Ultrassonografia obstétrica · o protocolo

US de 11 a 14 Semanas

Fonte: ISUOG, UOG 2023;61(1):127–143

Um protocolo, não um atlas

Esta é uma diretriz de execução. Ela não ensina a reconhecer doença: ensina a fazer o exame (quem pode fazer, com que aparelho, com que segurança, que planos obter, o que medir e como, o que precisa constar do laudo, e o que fazer quando não dá para cumprir o protocolo).

a fronteira com o caderno 21 O caderno 21 é sobre o que se encontra no primeiro trimestre: o léxico da SRU (Society of Radiologists in Ultrasound), os achados de aneuploidia, as anomalias por sistema, as complicações das gemelares monocoriônicas.

Este é sobre como o exame é feito, e sobre as duas coisas que a ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) monta em cima dele e que o 21 não cobre: o desenho dos programas de rastreio genético, com detecção e falso-positivo de cada estratégia, e o rastreio de pré-eclâmpsia pré-termo, que termina numa prescrição.

Os dois se complementam. Onde houver sobreposição (TN (translucência nucal), anatomia, ducto venoso), aqui está a técnica; lá está o achado.

o que a diretriz é, e o que ela não é A ISUOG diz de si mesma que suas diretrizes refletem o que ela considera a melhor prática no momento em que são emitidas, e que não pretendem estabelecer padrão legal de cuidado, porque a interpretação da evidência pode ser influenciada por circunstâncias individuais, protocolo local e recursos disponíveis.

Boa parte das afirmações do documento não é recomendação graduada: é ponto de boa prática, consenso do comitê, sem nível de evidência atrás. As poucas que têm nível estão marcadas neste caderno.

A janela e os cinco objetivos

Os cinco objetivos do exame. Os dois últimos são rastreios que se apoiam no mesmo exame, e é por isso que a janela é fechada dos dois lados.

Se um exame de primeiro trimestre mais precoce não foi feito, é aconselhável oferecer o primeiro quando a idade gestacional estiver estimada entre 11+0 e 14+0 semanas. A janela não é arbitrária: antes de 11 semanas a anatomia não está formada o bastante e o Doppler é mais delicado; depois de 14, a TN deixa de ser mensurável e a janela do rastreio combinado se fecha.

o que fazer antes de encostar o transdutor Antes de iniciar o exame, o profissional deve aconselhar a mulher ou o casal sobre os benefícios potenciais e as limitações do exame de primeiro trimestre: é ponto de boa prática.

A diretriz é honesta sobre a limitação: muitas malformações maiores se desenvolvem mais tarde na gestação, ou podem não ser detectadas mesmo com equipamento apropriado e nas mãos mais experientes.

o tamanho muda dentro da própria janela Nesse intervalo de três semanas, o feto quase dobra de tamanho: o CRL (crown-rump length: comprimento cabeça-nádega) vai de 45 a 84 mm. E a diretriz é explícita sobre a consequência prática: a visualização de muitos detalhes anatômicos é melhor por volta das 13 semanas.

Ou seja, dentro da janela existe uma janela melhor. Marcar o exame para 11+1 cumpre o protocolo e entrega menos anatomia.

Quem faz, com o quê e com que segurança

A diretriz abre com quatro perguntas de infraestrutura antes de falar de feto. São pontos de boa prática, e são o tipo de conteúdo que aparece em prova de residência justamente porque quase ninguém lê.

