Stanton G, Van Buren I, Foster BR. Right Upper Quadrant US Basics: Anatomy, Imaging Techniques, and Differential Diagnoses. RadioGraphics 2024;44(2):e230123. doi:10.1148/rg.230123 (texto curto e 49 slides; exposição educacional do RSNA 2022).
Por que a US é difícil de aprender, e o que este artigo faz a respeito
A dor no quadrante superior direito é uma das causas mais comuns de ida ao pronto-socorro, e a US é a
primeira linha: segura, custo-efetiva, acessível e acurada. O problema não é a indicação: é o
aprendizado.
o diagnóstico do problema, nas palavras do artigo
Comparada a outras modalidades, a US é única em produzir snapshots de pequeno campo de visão em planos não
axiais, o que dificulta a orientação e a identificação da anatomia. Além disso, a qualidade da imagem
depende fortemente da habilidade do operador e de fatores do paciente. E, com o aumento do volume de
exames a laudar, o residente perde a oportunidade de dominar a US sendo ele próprio o operador.
A solução proposta é usar cine clips rotulados: o residente já sabe rolar imagens como na TC, e assim
consegue seguir estruturas vasculares e entender relações anatômicas.
nota sobre a referência e as figuras
O PDF deste tema tem só duas páginas de texto, e o conteúdo inteiro está no
arquivo PowerPoint de 49 slides, que é o que este caderno percorre. As figuras aqui são quadros
estáticos dos slides; no material original, boa parte é cine clip. Vale abrir o .pptx para ver os
clipes em movimento: especialmente nos casos de gás portal e de mobilidade de cálculos, em que o movimento
é o achado.
Técnica
as três janelas acústicasSubxifoide: paciente em decúbito dorsal, transdutor na linha média, inclinado cranialmente para
ver o fígado sob os arcos costais. Subcostal: decúbito dorsal, transdutor no abdome direito abaixo das costelas. Intercostal: decúbito lateral esquerdo, braço direito elevado, transdutor paralelo às
costelas.
Transdutor
O convexo de baixa frequência é o cavalo de batalha do QSD (quadrante superior direito). As imagens do artigo foram obtidas com
C1–6 MHz, salvo indicação em contrário.
a lição de técnica mais subestimadaPressão importa. Não tenha medo de comprimir. Pode ser levemente desconfortável: comunique-se com o
paciente. A compressão do subcutâneo aproxima a anatomia do transdutor. Com pressão leve, o pâncreas e as
estruturas profundas ficam mal visualizados; com pressão aumentada, a visualização melhora muito.
Pressão do transdutor
Em cima, pressão leve: pâncreas e estruturas profundas mal vistos. Embaixo, pressão maior: visualização muito melhor.
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 5. Ver artigo
Ajustes básicos do aparelho
Controle
O que faz
Gain
Aumenta ou diminui o brilho global da imagem
Depth
Controla a profundidade máxima exibida
Color Doppler
Liga/desliga o overlay colorido e ajusta o ganho de cor
Auto-optimize
Otimiza vários parâmetros de uma vez: bom ponto de partida para quem tem pouca experiência
Fluxo de trabalho da técnica e as três janelas acústicas do QSD: subxifoide, subcostal e intercostal (linha tracejada = rebordo costal). · ver figura original
Otimização da imagem
as cinco regras que o artigo repete em todos os slides1. A imagem harmônica melhora o contraste e reduz o ruído de fundo, por reduzir os artefatos de
lobo lateral. 2. Ondas de frequência mais alta têm maior resolução, mas menor penetração. 3.Profundidade e zona focal devem estar centradas no objeto de interesse. 4. O ganho (gain) deve ser ajustado para que os líquidos fiquem pretos e os órgãos, cinza
médio. 5. A escala e a sensibilidade do Doppler devem ser ajustadas à anatomia avaliada.
Imagem harmônica
Com e sem harmônica: a harmônica aumenta o contraste e reduz o ruído de fundo, diminuindo os artefatos de lobo lateral.
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 6. Ver artigo
Frequência do transdutor
Alta frequência, com resolução melhor, e baixa frequência, com resolução menor e mais ruído. A alta frequência perde em penetração.
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 7. Ver artigo
Profundidade
À esquerda, profundidade certa para o lobo esquerdo do fígado; à direita, profunda demais, mostrando anatomia que não está sendo avaliada.
