixe primário atravessa o paciente e é barrado pelo
detector; o que sobra na sala é espalhamento gerado dentro do paciente. Por isso o campo é
mais intenso do lado de onde o feixe entra (o lado do tubo) e mais fraco do lado do detector.
as três alavancas, em ordem de eficiênciaDistância: obedece à lei do inverso do quadrado: dobrar a distância divide a exposição
por quatro. É a medida mais barata e a mais esquecida. Blindagem: avental de 0,25 a 0,5 mm de chumbo equivalente, protetor de tireoide,
óculos plumbíferos e, sobretudo, a cortina suspensa e a saia lateral da mesa, que atenuam o
espalhamento antes que ele chegue ao operador. Tempo: fluoroscopia pulsada em baixa taxa, last image hold, retirar o pé do pedal
enquanto se pensa.
Aumenta a dose de todos
Por quê
Paciente obeso
Mais material espalhador e mais mAs para atravessar
Projeção oblíqua acentuada
Trajeto maior no paciente; o tubo se aproxima do operador
Ampliação (magnificação)
Concentra o feixe num campo menor com mais dose por área
Alta taxa de pulso
Mais exposições por segundo
Detector afastado do paciente
Exige mais saída do tubo para o mesmo sinal
Colimação aberta
Mais volume irradiado, mais espalhamento: o inverso vale igual
dosimetria individual
Um dosímetro sob o avental, no tronco, estima a dose efetiva. Quando há risco relevante
para cristalino e extremidades, acrescenta-se um segundo dosímetro sobre o avental, na altura da
tireoide ou da gola. O dosímetro é individual, intransferível, e a RDC 611 é explícita quanto a
usá-lo estritamente conforme as instruções do laboratório de monitoração individual: foi
exatamente essa a correção que a RDC 440/2020 fez ao texto original, trocando "fabricante" por
"laboratório de monitoração individual".
o avental que não protege nada
Avental guardado dobrado racha na dobra, e a fissura não aparece na inspeção visual. A IN 90 e a
IN 91 exigem o teste de integridade dos acessórios e equipamentos de proteção individual, semestral na fluoroscopia, e o nível de restrição é literalmente “não possui ou todos estão danificados”. Pendurar, nunca dobrar.
A arquitetura normativa brasileira
A norma sanitária brasileira para radiologia diagnóstica e intervencionista tem dois andares. Em
cima, a RDC nº 611, de 9 de março de 2022, que estabelece os requisitos de organização e
funcionamento do serviço e regulamenta o controle das exposições médicas, ocupacionais e do público.
Embaixo, oito Instruções Normativas, todas de 27 de maio de 2021, uma por modalidade, que
carregam os testes, as tolerâncias e os valores de dose.
o que a RDC 611 é, exatamente
Ela é uma consolidação: reuniu a RDC 330/2019 e a RDC 440/2020 em um texto
só e revogou as duas, sem alteração de mérito. Ou seja, o conteúdo já valia: mudou o
endereço.
O que a RDC 440/2020 havia acrescentado à 330/2019, e que a 611 carregou consigo: os níveis
anuais de dose equivalente de 0,5 mSv para áreas livres e 5 mSv para áreas
controladas (na 330 esses valores não estavam definidos, apenas remetidos à CNEN (Comissão Nacional de Energia Nuclear)), e a correção
do artigo sobre uso do dosímetro.
As INs 90 a 97 não foram alteradas pela consolidação.