Pergunta	O que a ISUOG responde
Quem deve fazer?	Quem faz exames obstétricos de rotina precisa de treinamento especializado apropriado à prática de ultrassonografia diagnóstica em gestantes. Sugere-se que o operador tenha: treinamento completo em ultrassonografia diagnóstica e em segurança; participação em educação médica continuada; fluxos estabelecidos para achados suspeitos ou anormais; e participação regular em programas de garantia de qualidade
Que aparelho?	Com manutenção regular e, no mínimo: tempo real em escala de cinza; Doppler colorido (e de amplitude) e espectral; modo M; transdutores transabdominal e transvaginal; controles ajustáveis de potência acústica com padrões de exibição de saída; congelamento de imagem e zoom; cursores eletrônicos; e capacidade de imprimir ou armazenar imagens
Como documentar?	Um relatório do exame, eletrônico e/ou em papel, armazenado localmente e (conforme protocolo local) disponibilizado à mulher e ao profissional solicitante. A diretriz traz dois modelos em apêndice, um para o exame básico e outro para o detalhado
E se não der para cumprir?	Documentar os motivos. Na maioria das circunstâncias será apropriado repetir o exame ou encaminhar a outro profissional, e isso deve ser feito o mais rápido possível, para minimizar ansiedade desnecessária e atraso

a segurança em três linhas Modo B e modo M: não há indícios de que sejam nocivos no primeiro trimestre, pela saída acústica limitada. Ainda assim: limitar o tempo e usar a menor potência possível, pelo princípio ALARA (as low as reasonably achievable: exposição tão baixa quanto razoavelmente possível).

Doppler: tem saída de energia maior e, portanto, mais bioefeitos potenciais, especialmente quando aplicado a uma pequena região de interesse e no período embrionário, antes das 11 semanas.

De 11+0 a 14+0: Doppler espectral, colorido, de amplitude e outras modalidades podem ser usados rotineiramente para indicações clínicas específicas, como o rastreio de aneuploidias e de anomalias cardíacas.

os dois números do Doppler Ao usar Doppler, o índice térmico exibido deve ser ≤ 1,0 e o tempo de exposição deve ser o mais curto possível: habitualmente não mais que 5 a 10 minutos.

E uma exceção útil: examinar as artérias uterinas maternas em qualquer momento do primeiro trimestre dificilmente tem implicação de segurança fetal, desde que o embrião ou feto esteja fora do feixe de Doppler. É o que autoriza o rastreio de pré-eclâmpsia nessa idade.

Viabilidade, útero e localização

Viabilidade, na gestação inicial, é definida pela identificação do batimento cardíaco fetal. A atividade cardíaca é identificada em modo B bidimensional, e o batimento pode ser ouvido com Doppler espectral. A frequência deve ser registrada e é medida com modo M ou Doppler espectral, sendo melhor avaliada ao longo de vários ciclos.

a frequência cardíaca sobe e depois desce A atividade cardíaca é tipicamente visível a partir de 5 a 6 semanas.

A frequência aumenta com a idade gestacional até as 10 semanas (média de 171 bpm) e depois diminui até 14+0 semanas (média de 156 bpm).

Taqui ou bradicardia fetal podem indicar aneuploidia ou associar-se a anomalia cardíaca estrutural. Se a frequência estiver fora da faixa normal, ela deve ser reavaliada mais tarde no mesmo exame.

a varredura que confirma o intraútero Demonstrada a viabilidade, é preciso confirmar a natureza intrauterina da gestação. Um saco gestacional intrauterino deve estar completamente delimitado por miométrio, e isso é mais bem avaliado fazendo uma varredura que cubra o útero inteiro.

A integridade do útero pode estar rompida quando a gestação se implanta numa cicatriz de cesárea ou num corno uterino rudimentar.

gestação múltipla Determinar corionicidade e amnionicidade importa para o cuidado, para os testes e para a conduta. A corionicidade deve ser determinada na gestação inicial, quando a caracterização é mais confiável. Feito isso, o pré-natal (inclusive o momento e a frequência dos exames) é planejado conforme os recursos e as diretrizes da ISUOG ou locais.

O detalhe das complicações monocoriônicas está no caderno 21; aqui basta a regra: a hora de definir corionicidade é agora.