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 8. Ver artigo
Ganho
Ganho adequado, com líquidos pretos e órgãos em cinza médio, e ganho alto demais.
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 9. Ver artigo
a armadilha do Doppler colorido
No exemplo do artigo, o sangue que corre pela veia porta direita curva através do plano de imagem:
proximalmente flui em direção ao transdutor e aparece vermelho; distalmente flui para longe
e aparece azul. É preciso conhecer a direção do vaso para inferir a direção do fluxo: a cor
sozinha não diz.
Doppler colorido da veia porta direita
A veia porta direita curva através do plano de imagem: o mesmo fluxo aparece em vermelho onde se aproxima do transdutor e em azul onde se afasta.
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 10. Ver artigo
Anatomia do QSD
Este é o coração do artigo: cine clips rotulados de um voluntário saudável. O texto do artigo é
explícito quanto ao motivo: a US é única em produzir snapshots de pequeno campo de visão em planos não
axiais, o que torna difícil se orientar e explica a curva de aprendizado íngreme do residente.
Transversal: de superior para inferior
Anatomia transversal do epigástrio: estômago, pâncreas com a veia esplênica, AMS (artéria mesentérica superior) envolta em gordura ecogênica, aorta (à esquerda do paciente) e VCI (veia cava inferior, à direita). · ver figura original
Longitudinal: da esquerda para a direita
Anatomia longitudinal na linha média: tronco celíaco e AMS nascendo da aorta anterior, pâncreas cavalgando a AMS, estômago entre ele e o fígado esquerdo. · ver figura original
Segmentação hepática
os três planos que definem os segmentos
O plano da veia hepática média até a fossa vesicular divide os lobos direito e esquerdo. Lobo direito: segmentos V, VI, VII e VIII. A veia hepática direita separa os segmentos
anteriores (V e VIII) dos posteriores (VI e VII). Lobo esquerdo: segmentos II, III e IV. O ligamento falciforme separa o segmento
medial (IV) dos laterais (II e III). Lobo caudado: segmento I.
Segmentação hepática em corte transversal: as veias hepáticas como divisores; VHD (veia hepática direita) separa V–VIII de VI–VII; o plano da VHM (veia hepática média) até a fossa vesicular separa os lobos; falciforme separa IV de II–III; caudado (I) na frente da VCI. · ver figura original
Anatomia biliar
Anatomia biliar em corte longitudinal e transversal: colédoco anterior à veia porta com a artéria hepática entre eles; no transverso, o 'Mickey'. · ver figura original
Vesícula biliar
como preparar e posicionar
A vesícula é mais bem vista com o paciente em jejum: idealmente 8 h ou mais. O jejum distende a
vesícula e elimina o gás do estômago e do duodeno.
Imagem em decúbito dorsal E em decúbito lateral esquerdo. Cálculos no colo podem ser ocultos em
decúbito dorsal até se moverem para fora do colo na posição em decúbito. Mudar a posição também desloca o
gás intestinal e abre janelas.
Elevar o braço direito acima da cabeça abre os espaços intercostais. Angule o transdutor para os eixos curto e
longo da vesícula.
Janelas subcostal e intercostal para a vesícula; examinar em supino E em decúbito esquerdo, com o braço direito elevado. · ver figura original
Colelitíase
o essencial
A US é o padrão-ouro para o diagnóstico. Focos ecogênicos na luz vesicular com sombra acústica
posterior e mobilidade gravitacional.
Variantes: sinal WES (wall-echo-shadow), com a vesícula repleta de cálculos · lama biliar (sludge), com cristais particulados finos, usualmente em jejum prolongado.
Fatores de risco (os “F” clássicos): sexo feminino, idade acima de 40 anos, uma ou mais gestações,
etnia branca, obesidade.
Colelitíase
Corte longitudinal da vesícula: múltiplos cálculos ecogênicos com sombra acústica, depositados no corpo e no colo.Variante: vesícula cheia de cálculos, o sinal parede-eco-sombra.Variante: lama biliar, de partículas finas, comum no jejum prolongado.
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 16. Ver artigo
Colecistite aguda
a tríade mais específicaCálculos + distensão + sinal de Murphy ultrassonográfico.