IN
Modalidade
90
Radiografia médica convencional
91
Fluoroscopia e radiologia intervencionista
92
Mamografia
93
Tomografia computadorizada médica
94
Radiologia odontológica extraoral
95
Radiologia odontológica intraoral
96
Ultrassom diagnóstico ou intervencionista
97
Ressonância magnética nuclear
＋ complemento · a divisão de competênciasANVISA regula o serviço de saúde: é dela a RDC 611 e as INs. A CNEN regula a
proteção radiológica como matéria nuclear, e é de onde vêm os limites de dose para trabalhador e
público (norma CNEN NN (Norma Nuclear) 3.01). Questão que pergunta "qual órgão" costuma explorar essa divisão: o
teste de constância do mamógrafo é ANVISA; o limite de 20 mSv/ano é CNEN.
limitação deste caderno
O articulado completo da RDC 611: responsabilidades do responsável legal e do supervisor de
proteção radiológica, conteúdo do Programa de Proteção Radiológica, requisitos de projeto de
sala e de blindagem: não está desdobrado aqui. Este caderno cobre o que as Instruções Normativas
trazem, que é onde estão os números. Para o articulado, leia a resolução no Diário Oficial da União
de 16/03/2022.
Testes, tolerâncias e níveis de restrição
Cada Instrução Normativa traz um Anexo I com a mesma estrutura: teste · periodicidade ·
tolerância · nível de restrição. A tolerância é onde o serviço deve estar; o nível de restrição
é o ponto em que o uso fica comprometido. Vale entender a lógica antes de decorar: quase todo nível
de restrição é o dobro da tolerância.
Radiografia convencional: IN 90
Teste
Periodicidade
Tolerância
Nível de restrição
Exatidão do indicador de tensão do tubo
Aceitação, anual ou após reparos
≤ 10%
> 20%
Reprodutibilidade da tensão
Aceitação, anual ou após reparos
≤ 5%
> 10%
Exatidão do tempo de exposição
Aceitação, anual ou após reparos
≤ 10%
> 30%
Linearidade do kerma com o mAs
Aceitação, anual ou após reparos
≤ 20%
> 40%
Rendimento do tubo
Aceitação, anual ou após reparos
30 ≤ R ≤ 65 µGy/mAs a 1 m, 80 kV
R < 20 ou R > 80 µGy/mAs
Resolução espacial
Aceitação, anual ou após reparos
≥ 2,5 pl/mm
< 1,5 pl/mm
Exatidão do indicador de campo luminoso
Aceitação, semestral ou após reparos
≤ 2% da distância foco-receptor
> 4%
Alinhamento do eixo central do feixe
Aceitação, semestral ou após reparos
≤ 3°
> 5°
Exatidão do indicador de dose do detector
Aceitação, anual ou após reparos
≥ 20%
> 40%
Luminância do monitor de laudo
Aceitação, anual ou após reparos
≥ 170 cd/m²
Luminância do negatoscópio
Aceitação, anual ou após reparos
≥ 1500 cd/m²
Iluminância da sala de laudos
Aceitação, anual ou após reparos
≤ 50 lx
Radiação de fuga do cabeçote
Aceitação, quadrienal ou após modificações
≤ 1,0 mGy/h a 1 m
> 2,0 mGy/h a 1 m
Levantamento radiométrico
Aceitação, quadrienal ou após modificações
Área livre ≤ 0,5 mSv/ano; controlada ≤ 5,0
Livre > 1,0; controlada > 10,0 mSv/ano
Fluoroscopia e intervenção: IN 91
Teste
Periodicidade
Tolerância
Nível de restrição
Mínima distância foco-pele
Aceitação e após manutenções
≥ 30 cm em fixos; ≥ 20 cm em móveis
Máxima taxa de kerma no ar
Aceitação, anual ou após reparos
≤ 88 mGy/min em modo normal
> 176 mGy/min para qualquer espessura
Integridade dos EPI (equipamentos de proteção individual) e proteção coletiva
Aceitação, semestral ou após reparos
Íntegros
Não possui ou todos danificados
Sinal sonoro no modo cine
Aceitação, anual e após manutenções
Existente
Exatidão do indicador de PKA e do kerma no ponto de referência