A biometria e as regras de datação

Existem tabelas específicas para a biometria fetal do primeiro trimestre. A medida sistemática das biometrias cefálica, abdominal e femoral documenta a presença dos marcos anatômicos essenciais, e anormalidades nas medidas podem revelar expressão precoce de patologias graves. Os valores de corte e a conduta de seguimento, porém, devem seguir protocolos locais, para não gerar excesso de falso-positivo.

Medida	Como se faz
CRL	Transabdominal ou transvaginal. Feto horizontal na tela, com a linha de medida a cerca de 90° em relação ao feixe. Feto em posição neutra, nem fletido nem hiperestendido. Imagem magnificada para ocupar a maior parte da largura da tela. Cursores nos extremos do polo cefálico e da nádega, que precisam estar claramente visualizados
DBP (diâmetro biparietal) e CC (circunferência cefálica)	Na maior secção axial simétrica do polo cefálico. Duas técnicas descritas para o DBP: cursores externo-interno (borda de entrada) ou externo-externo, perpendiculares à foice. Medir conforme a metodologia da tabela que se vai usar
CA (circunferência abdominal)	Secção axial do abdome no nível em que se vê o estômago, na superfície externa da linha da pele. Por elipse, ou calculada dos diâmetros anteroposterior e transverso: CA = 1,57 × (DAP + DT). Vantagem: a imagem usada já mostra o estômago no lugar
CF (comprimento femoral)	Plano do maior eixo do fêmur, com cursores nas extremidades da diáfise ossificada. Vantagem: obriga o examinador a conferir o desenvolvimento dos membros inferiores, o que pode revelar cedo uma anomalia esquelética grave

As medidas do exame de 11+0 a 14+0 semanas

CCN (comprimento cabeça-nádega) para datar a gestação: a maior linha reta do topo da cabeça à nádega, com o feto em posição neutra.

Axial da cabeça na altura dos tálamos: diâmetro biparietal, com os cursores de borda externa a borda externa, e circunferência cefálica; foice e tálamos visíveis. Algumas diretrizes nacionais medem o DBP de borda externa a borda interna.

Axial do abdome superior: circunferência abdominal, com a bolha gástrica e a veia umbilical, a coluna em corte transversal na posição de 3 horas e uma costela de cada lado; os rins não aparecem nesse plano.

Comprimento do fêmur: a diáfise inteira visível, cursores em cada ponta; mede-se a maior diáfise visível.

Sagital mediano da face: translucência nucal e osso nasal.

Parassagital do tórax e do abdome com Doppler colorido e pulsado: fluxo na veia umbilical e no ducto venoso, com onda trifásica normal, anterógrada na sístole (S), na diástole (D) e no fim da diástole (onda A).

Axial do tórax nas quatro câmaras com Doppler pulsado: onda normal na valva tricúspide, sem regurgitação.

Doppler colorido e pulsado das artérias uterinas, parte do rastreio precoce combinado de pré-eclâmpsia; medem-se as duas.

Fonte: ISUOG. Ultrasound Obstet Gynecol 2023;61(1):127–143, Fig. 1. Ver artigo

as regras de datação 1. A medida do CRL deve ser usada para estimar a idade gestacional em todos os casos, exceto nas gestações concebidas por fertilização in vitro.

2. Havendo várias medidas, use a de melhor qualidade entre 45 e 84 mm.

3. Recomenda-se usar tabelas recentes, internacionais e prescritivas, porque elas levam em conta a melhora de imagem e de equipamento e evitam viés estatístico.

4. É o CRL, e não a idade gestacional calculada, que deve servir de referência para situar TN, IP (índice de pulsatilidade) das uterinas e os marcadores bioquímicos (β-hCG (fração beta da gonadotrofina coriônica humana) livre, PAPP-A (proteína plasmática A associada à gestação) e PlGF (fator de crescimento placentário)) em relação à faixa normal.

não normalize a data para encaixar o feto O CRL está reduzido nos fetos afetados por trissomia 18 e por triploidia. Daí o alerta da diretriz: não se deve “normalizar” achados mudando a data em fetos com anomalia estrutural evidente. Atenção especial se o CRL vier menor que o esperado a partir de uma medida ultrassonográfica anterior.