Outros achados: edema da parede · líquido pericolecístico · gordura ecogênica ao redor da
vesícula · cálculo impactado e imóvel no colo · sinal do fundo tenso (tensile fundus).
Sinal de Murphy ultrassonográfico = dor focal ao examinar diretamente sobre a vesícula.
Colecistite aguda
Colecistite aguda típica: cálculo impactado no colo (seta), vesícula distendida, parede espessada e gordura ecogênica ao redor.
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 17. Ver artigo
Colecistite complicada
o número que cai em prova
O sinal de Murphy está ausente em até 33% dos casos de colecistite gangrenosa, e o diagnóstico
pré-operatório é difícil, porque na maioria das vezes ela se parece com uma colecistite aguda típica.
Forma
Achados na US
Gangrenosa
Membranas descamadas, perfuração ou defeito da parede, parede irregular. Murphy ausente em até 33%
Enfisematosa
Focos ecogênicos curvilíneos ou puntiformes com artefato em ring-down na parede ou na luz
Perfurada
Coleções pericolecísticas ± defeito focal da parede
Perfil do paciente: frequentemente idoso, com diabetes ou outras doenças crônicas.
Colecistite complicada
Colecistite perfurada, corte transversal: vesícula distendida, parede espessa, coleção pericolecística no fundo e falha focal na parede, com cálculo impactado no colo e gordura ecogênica ao redor.Colecistite enfisematosa: ar na parede da vesícula com artefato em anel, ring-down (seta).Colecistite gangrenosa: parede espessada e muito irregular.
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 18. Ver artigo
Edema da parede vesicular: o grande diferencial
a armadilha central deste cadernoNão confundir com colecistite aguda: procure a ausência de distensão, a ausência de
cálculos e o Murphy negativo. O aspecto é frequentemente estriado.
Contextos: hepatite aguda · cirrose ou hipertensão portal · hipoalbuminemia · insuficiência
cardíaca · infecção por Epstein-Barr · sepse ou SIRS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica).
Edema da parede vesicular
Hepatite aguda: parede da vesícula muito espessada e edemaciada, com aspecto estriado, sem distensão.Corte longitudinal (GB LONG, de gallbladder longitudinal): espessamento estriado da parede. Não confundir com colecistite: faltam cálculo, distensão e Murphy.
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 19. Ver artigo
Adenomiomatose
benigna: não confundir com câncer nem com colecistite enfisematosa
Causada por deposição de cristais de colesterol em divertículos intramurais: os seios de
Rokitansky-Aschoff.
Tipos difuso, focal ou anular (vesícula em ampulheta), com aparências diferentes. O artefato em
cauda de cometa é típico do tipo difuso. Local mais comum do tipo focal: fundo.
Fatores de risco: idade avançada, inflamação crônica (cálculos).
Adenomiomatose
Corte transversal: focos ecogênicos na parede da vesícula com artefato em cauda de cometa.Forma focal, no fundo (a localização mais comum): cauda de cometa e pequenos focos císticos (seta).Forma anular (seta): vesícula em ampulheta, com cálculos no fundo.
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 20. Ver artigo
Vias biliares
Janelas subcostal e intercostal para as vias biliares. Dica: siga o ducto distalmente em corte TRANSVERSAL para mantê-lo no campo, depois pivote para o longitudinal. · ver figura original
Dilatação biliar
os números
Estruturas tubulares tortuosas anecoicas paralelas às veias porta, sem fluxo ao Doppler colorido.
Intra-hepática: ductos > 2 mm. O sinal do canal paralelo resulta do ducto dilatado
adjacente à veia porta. Ao Doppler colorido, não há fluxo nos ductos: diferente da veia porta e da
artéria hepática.
Extra-hepática:> 6 mm · > 10 mm após colecistectomia.
Achado inespecífico, com diferencial amplo, que se estreita ao identificar o nível da
obstrução.
Dilatação das vias biliares intra-hepáticas
Estruturas tubulares anecoicas e tortuosas acompanhando as veias porta (sinal do canal paralelo), sem fluxo ao Doppler. Intra-hepático: mais de 2 mm.
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 22. Ver artigo
Coledocolitíase
por que a US falha aqui
A sensibilidade é baixa porque o gás intestinal frequentemente obscurece o colédoco distal, exatamente onde os cálculos mais se alojam.
Quando indicar colangiorressonância: (a) alta suspeita clínica, (b) ductos dilatados e (c) nenhum cálculo
visto na US.