Aceitação, anual ou após reparos
≤ 20%
> 40%
Resolução espacial em fluoroscopia
Aceitação, semestral ou após reparos
> 1,0 pl/mm para campos > 25 cm; > 1,2 pl/mm para ≤ 25 cm
< 0,6 e < 0,8 pl/mm respectivamente
Resolução de baixo contraste em fluoroscopia
Aceitação, semestral ou após reparos
< 4% para campos > 25 cm; < 3% para ≤ 25 cm
> 6% e > 5% respectivamente
Tomografia computadorizada: IN 93
Teste
Periodicidade
Tolerância
Nível de restrição
Exatidão do número de CT (computed tomography)
Aceitação, semanal ou após reparos
−1000 ± 10 (ar); 0 ± 5 (água)
> −980 ou < −1020 (ar); e −10 (água)
Uniformidade do número de CT
Aceitação, semanal ou após reparos
≤ 5 HU (unidades Hounsfield)
> 10 HU
Ruído
Aceitação, semanal ou após reparos
≤ 15% acima da referência
> 20% acima da referência
Exatidão do indicador de tensão do tubo
Aceitação e após reparos
≤ 5%
> 10%
Resolução espacial
Aceitação, anual ou após reparos
≥ 6 pl/cm normal; ≥ 10 pl/cm alta resolução
< 3 e < 5 pl/cm respectivamente
Exatidão da espessura do corte
Aceitação, anual ou após reparos
± 1 mm para nominal > 2 mm; ± 50% para ≤ 2 mm
> 2 mm
Exatidão do indicador de dose em TC
Aceitação, anual ou após reparos
≤ 20%
> 40%
Compensação da modulação de corrente
Aceitação, anual ou após reparos
≤ 20%
> 40%
as periodicidades, que é o que se esqueceDiária: só na mamografia (IN 92): qualidade da imagem com a ferramenta de teste e, onde há filme, sensitometria e temperatura da processadora. Semanal: só na TC, e só nos três testes de constância do número de CT: exatidão,
uniformidade e ruído. Semestral: campo luminoso, alinhamento do eixo central e alinhamento de grade na
radiografia; integridade dos EPI e resolução espacial de alto e de baixo contraste na fluoroscopia. Anual: a maioria esmagadora. Quadrienal: levantamento radiométrico e radiação de fuga, ou sempre que houver
modificação em sala, equipamento ou procedimento.
o que inabilita o uso de um tomógrafo
A IN 93 lista quatro condições que inabilitam o equipamento, e todas valem para aparelhos
comercializados após a publicação da norma: ausência de modulação automática de corrente;
ausência de protocolos pediátricos, se usado em pediatria; ausência de indicação de
CTDIw ou CTDIvol e DLP; e ausência de relatório de dose em padrão
DICOM.
Níveis de referência de dose no Brasil
São os valores contra os quais o serviço compara sua própria mediana. Estão nos Anexos II das
Instruções Normativas, e são a parte mais decorável da matéria.
Radiografia: dose de entrada na pele, adulto típico (IN 90)
Exame
Incidência
DEP de referência (mGy)
Tórax
PA (posteroanterior)
0,4
Tórax
LAT (lateral)
1,4
Crânio
AP (anteroposterior)
5
Crânio
LAT
3
Coluna torácica
AP
7
Coluna torácica
LAT
20
Coluna lombar
AP
10
Coluna lombar
LAT
30
Coluna lombar
junção lombossacra
40
Abdome, urografia e colecistografia
AP
10
Pelve
AP
10
Bacia
AP
10
Tomografia: CTDIvol máximo de referência (IN 93)
Exame
CTDIvol (mGy)
Cabeça, adulto típico
70
Abdome, adulto típico
25
Abdome, pediátrico
20
Mamografia: dose glandular média (IN 92)
PMMA (cm)
Mama equivalente (cm)
DGM de referência (mGy)
Tolerância
2,0
2,1
0,6
< 1,0
3,0
3,2
1,0
< 1,5
4,0
4,5
1,6
< 2,0
4,5
5,3
2,0
< 2,5
5,0
6,0
2,4
< 3,0
6,0
7,5
3,6
< 4,5
as definições que dão sentido às tabelasAdulto típico: indivíduo com 60 a 75 kg e 1,60 a 1,75 m. Não é um paciente
qualquer: é o padrão contra o qual o serviço deve levantar sua mediana.