E o inverso do mesmo raciocínio: o DBP ajustado para o CRL e/ou para a CA ou o diâmetro abdominal transverso pode ser útil no rastreio precoce de mielomeningocele e de holoprosencefalia, e a medida discrepante é o achado.

O básico obrigatório

Os requisitos mínimos, região por região. Estes achados podem ser detectados em quase todos os casos, e sua presença ou ausência deve ser avaliada como padrão mínimo em toda paciente.

A diretriz descreve dois níveis de rastreio, e é honesta sobre o motivo: alguns achados sonográficos de anormalidade estrutural foram descritos relativamente há pouco tempo, e ainda não está claro como esses marcadores se comportam em rastreio populacional. Daí um piso (a Tabela 1) e um teto de melhor prática: a Tabela 2.

as duas condições para detectar anomalia A diretriz é direta: as anomalias só serão detectadas de forma confiável se o exame da estrutura estiver incluído no protocolo de avaliação de rotina, e se houver tempo alocado adequado para o levantamento estrutural detalhado.

O sucesso ainda depende do padrão do equipamento, do conjunto de habilidades de quem examina e da prevalência das anomalias na população.

por que o exame não pode se limitar a CRL e TN O cfDNA (cell-free DNA: DNA livre circulante no sangue materno) é altamente eficaz para as aneuploidias comuns, mas não identifica defeitos estruturais, que podem estar associados a uma gama mais ampla de anormalidades cromossômicas mais raras.

E a consequência é de conduta: identificar uma anormalidade estrutural pode favorecer uma abordagem invasiva em vez da não invasiva para o teste de aneuploidia.

O detalhado, melhor prática

A maior parte das anomalias estruturais ocorre em gestações classificadas como de baixo risco pelas abordagens tradicionais, baseadas em história. Por isso a detecção eficaz depende do exame de rotina de toda a população, e não de grupos de risco predefinidos. E vários estudos mostram que adotar um protocolo sistemático padronizado aumenta significativamente a taxa de detecção.

Região	O que o detalhado acrescenta
Cabeça e cérebro	Além do mínimo: tálamos, tronco encefálico, pedúnculos cerebrais com aqueduto de Sylvius, translucência intracraniana (o quarto ventrículo) e cisterna magna. O plano mediossagital avalia a fossa posterior e serve de rastreio para defeitos abertos do tubo neural e malformações císticas da fossa posterior
Face e pescoço	Fronte, órbitas bilaterais, osso nasal, maxila, triângulo retronasal, lábio superior, mandíbula, espessura da TN e ausência de cistos jugulares
Tórax	Forma da parede torácica, campos pulmonares e continuidade diafragmática
Coração	Atividade e ritmo regulares · situs · posição intratorácica com eixo cardíaco à esquerda, entre 30 e 60° · tamanho de um terço do espaço torácico · quatro câmaras com dois ventrículos distintos em escala de cinza e Doppler colorido na diástole · via de saída do ventrículo esquerdo · três vasos e traqueia · ausência de regurgitação tricúspide e onda A anterógrada no ducto venoso
Abdome	Estômago em posição normal no quadrante superior esquerdo · bexiga normalmente cheia na pelve, com diâmetro longitudinal < 7 mm · parede íntegra com inserção do cordão · duas artérias umbilicais margeando a bexiga · rins bilaterais
Coluna e membros	Forma regular e continuidade da coluna · membros superiores e inferiores com três segmentos e movimento livre
Placenta, líquido e membranas	Tamanho e textura normais, sem aspecto cístico · localização em relação ao colo e à cicatriz de cesárea prévia · inserção do cordão na placenta · volume de líquido · membrana amniótica e córion dissociados fisiologicamente

As vistas anatômicas do exame detalhado de 11+0 a 14+0 semanas (a, b, d, g, j, m, n, p, q, t e u são os planos obrigatórios do exame básico)

Sagital mediano do feto: perfil, osso nasal, fossa posterior e translucência intracraniana, translucência nucal, atividade cardíaca, coluna, parede abdominal, diafragma e bexiga. A proporção cabeça-corpo é avaliada a olho.