Dica do artigo: siga o colédoco dilatado o mais distalmente possível e procure o cálculo com sombra.
Coledocolitíase
Colédoco dilatado com cálculo na porção distal. Gás de alças costuma esconder o colédoco distal, onde a maioria dos cálculos fica, e por isso a sensibilidade do US é baixa.
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 23. Ver artigo
Hepatolitíase
Cálculos dentro dos ductos biliares intra-hepáticos. Associada a colangite esclerosante
primária, colangite piogênica recorrente e anastomose biliar. Achado sugestivo: falha de
enchimento ecogênica em ducto intra-hepático dilatado, com ou sem sombra acústica. Os achados na US podem
ser sutis e facilmente perdidos: colangiorressonância quando houver alta suspeita. Risco de
colangiocarcinoma.
Hepatolitíase
Ducto intra-hepático dilatado com falha de enchimento ecogênica, o cálculo.
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 24. Ver artigo
Colangite esclerosante primária
a tríade de imagemTríades portais ecogênicas · estenoses biliares multifocais · espessamento da parede dos
ductos. Fator de risco: retocolite ulcerativa. Riscos: colangiocarcinoma, hepatolitíase e colangite.
Colangite esclerosante primária
Corte do hilo hepático: espessamento difuso da parede do colédoco.Corte transversal do hilo: ductos intra-hepáticos centrais espessados e irregulares (contorno laranja).
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 25. Ver artigo
Pneumobilia
pneumobilia × gás portal: a distinção que a prova cobraPneumobilia: estruturas lineares ecogênicas brilhantes, fígado listrado, artefato em
ring-down, sombra suja. Distribuição CENTRAL. Contexto: cirurgia biliar prévia ou CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) com
esfincterotomia, esfíncter de Oddi incompetente, fístula, infecção.
Gás portal: tipicamente mais PERIFÉRICO, com focos ecogênicos móveis na veia porta
principal.
Pneumobilia
Corte transversal: estruturas lineares ecogênicas no fígado central, com sombra suja. O gás portal, ao contrário, vai até a periferia.
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 26. Ver artigo
Fígado
técnica hepática
Imagem em inspiração suspensa traz o fígado para baixo, para uma janela mais favorável. Subcostal: melhor ponto de partida; em alguns pacientes o gás no cólon obscurece. Intercostal: decúbito lateral esquerdo com braço elevado; pode ser a melhor para o fígado direito,
sobretudo quando o paciente não consegue inspirar fundo. Subxifoide: boa parte do fígado esquerdo e às vezes grandes porções do direito.
As três janelas hepáticas: subcostal, intercostal e subxifoide; imagem em inspiração suspensa. · ver figura original
Esteatose
a referência de comparação
O fígado normal é discretamente mais ecogênico que o córtex renal normal. Na esteatose, a
ecogenicidade hepática aumenta proporcionalmente à quantidade de gordura, com atenuação aumentada do
feixe.
Outros achados: penetração ruim, com má visualização do fígado no campo distante · má visualização das
tríades portais, normalmente ecogênicas.
Esteatose: parênquima ecogênico em relação ao rim direito, má visualização profunda e poupança focal de gordura na fossa vesicular (✱). · ver figura original
Metástases hepáticas
Aspecto na US
Detalhe
Número
Tipicamente múltiplas
Forma
Arredondadas, circunscritas
Ecogenicidade
Geralmente hipoecoicas ou em alvo (targetoid)
Relação com vasos
Exercem efeito de massa sobre os vasos hepáticos
Outras aparências
Calcificadas, infiltrativas, císticas ou hiperecoicas
Doppler
Fluxo interno ao Doppler colorido
Fatores de risco: neoplasia conhecida (gastrointestinal, mama, pulmão), idade.
Conduta: TC, RM ou US com contraste quando não estiver claro se a massa é benigna ou maligna.
Metástases hepáticas
Múltiplas lesões arredondadas e hipoecogênicas no fígado.
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 29. Ver artigo
Metástase em alvo
Lesão isoecogênica com halo hipoecogênico, o aspecto em alvo, e grande metástase com fluxo interno ao Doppler colorido.
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 30. Ver artigo
Cirrose
o achado mais específico
A superfície hepática nodular é a característica mais específica, e é mais bem apreciada com
transdutor linear de alta frequência quando a nodularidade é fina.