Pediátrico, no Anexo II da IN 93: criança de 5 anos, com aproximadamente
20 kg.
A DGM da mamografia é dada por espessura de PMMA porque a dose depende da compressão: mama
mais espessa exige mais mAs. Comparar DGM sem informar espessura não significa nada.
＋ complemento · a razão contraste-ruído da IN 92
O Anexo III da IN 92 traz a CNR relativa mínima, também por espessura de PMMA: ≥ 115%
a 2 cm, ≥ 110% a 3 cm, ≥ 105% a 4 cm, ≥ 103% a 4,5 cm, ≥ 100% a 5 cm, ≥ 95% a 6 cm e ≥ 90% a
7 cm. Repare no desenho: a exigência de contraste cai conforme a mama engrossa, porque
manter a CNR numa mama espessa custaria dose demais. É o compromisso dose × imagem escrito dentro
da norma.
o número que mais confundeDEP de tórax PA é 0,4 mGy: não 4, não 0,04. É a menor dose da tabela e a mais fácil de
errar por ordem de grandeza. Para comparar: tórax em lateral custa três vezes e meia mais, e
uma lombar em lateral custa 75 vezes mais que um tórax PA.
Gestante e criança
gestante: as doses que organizam a resposta
Praticamente nenhum exame diagnóstico isolado atinge o patamar de risco fetal determinístico. Os
números de referência:
< 50 mGy ao útero: nenhum aumento detectável de malformação ou perda gestacional. Aqui
cabem todos os exames que não irradiam diretamente o abdome e a pelve: tórax, crânio,
extremidades, mamografia. 50 a 100 mGy: faixa em que a discussão começa, ainda sem indicação de interrupção. > 100–150 mGy: patamar historicamente citado para discussão individualizada.
Uma TC de abdome e pelve entrega tipicamente 10 a 35 mGy ao útero: abaixo do
primeiro patamar.
o que muda de verdade a conduta na gestanteIodado: atravessa a placenta. Uso quando indicado; a recomendação de dosar TSH (hormônio tireoestimulante) neonatal
foi flexibilizada nas diretrizes mais recentes, mas a conduta local costuma mantê-la. Gadolínio: é a restrição que permanece firme. Atravessa a placenta, entra no líquido
amniótico e recircula; evita-se na gestação, salvo benefício que supere claramente o risco.
RM sem contraste não tem restrição em nenhum trimestre. Ultrassom, sem efeito comprovado nas intensidades diagnósticas, mas vale o princípio
ALARA: Doppler espectral tem maior saída acústica e deve ser evitado como rastreio no primeiro
trimestre.
criança: por que a mesma dose pesa maisMaior radiossensibilidade: tecidos em proliferação. Maior expectativa de vida: mais anos para um efeito estocástico se manifestar. Menor diâmetro: o mesmo protocolo entrega dose maior por unidade de volume, e o
CTDIvol reportado esconde essa diferença.
Daí a IN 93 exigir protocolos pediátricos em equipamento usado em pediatria, sob pena de
inabilitação, e daí o valor de referência pediátrico de abdome ser 20 mGy contra 25 do
adulto.
＋ complemento · a pergunta do balcão
"Fiz uma radiografia sem saber que estava grávida." A resposta correta quase sempre é
tranquilizar com números, não pedir novo exame nem sugerir interrupção. Radiografia de tórax entrega
ao útero uma fração de microgray: ordens de grandeza abaixo de qualquer patamar. O erro
grave aqui não é a dose: é a ansiedade induzida por uma resposta vaga.