Placenta: aspecto homogêneo, sem cistos, e localização. O Doppler colorido ajuda a mostrar a inserção do cordão.

Gestação gemelar: o sinal do lambda, que define corionicidade e amnionicidade (ou o sinal do T).

Axial da cabeça no plano transventricular: cabeça oval, calota ossificada, foice dividindo hemisférios simétricos e plexos coroides enchendo os dois terços posteriores dos ventrículos laterais, o sinal da borboleta.

Axial da cabeça no plano transtalâmico: foice, tálamos, ventrículos laterais e pedúnculos cerebrais.

Axial da cabeça na fossa posterior: tálamos, cerebelo, quarto ventrículo, aqueduto e cisterna magna.

Sagital mediano da cabeça: perfil, com fronte, ponte nasal, osso nasal, maxila e mandíbula, e a fossa posterior com tálamo, tronco, translucência intracraniana, plexo coroide e cisterna magna.

Axial da cabeça: órbitas e cristalinos, processos maxilares e nariz.

Coronal oblíquo da face: órbitas e o triângulo retronasal (ossos nasais, processos maxilares e rebordo alveolar); também se vê a fenda mandibular.

Axial do tórax nas quatro câmaras: pulmões, arcabouço costal, aorta torácica e coração intratorácico, com o eixo cardíaco normal (linhas pontilhadas e seta amarela) e átrios e ventrículos simétricos.

Quatro câmaras com Doppler colorido: enchimento diastólico dos átrios para os ventrículos direito e esquerdo.

Três vasos e traqueia com Doppler colorido: o fluxo na aorta e no tronco pulmonar, os dois apontando para a esquerda.

Axial do abdome no estômago: estômago com líquido no quadrante esquerdo, fígado e costelas normais.

Axial do abdome: parede abdominal anterior íntegra e a inserção do cordão.

Axial da pelve com Doppler colorido: as duas artérias umbilicais contornando a bexiga, o cordão de três vasos; o Doppler confirma também a parede abdominal íntegra.

Sagital do abdome: bexiga, tubérculo genital, diafragma e coluna. A bexiga, nessa idade, se mede longitudinalmente, no plano sagital.

Coronal do tórax e do abdome: os dois rins (levemente ecogênicos), a coluna torácica e lombar e os ossos da pelve.

Sagital da coluna do pescoço ao sacro: pele íntegra por cima e ossificação dos corpos vertebrais, já iniciada no sacro e nas colunas lombar e torácica.

Coronal dos membros inferiores: coxas, pernas e pés.

Axial dos membros superiores: braços, antebraços e mãos. No primeiro trimestre a mão costuma estar aberta, o que ajuda a ver os dedos.

Fonte: ISUOG. Ultrasound Obstet Gynecol 2023;61(1):127–143, Fig. 2. Ver artigo

como conseguir esse exame É mais bem obtido com transdutores transabdominal e transvaginal de alta resolução, e ambos podem ser necessários para completar o exame sistemático dos órgãos fetais, e é preciso agendar tempo adequado.

O transvaginal não é obrigatório, mas pode dar melhor resolução, especialmente em mulheres com índice de massa corporal aumentado, miomas e/ou útero retrovertido.