Outros: ecotextura grosseira e heterogênea · alterações de fluxo com hipertrofia ou atrofia segmentar.
Sinais de hipertensão portal: veia porta alargada, fluxo portal lento, recanalização da veia
umbilical, VMS (veia mesentérica superior) ou veia esplênica alargadas, esplenomegalia, ascite.
Cirrose
Cirrose descompensada, corte transversal: contorno nodular, lobo direito pequeno, caudado hipertrofiado, ascite volumosa e parede da vesícula espessada pelo edema da hipertensão portal.Transdutor linear de alta frequência: a superfície nodular do fígado, o achado mais específico.
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 31. Ver artigo
Trombose da veia porta
Tromboses agudas pequenas ou parcialmente oclusivas podem ser difíceis de detectar só na US: TC e RM
são mais sensíveis. Na US: trombo ecogênico na veia porta com ausência completa ou parcial de fluxo. A
trombose crônica resulta frequentemente em transformação cavernomatosa: ausência de veia porta
normal, substituída por múltiplos vasos pequenos.
Trombose da veia porta
Doppler: trombo ecogênico na veia porta, com falha de fluxo.Trombose crônica: em vez da veia porta normal, múltiplos vasos pequenos (transformação cavernomatosa).
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 32. Ver artigo
Trombo brando × trombo tumoral
a distinção que muda o estadiamento
Na cirrose, ambos são comuns. Brando: falha de enchimento avascular. Tumoral:focos internos de vascularização ao Doppler colorido, com onda ARTERIAL ao espectral.
Trombo tumoral na veia cava inferior
Corte transversal: trombo ecogênico expandindo a veia cava inferior.Doppler espectral dentro do trombo: ondas arteriais, o que indica trombo tumoral e não trombo simples.
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 33. Ver artigo
o número do TIPS
Shunt portossistêmico intra-hepático (TIPS: transjugular intrahepatic portosystemic shunt) que permite ao fluxo portal contornar o fígado rígido.
Indicações: sangramento varicoso agudo · ascite refratária · síndrome hepatorrenal.
Normal: fluxo colorido em toda a extensão do stent · velocidade de 90–190 cm/s · fluxo
revertido na veia porta esquerda em direção ao stent. Trombose: ausência de sinal ao Doppler colorido ou coágulo ecogênico na luz. Estenose:velocidade focal alta ao Doppler espectral.
Shunt portossistêmico intra-hepático
Doppler colorido: fluxo pelo shunt da veia porta à circulação sistêmica. O normal é ter fluxo em todo o stent, com velocidade de 90 a 190 cm/s.
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 34. Ver artigo
Gás portal
o achado e a conduta
Focos ecogênicos móveis na luz da veia porta, estendendo-se até a periferia distante do fígado, ao contrário da pneumobilia, mais central. Frequentemente vê-se um jato de bolhas na veia porta
principal. Ao Doppler espectral: espículas bidirecionais sobrepostas à onda portal.
Fatores de risco: perfuração ou isquemia intestinal, sepse intra-abdominal, pós-operatório. Conduta:a TC geralmente deve ser feita após a US, para procurar isquemia intestinal.
Gás venoso portal
Corte transversal: numerosos focos ecogênicos chegando à periferia do fígado, e focos móveis nas veias porta.
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 35. Ver artigo
Gás venoso portal ao Doppler
Doppler espectral da veia porta: espículas bidirecionais sobre a onda portal, causadas pelas bolhas de gás.Corte longitudinal: gás ecogênico redemoinhando na veia porta principal, em direção ao fígado.
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 36. Ver artigo
Abscesso hepático
Coleção hipoecoica ou anecoica irregular, uni ou multiloculada, com rima espessa e
hiperemia periférica ao Doppler colorido, com ausência de fluxo central. Diferencial: metástase
hepática. A TC costuma ser a modalidade preferida para avaliar complicações (como trombose venosa) e
causas (classicamente diverticulite).
Abscesso hepático
Coleção hipoecogênica irregular, multiloculada, de parede espessa.
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 37. Ver artigo
Abscesso hepático ao Doppler
Doppler colorido: sem fluxo no centro da coleção e com hiperemia ao redor.