Ultrassom e ressonância
As INs 96 e 97 existem porque a RDC 611 cobre o serviço de radiologia como um todo. Não há dose
a limitar, mas há desempenho a garantir, e, na ressonância, há riscos que não são radiológicos.
ultrassom: os dois índicesÍndice mecânico (IM): risco de cavitação; é o que preocupa em contraste ultrassônico e
em interfaces com gás. Índice térmico (IT): aquecimento tecidual, com variantes para partes moles, osso e osso
craniano.
A referência prática em obstetrícia: manter IT ≤ 0,7 em exposição fetal prolongada, e
limitar o tempo em Doppler espectral. O modo B é o de menor saída acústica; Doppler
espectral, o de maior.
ressonância: os riscos que a prova cobraProjétil ferromagnético: o risco mais letal da sala, e o motivo das zonas de acesso
controlado (I a IV). O campo não desliga: o ímã é supercondutor e permanece energizado. SAR (taxa de absorção específica, em W/kg): é o aquecimento por radiofrequência. Sobe com
campo maior, com ângulo de inversão e com sequências turbo spin-echo. Ruído acústico: pode ultrapassar 100 dB; proteção auricular é obrigatória. Queimadura: por alça condutora (cabos, eletrodos, contato pele-pele). Quench: evaporação abrupta do hélio, com risco de asfixia; daí o sensor de oxigênio e a
ventilação de emergência.
o que a IN 97 exigeSegurança da sala: ambientes classificados em zonas I a IV; sistema de detecção de metais no acesso às zonas III e IV; sistema de evacuação massiva de gases criogênicos e, na sala com tubo de quench, porta que abre para fora; isolamento acústico e proteção auditiva para paciente e acompanhante; sinalização de risco nas portas; comunicação audiovisual com o paciente durante todo o exame.
Desempenho de imagem (testes de aceitação e de controle de qualidade): resolução espacial
(com FOV (field of view: campo de visão) de 25 cm e matriz 256 × 256, deve-se resolver ao menos o objeto de 1 mm), razão
sinal-ruído avaliada conforme a geometria da bobina, uniformidade e ausência de artefatos.
Pontos de prova: alto rendimento
Limite ocupacional de dose efetiva
20 mSv/ano em média em 5 anos, sem ultrapassar 50 mSv em um único ano
Só na TC: exatidão, uniformidade do número de CT e ruído
Picos característicos do tungstênio
58 e 67 keV: exigem kVp > 69,5
Borda K
Iodo 33,2 keV · bário 37,4 keV
wT da mama (ICRP 103)
0,12: subiu de 0,05 na ICRP 60
Limiar de eritema principal
6 Gy · descamação úmida 15 Gy · ulceração 20 Gy
Patamar prático de risco estocástico
100 mGy
Armadilhas e erros comuns
Confusões de conceito
Achar que o paciente tem limite de dose: não tem; tem justificação e otimização
Tratar nível de referência de diagnóstico como teto individual: ele se compara à mediana do serviço, não a um paciente
Achar que CTDIvol é a dose do paciente: é dose num fantoma de acrílico, sem correção por tamanho
Responder que subir o kVp aumenta a dose (para a mesma imagem, ela cai; o que se perde é contraste)
Usar dose efetiva para estimar risco de um indivíduo; ela é grandeza populacional
Erros de número
Usar o limite antigo do cristalino (150 mSv/ano): hoje é 20
Esquecer a ressalva dos 50 mSv em um único ano dentro da média quinquenal
Trocar a ordem de grandeza do DEP de tórax PA (0,4 mGy)
Somar fase extra de TC como se fosse acréscimo pequeno: cada fase é uma dose inteira
Confundir pl/mm (radiografia, ≥ 2,5) com pl/cm (TC, ≥ 6)
Erros de prática
Dobrar o avental plumbífero em vez de pendurar: racha na dobra e a falha não aparece
Ficar do lado do tubo em fluoroscopia; o espalhamento é maior de onde o feixe entra
Deixar a colimação aberta: é o único ajuste que piora dose de paciente e de equipe ao mesmo tempo
Afastar automaticamente a gestante ocupacionalmente exposta: o correto é reavaliar tarefa, dosimetria e blindagem
Não perceber a dose creep: no digital, a imagem superexposta sai bonita
Questões
Questões
uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6
Questão 1
Numa reunião do serviço, discute-se o que fazer com um residente que ultrapassou 22 mSv de dose efetiva no ano, e com um paciente que fez três TCs de abdome no mesmo período. Qual leitura está correta?