E a progressão é explícita: à medida que o examinador ganha experiência, mudar do protocolo de requisitos mínimos para o levantamento sistemático de melhor prática permite detectar uma proporção maior e uma gama mais ampla de anomalias.

os achados que o exame também cobre Visão geral: o feto por inteiro, a placenta e o útero. A placenta deve parecer levemente ecogênica, com ecotextura uniforme e homogênea, sem cistos pequenos ou grandes nem lacunas. Avaliar presença ou ausência de hematoma subcoriônico. No útero, avaliar miomas, bandas amnióticas e sinéquias.

Líquido amniótico: mudança de volume raramente é observada na gestação inicial, então, ao contrário do segundo trimestre, o volume não serve de pista para anomalia aqui. As membranas amnióticas costumam ser bem vistas como um saco em volta do feto, ainda não fundido ao córion. Com história de sangramento, é comum identificar coágulo no espaço retroamniótico.

3D e 4D: não são usados atualmente na avaliação anatômica de rotina do primeiro trimestre; em mãos experientes, podem ajudar na avaliação de anormalidades, sobretudo com reconstrução multiplanar de planos diagnósticos selecionados.

TN, osso nasal, ducto venoso e tricúspide

A avaliação e a medida da TN devem fazer parte do protocolo independentemente de serem usadas para cálculo de risco de aneuploidia, porque a TN aumentada pode marcar aneuploidias mais raras, enquanto o cfDNA rastreia uma gama mais limitada de aneuploidias comuns.

os seis critérios da imagem de TN 1. Secção mediossagital.
2. Magnificada para incluir apenas cabeça e tórax do feto.
3. Magnificada de modo que os cursores meçam em incrementos de 0,1 mm.
4. Permitindo avaliar toda a extensão da região nucal e medir na espessura máxima.
5. Feto em posição neutra: extensão ou flexão do pescoço alteram a medida.
6. Feto separado do âmnio, para garantir que o espaço medido é o certo.

Os cursores em cruz vão sobre as margens ecogênicas. Fazem-se três medidas, em imagens separadas, e usa-se a maior para o cálculo de risco.

a medida só vale sob controle de qualidade Como a medida é usada para calcular uma razão de verossimilhança, a exatidão é essencial. Isso se consegue restringindo a medida a pessoal treinado que aceite passar por um processo contínuo de garantia de qualidade, comparando as medidas relatadas a um padrão internacional reconhecido. A técnica padronizada é a descrita por Nicolaides.

E o dado que justifica medir a TN mesmo fora do rastreio genético: a TN está aumentada em até 40% dos fetos com anomalia cardíaca maior, e associa-se a outras anomalias estruturais e genéticas e a risco aumentado de óbito fetal intrauterino.

Outras coleções líquidas discretas nas laterais do pescoço associam-se a sacos linfáticos jugulares dilatados e a higroma cístico.

Marcador	Técnica	O que significa
Osso nasal	Na mesma secção mediossagital da TN, magnificada para incluir a ponta ecogênica do nariz e o palato retangular à frente; atrás e ao centro, o diencéfalo translúcido e a membrana nucal. O osso fica abaixo da linha ecogênica da pele	Normalmente é mais ecogênico que a pele na ponta e no dorso do nariz. Se não for, é hipoplásico ou ausente. Ausente ou hipoplásico em 50 a 60% das trissomias 21 e raro em euploides: daí as razões de verossimilhança altas nos dois sentidos
Ducto venoso	Secção paramediana direita. Doppler colorido para identificar o fluxo que retorna pela veia umbilical e pelo ducto ao átrio direito. Amostra de 1 mm. O IPV (índice de pulsatilidade para veias) é medido por traçado automático	Os estudos iniciais associaram reversão da onda A à aneuploidia; os mais recentes mostraram que o aumento do IPV se associa a risco maior das trissomias comuns. O IPV tem a vantagem de ser variável contínua, com mudanças menos abruptas de razão de verossimilhança, o que facilita incorporá-lo a um programa
Tricúspide	Quatro câmaras em secção axial do tórax, com o ápice às 12 ou às 6 horas. Amostra de 2 a 4 mm sobre a valva	Regurgitação tricúspide é definida como fluxo > 60 cm/s por mais de 50% do ciclo cardíaco. É raramente anormal em euploides e tem razões de verossimilhança altas nos dois sentidos