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 38. Ver artigo
Pâncreas
a limitação declaradaA US não é sensível nem específica para a maioria das doenças pancreáticas. Cabeça, colo e corpo costumam ser bem vistos. Em geral, o processo uncinado e a cauda não são
bem vistos por sombreamento de gás intestinal. Em alguns pacientes com gás intraluminal excessivo no estômago
ou no cólon transverso, o pâncreas fica quase ou totalmente obscurecido.
Janela epigástrica para o pâncreas: cabeça, colo e corpo bem vistos; uncinado e cauda costumam se esconder atrás de gás. · ver figura original
Massa pancreática
o sinal e o número
A US pode ser a primeira modalidade a sugerir câncer de pâncreas. Sinal do duplo ducto: dilatação do ducto biliar e do ducto pancreático (> 3 mm).
Frequentemente há massa hipoecoica mal definida na cabeça.
Conduta: um ducto pancreático dilatado sem massa visualizada deve ser investigado com TC e
colangiorressonância na maioria dos casos, salvo se sabidamente crônico. Fatores de risco: idade avançada, sexo masculino, tabagismo.
Massa na cabeça do pâncreas
Corte transversal da cabeça e do colo do pâncreas: massa hipoecogênica mal definida.Cortes transversal e longitudinal da mesma massa, com os cursores marcando a extensão. Colédoco e ducto pancreático dilatados formam o sinal do duplo ducto.
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 40. Ver artigo
Pancreatite
o papel real da US aqui
O uso primário da US na pancreatite é identificar a CAUSA: os cálculos. Os achados pancreáticos em si
são frequentemente muito sutis, e a US é altamente insensível comparada a TC e RM.
Achados: volume pancreático aumentado (> 2,4 cm de diâmetro) · ecogenicidade reduzida por
edema. Complicações: coleção peripancreática · trombose da veia porta ou esplênica · necrose pancreática
(hiperecoica). A TC é a modalidade preferida para o diagnóstico e para as complicações.
Pancreatite aguda
Pâncreas aumentado e levemente heterogêneo. O papel principal do US na pancreatite é achar a causa, os cálculos na vesícula.
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 41. Ver artigo
Pós-teste do artigo
O artigo termina com um pós-teste. Vale fazer antes de ler as respostas: os casos cobrem justamente
os pontos que este caderno lista como armadilhas.
Caso 1: rotule a anatomia
Quatro cortes com asteriscos coloridos sobre as estruturas: estômago (roxo), pâncreas (laranja), veia esplênica (vermelho), fígado (azul), vesícula (verde), cálculos (amarelo) e rim direito.
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 43. Ver artigo
Caso 2: adenomiomatose segmentar e colelitíase
Espessamento circunferencial da parede, com a vesícula em ampulheta; a montante, cálculos no fundo, com o sinal parede-eco-sombra (Wall, Echo).Detalhe: pequeno cisto parietal e artefato em cauda de cometa (seta).
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 44. Ver artigo
Caso 3: gás venoso portal
Cortes longitudinais do fígado: focos ecogênicos móveis (seta) andando no sentido do fluxo dentro da veia porta (MPV, principal; LPV, esquerda).
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 45. Ver artigo
Caso 4: edema da parede vesicular na hepatite aguda
Corte transversal: espessamento circunferencial e estriado da parede, sem cálculo e sem distensão, o que afasta colecistite.
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 46. Ver artigo
Caso 5: coledocolitíase, com múltiplos cálculos pequenos com sombra (S) acomodados no colédoco dilatado, além de cálculos na vesícula. · ver figura original
Caso 6: colecistite aguda
Cortes longitudinal e transversal da vesícula: distensão e espessamento da parede.Cálculo (S) impactado no colo da vesícula (GB), com gordura ecogênica ao redor.
Fonte: Stanton A et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230123, apresentação, slide 48. Ver artigo
Pontos de prova: alto rendimento
Transdutor do QSD
Convexo de baixa frequência: C1–6 MHz no artigo.
Três janelas
Subxifoide (supino, linha média, angulação cranial) · subcostal (supino) · intercostal (decúbito lateral esquerdo, braço elevado, transdutor paralelo às costelas).
Pressão
Comprimir aproxima a anatomia do transdutor e melhora muito a visualização do pâncreas e das estruturas profundas.
Harmônica
Melhora contraste e reduz ruído de fundo, por reduzir artefatos de lobo lateral.