Duas ideias diferentes moram nesta questão.
Do lado do trabalhador, o limite de dose efetiva é 20 mSv/ano em média em períodos definidos de 5 anos, com a ressalva de que não pode ultrapassar 50 mSv em um único ano. Um ano de 22 mSv, portanto, não é por si só violação: depende da média do quinquênio. O que ele exige é investigação de causa, não afastamento automático.
Do lado do paciente, não existe limite de dose. A razão é a assimetria entre benefício e detrimento: na exposição médica os dois recaem sobre a mesma pessoa, enquanto nas exposições ocupacional e do público há só detrimento. O paciente é protegido por justificação e otimização.
E o nível de referência de diagnóstico não é teto individual: compara-se a mediana do serviço para um exame padronizado. Paciente grande recebendo mais dose é esperado, não irregular.
Uma radiografia de abdome sai com ruído aceitável, mas o físico do serviço sugere subir o kVp e reduzir o mAs para manter a mesma densidade. Qual a consequência correta dessa troca?
Subir o kVp desloca a mistura de interações do fotoelétrico para o Compton. As três consequências vêm juntas:
Menos dose: o feixe penetra mais e menos energia fica depositada no paciente para produzir a mesma imagem. É a lógica da regra dos 15%: subir 15% o kVp equivale a dobrar o mAs. Menos contraste: o fotoelétrico é quem separa os tecidos, porque depende de Z³; o Compton é quase indiferente ao número atômico. Mais espalhamento, e o fóton Compton desviado chega ao detector fora de lugar, criando véu, além de virar dose ocupacional.
A alternativa de que mais kVp significa mais dose é o erro mais comum da matéria: ela só valeria mantendo o mAs fixo, que não é o cenário. O preço real do kVp alto é contraste, não dose.
Uma criança de 5 anos e um adulto de 110 kg fazem TC de abdome com o mesmo protocolo. O relatório DICOM mostra CTDIvol idêntico nos dois. Como interpretar?
O CTDIvol descreve a máquina, não o paciente. Ele é medido num fantoma cilíndrico de acrílico: 16 cm para cabeça, 32 cm para corpo, com um furo central e quatro periféricos, e a periferia pesa o dobro do centro (CTDIw = ⅓ centro + ⅔ periferia). Depois divide-se pelo pitch.
Como a medida é sempre no mesmo cilindro, dois pacientes de tamanhos opostos no mesmo protocolo recebem o mesmo número no relatório e doses reais bem diferentes. A grandeza que corrige isso é o SSDE, calculado a partir do diâmetro efetivo.
É por isso que a IN 93 exige protocolos pediátricos em equipamento usado em pediatria, e sua ausência inabilita o uso do aparelho.
O físico do serviço monta o calendário de controle de qualidade a partir das Instruções Normativas da ANVISA. Quais testes têm periodicidade semanal?
A periodicidade semanal aparece em um lugar só: os três testes de constância da tomografia (exatidão do número de CT (−1000 ± 10 no ar; 0 ± 5 na água), uniformidade do número de CT (≤ 5 HU) e ruído, ≤ 15% acima do valor de referência).