As estratégias de rastreio e seus números

As quatro estratégias da Tabela 3, com detecção e falso-positivo para a trissomia 21. A única com nível de evidência 1+ é a que faz o exame de anomalias e a TN antes do cfDNA.

a bioquímica do combinado A eficácia do rastreio de primeiro trimestre melhora combinando a TN com β-hCG livre e PAPP-A maternos. A maioria das diretrizes nacionais recomenda combinar esses marcadores para rastrear as trissomias 21, 18 e 13: eles mostram padrões diferentes de aumento ou redução nas três, o que permite risco individualizado para cada uma.

Um acréscimo recente: concentrações baixas de PlGF materno entre 11+0 e 14+0 se associam às trissomias comuns, o que sugere incorporá-lo ao cálculo, especialmente quando ele já foi dosado para o rastreio de pré-eclâmpsia.

onde o cfDNA se encaixa, e onde não O cfDNA detecta 99,7% das trissomias 21 com 0,04% de falso-positivo; 97,9% das trissomias 18 e 99,0% das trissomias 13, com o mesmo falso-positivo.

Atualmente ele foi introduzido como rastreio de segunda linha, após o rastreio combinado de primeiro trimestre (nível de evidência 1+).

E não é recomendado como teste isolado, sem a realização do exame de 11+0 a 14+0 semanas. É a frase mais importante desta seção, e a razão é a da seção anterior: cfDNA não vê estrutura.

o desempenho do modelo da Fetal Medicine Foundation (FMF) O modelo de mistura proposto pela FMF, disponibilizado gratuitamente, foi avaliado prospectivamente e tem 90% de sensibilidade para 97% de especificidade no rastreio da trissomia 21: desempenho semelhante ao relatado por um segundo programa nacional.

Num estudo com mais de 100 mil gestações, a uma especificidade de 96%, a detecção foi de 90% para a trissomia 21, 97% para a 18, 92% para a 13 e mais de 95% para a síndrome de Turner (nível de evidência 2+).

marcador adicional mal aplicado piora o rastreio Incluir os marcadores adicionais pode melhorar a eficácia e, sobretudo, a especificidade, mas eles exigem habilidades adicionais para avaliação confiável, e há potencial de reduzir a eficácia do rastreio se forem aplicados mal. É por isso que, na prática clínica, muitos examinadores continuam usando apenas TN + β-hCG livre + PAPP-A.

E no aconselhamento pós-teste: se o resultado descreve “chance aumentada”, deve-se discutir o valor preditivo positivo (a probabilidade de a gestação estar de fato afetada), as opções de teste adicional com benefícios, limitações e riscos do procedimento invasivo, se a pessoa deseja prosseguir, e garantir que os demais profissionais saibam quais testes foram feitos e seus resultados.

Rastreio de pré-eclâmpsia pré-termo

O teste combinado de primeiro trimestre e o que decorre dele. É a parte da diretriz com nível de evidência 1+ e consequência terapêutica direta.

Toda gestante com gestação única que comparece ao exame de 11+0 a 14+0 deve receber a oferta de rastreio de pré-eclâmpsia pré-termo pelo teste combinado de primeiro trimestre, com fatores maternos e biomarcadores, num procedimento único. A calculadora de risco é disponibilizada gratuitamente pela Fetal Medicine Foundation.