Frequência
Alta = mais resolução, menos penetração.
Gain correto
Líquidos pretos, órgãos cinza médio.
Cor no Doppler
Depende da direção do vaso em relação ao transdutor: a cor sozinha não indica direção do fluxo.
Divisão dos lobos hepáticos
Plano da veia hepática média até a fossa vesicular.
Segmentos do lobo direito
V, VI, VII, VIII; a VH (veia hepática) direita separa anteriores (V, VIII) de posteriores (VI, VII).
Segmentos do lobo esquerdo
II, III, IV; o ligamento falciforme separa o IV (medial) do II e III (laterais).
Caudado
Segmento I.
Jejum para a vesícula
≥ 8 h: distende a vesícula e elimina gás gástrico/duodenal.
Por que o decúbito lateral esquerdo
Cálculos no colo podem ser ocultos em supino até se moverem.
Fígado normal é discretamente mais ecogênico que o córtex renal.
Metástase hepática
Múltiplas, hipoecoicas ou em alvo, com efeito de massa sobre os vasos e fluxo interno.
Achado mais específico de cirrose
Superfície nodular: melhor vista com transdutor linear de alta frequência.
Trombo tumoral × brando
Tumoral tem vascularização interna com onda ARTERIAL; brando é avascular.
TIPS normal
Fluxo em todo o stent · 90–190 cm/s · fluxo revertido na veia porta esquerda em direção ao stent.
Estenose de TIPS
Velocidade focal alta ao espectral.
Gás portal: Doppler
Espículas bidirecionais sobre a onda portal; fazer TC depois, para isquemia intestinal.
Abscesso hepático
Coleção irregular, rima espessa, hiperemia periférica com centro avascular.
Pâncreas: o que se vê
Cabeça, colo e corpo. Uncinado e cauda costumam ficar ocultos por gás.
Sinal do duplo ducto
Dilatação do biliar e do pancreático (> 3 mm): sugere câncer de pâncreas.
Papel da US na pancreatite
Identificar a causa (cálculos). Pâncreas > 2,4 cm, hipoecoico. TC é a preferida.
Necrose pancreática na US
Hiperecoica.
Armadilhas e erros comuns
De técnica
Comprimir de menos: o pâncreas “não visualizado” muitas vezes é falta de pressão.
Profundidade excessiva, mostrando pulmão em vez de fígado esquerdo.
Interpretar a cor do Doppler sem saber a direção do vaso: o mesmo fluxo pode ser vermelho e azul no mesmo vaso.
Examinar só em supino: cálculo no colo pode ser ocultado.
Não elevar o braço direito: perde-se a janela intercostal.
De interpretação
Chamar de colecistite todo espessamento parietal: procure distensão, cálculo e Murphy.
Confundir adenomiomatose (cauda de cometa) com colecistite enfisematosa (ring-down na parede) ou com câncer.
Excluir colecistite gangrenosa por Murphy negativo: ausente em até 33%.
Confundir pneumobilia (central, estático) com gás portal (periférico, móvel): a conduta é oposta.
Dar por excluída a coledocolitíase por US negativa quando os ductos estão dilatados.
Chamar de brando um trombo com fluxo arterial interno: é tumoral.
Concluir “pâncreas normal” quando cauda e uncinado não foram vistos.
Questões
Questões
uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6
Questão 1
Durante o estudo com Doppler colorido do sistema porta, você insona a veia porta direita e nota que o mesmo vaso aparece vermelho proximalmente e azul distalmente. Qual a interpretação correta?
A veia porta direita frequentemente curva através do plano de imagem: proximalmente o fluxo vem em direção ao transdutor (vermelho) e distalmente se afasta (azul). A lição do artigo é que a cor sozinha não indica a direção do fluxo: é preciso conhecer a direção do vaso em relação ao transdutor para interpretar o mapa de cor. Chamar isso de aliasing ou de fluxo hepatofugal é exatamente o erro de leitura apressada que o caderno destaca como armadilha de interpretação.
No estudo segmentar do fígado ao US, uma lesão focal situa-se no lobo direito, entre a veia hepática média e a veia hepática direita. A qual segmento ela corresponde?