As demais periodicidades da IN 90, 91 e 93: Semestral: campo luminoso, alinhamento do eixo central e alinhamento de grade na radiografia; integridade dos EPI e resolução espacial de alto e de baixo contraste na fluoroscopia. (E há periodicidade diária na mamografia, pela IN 92.) Anual: a maioria esmagadora, incluindo luminância de monitores e iluminância da sala de laudos. Quadrienal: levantamento radiométrico e radiação de fuga, ou sempre que houver modificação de sala, equipamento ou procedimento.
Procedimento em arco em C, tubo sob a mesa. Um residente pergunta de que lado deve ficar e por quê. Qual orientação e qual justificativa estão corretas?
O que irradia a equipe não é o tubo: é o paciente. O feixe primário atravessa o paciente e é barrado pelo detector; o que fica na sala é o espalhamento gerado dentro do corpo, e ele é mais intenso do lado por onde o feixe entra. Com o tubo sob a mesa, esse é o lado de baixo e o campo é maior junto ao tubo.
Daí a hierarquia das medidas: distância primeiro (dobrar a distância divide a exposição por quatro), depois blindagem, com destaque para a cortina suspensa e a saia lateral da mesa, que atenuam o espalhamento antes que ele chegue ao operador, e por fim tempo.
A alternativa do avental é sedutora e errada por omissão: ele não cobre cristalino nem mãos, e o limite do cristalino é justamente o mais apertado; 20 mSv/ano.
Paciente retorna três semanas após embolização prolongada com uma placa eritematosa e depilada no dorso, de bordas retas, que o dermatologista tratou como dermatite de contato. Qual a leitura correta?
Bordas retas são a assinatura de um campo de irradiação: pele não adoece em linha reta por conta própria. E o quadro é determinístico: existe limiar, e acima dele a gravidade cresce com a dose.
Os limiares após exposição única: eritema transitório precoce em 2 Gy, em horas; epilação temporária em 3 Gy, em cerca de 3 semanas; eritema principal em 6 Gy, por volta de 10 dias; descamação seca em 10 Gy; descamação úmida em 15 Gy; ulceração secundária em 20 Gy.
É justamente o atraso que faz o diagnóstico ser perdido: a lesão aparece semanas depois, num sítio que o paciente não relaciona ao exame, e vira dermatite ou celulite. O risco de câncer, esse sim estocástico, é outra conversa, e não é a que importa aqui.
Fontes. Física, limites de dose, fatores de peso e limiares determinísticos: Dance DR, Christofides
S, Maidment ADA, McLean ID, Ng KH (eds.). Diagnostic Radiology Physics: A Handbook for Teachers
and Students. Viena: IAEA; 2014. Tabela 24.1 (limites de dose), Tabela 22.1 (fatores de peso de
tecido, ICRP 103) e Tabela 20.3 (efeitos de pele).
Norma brasileira: ANVISA. Resolução RDC nº 611, de 9 de março de 2022 (consolidação
da RDC 330/2019 e da RDC 440/2020). E as Instruções Normativas nº 90 a 97, de 27 de maio de
2021: radiografia convencional (90), fluoroscopia e radiologia intervencionista (91),
mamografia (92), tomografia computadorizada (93), radiologia odontológica extraoral (94) e intraoral
(95), ultrassom (96) e ressonância magnética (97). Todas as tolerâncias, periodicidades e valores de
referência deste caderno foram transcritos dos Anexos dessas Instruções Normativas, conferidos no texto completo e vigente da ANVISA Legis (anvisalegis.datalegis.net) em 29/09/2026.
Limitação conhecida: O articulado da RDC 611 (responsabilidades, Programa de Proteção
Radiológica e requisitos de projeto de sala) não está desdobrado neste caderno; o que está aqui
vem das Instruções Normativas e do texto de consolidação. Ver a seção
arquitetura normativa.
Os diagramas são próprios, desenhados para este caderno. Blocos marcados com
＋ complemento são acréscimos do autor, além do texto da fonte.