O plano da veia hepática média até a fossa vesicular divide os lobos direito e esquerdo. Dentro do lobo direito (segmentos V, VI, VII e VIII), a veia hepática direita separa os segmentos anteriores (V e VIII) dos posteriores (VI e VII): logo, entre a VHM (veia hepática média) e a VHD (veia hepática direita) a lesão é anterior (V ou VIII). Já no lobo esquerdo é o ligamento falciforme que separa o segmento medial (IV) dos laterais (II e III), e o caudado é o segmento I.
Homem de 78 anos, diabético, com dor em QSD e febre. Ao US: vesícula distendida com cálculo impactado no colo, parede espessada e marcadamente irregular. Para sua surpresa, o sinal de Murphy ultrassonográfico é negativo. Como interpretar?
O sinal de Murphy está ausente em até 33% dos casos de colecistite gangrenosa, e o diagnóstico pré-operatório é difícil porque ela costuma se parecer com uma colecistite típica. Na gangrenosa, procure membranas descamadas, perfuração ou defeito da parede e parede irregular; o perfil é de paciente idoso, diabético ou com doenças crônicas. Excluir a forma complicada pelo Murphy negativo é armadilha clássica listada no caderno. A enfisematosa, por sua vez, mostra focos ecogênicos curvilíneos com ring-down na parede ou na luz.
Paciente séptico pós-operatório. Ao US do fígado: focos ecogênicos móveis na luz da veia porta, estendendo-se até a periferia distante do parênquima. Ao Doppler espectral, espículas bidirecionais sobrepostas à onda portal. Qual a conduta?
O achado é gás portal: focos ecogênicos móveis na luz da veia porta, tipicamente mais periféricos, ao contrário da pneumobilia, que é central. Ao Doppler espectral veem-se espículas bidirecionais sobrepostas à onda portal, e às vezes um jato de bolhas na veia porta principal. Como os fatores de risco incluem perfuração ou isquemia intestinal e sepse intra-abdominal, a TC geralmente deve ser feita após a US. Trocar gás portal por pneumobilia é o erro que o caderno aponta como de conduta oposta.
US de seguimento de TIPS em paciente com cirrose. Qual conjunto de achados define um shunt funcionante?
O TIPS normal mostra fluxo colorido em toda a extensão do stent, com velocidade de 90–190 cm/s e fluxo revertido na veia porta esquerda em direção ao stent; afinal, o shunt portossistêmico permite ao fluxo portal contornar o fígado rígido. Ausência de sinal ao colorido ou coágulo ecogênico na luz define trombose, e velocidade focal alta ao espectral define estenose, e não normalidade. As indicações do TIPS são sangramento varicoso agudo, ascite refratária e síndrome hepatorrenal.
US de QSD mostra ducto pancreático de 4 mm e ducto biliar dilatado, sem massa visualizada na cabeça pancreática (bem avaliada pela janela epigástrica). Qual a conduta?
O sinal do duplo ducto (dilatação do ducto biliar e do ducto pancreático, > 3 mm) sugere câncer de pâncreas, e frequentemente há massa hipoecoica mal definida na cabeça. A conduta do artigo: um ducto pancreático dilatado sem massa visualizada deve ser investigado com TC e colangiorressonância na maioria dos casos, salvo se sabidamente crônico. Lembrar que a US não é sensível nem específica para a maioria das doenças pancreáticas: a cauda e o uncinado costumam ficar ocultos por gás.
Fonte: Stanton G, Van Buren I, Foster BR. Right Upper Quadrant US Basics: Anatomy, Imaging Techniques,
and Differential Diagnoses. RadioGraphics 2024;44(2):e230123. doi:10.1148/rg.230123. Apresentado como exposição educacional no RSNA 2022.
Leituras sugeridas pelos autores: Joshi G, et al. US of right upper quadrant pain in the emergency
department. RadioGraphics 2018;38(3):766–793 · Yu TT, et al. Performing a basic US examination: road map
for radiology residents. RadioGraphics 2019;39(4):1075–1076 · Revzin MV, et al. Optimizing image quality
when evaluating blood flow at Doppler US. RadioGraphics 2019;39(5):1501–1523 · Kamaya A, Wong-You-Cheong J.
Diagnostic Ultrasound: Abdomen and Pelvis. Elsevier, 2022.
E o conselho final dos próprios autores, que vale reproduzir: “ponha a mão no aparelho e pratique: nada
substitui completamente a experiência prática.”