Componente	Detalhe
Fatores maternos	Demográficos: idade, peso, altura, etnia. História obstétrica: paridade e, nas multíparas, pré-eclâmpsia prévia, intervalo interpartal, idade gestacional do parto e peso ao nascer da gestação anterior acima de 24 semanas; método de concepção: espontânea, indução de ovulação ou fertilização in vitro; história familiar de pré-eclâmpsia na mãe. História médica: tabagismo, hipertensão crônica, diabetes tipo 1 ou 2 e uso de insulina, lúpus ou síndrome antifosfolípide
IP das uterinas	Medido no mesmo exame transabdominal da TN, com CRL de 45 a 84 mm e idade gestacional determinada pelo CRL. Secção sagital do útero, identificando canal e orifício interno; transdutor na linha média, inclinado suavemente para cada lado, com mapeamento colorido, achando cada uterina ao nível do orifício interno. Doppler pulsado com amostra de 2 mm e ângulo de insonação < 30°. Com três ondas consecutivas semelhantes, o IP sai por traçado automático, e usa-se a média das duas. Exige treinamento e acreditação
PlGF e PAM	PlGF sérico e pressão arterial média. Se o PAPP-A foi dosado para o rastreio de aneuploidias, o resultado pode ser incluído na avaliação de risco de pré-eclâmpsia

a hierarquia dos testes possíveis O melhor: fatores maternos + IP das uterinas + PlGF + PAM, com corte de risco ≥ 1 em 100 para definir rastreio positivo (nível de evidência 1+).

Quando não dá para medir IP das uterinas e/ou PlGF: o teste de base deve ser fatores maternos + PAM, e não fatores maternos isolados.

Se os recursos forem limitados: rastrear todas por fatores maternos e PAM, reservando IP das uterinas e PlGF para um subgrupo selecionado por esse risco.

Variações do teste completo: por exemplo, fatores maternos com apenas IP das uterinas e PAM, reduzem o desempenho.

a conduta que decorre do rastreio positivo Ácido acetilsalicílico 150 mg, toda noite, iniciando entre 11 e 15+6 semanas e mantido até 36 semanas, o parto, ou o diagnóstico de pré-eclâmpsia.

Essa aspirina em dose baixa não deve ser prescrita a todas as gestantes.

Em mulheres com baixa ingestão de cálcio (menos de 800 mg por dia), reposição (≥ 1 g de cálcio elementar por dia) ou suplementação (1,5 a 2 g por dia) pode reduzir as taxas de pré-eclâmpsia pré-termo e a termo.

Cicatriz, placenta e colo

A ecoestrutura da placenta deve ser avaliada. Achados anormais (massas, espaços císticos únicos ou múltiplos ou uma grande coleção líquida subcoriônica, maior que 5 cm) devem ser anotados e seguidos.

não laude placenta prévia neste exame A posição da placenta em relação ao colo é de menor importância nesta fase da gestação, já que a maioria das placentas não é de inserção baixa até o segundo trimestre.

Placenta prévia não deve ser relatada nesta fase: é ponto de boa prática, e é uma das poucas proibições explícitas da diretriz.

a paciente com cesárea prévia é outra história Atenção especial ao número crescente de pacientes com cesárea prévia, que podem estar predispostas a gestação em cicatriz ou a espectro do acretismo placentário (PAS), com complicações significativas. O diagnóstico pré-natal dessas anomalias, em qualquer idade gestacional, associa-se a melhor desfecho materno, por permitir tratamento em centros com experiência, e o diagnóstico precoce de gestação em cicatriz de cesárea associa-se a menor risco de desfecho materno adverso.

O sinal precoce mais comum associado ao PAS é a implantação anterior baixa da placenta ou do saco gestacional, junto a ou dentro do nicho da cicatriz. Dependendo dos recursos, isso pode ser procurado com ultrassonografia transvaginal no momento do exame de 11+0 a 14+0 em mulheres com cesárea prévia. E o achado de implantação placentária sobre uma cicatriz exposta prediz o risco de PAS com excelente valor preditivo negativo.

o colo: promissor, ainda não recomendado No primeiro trimestre, as mulheres que virão a parir prematuramente tendem a ter colo mais curto do que as que parirão a termo, e as medidas de colo de primeiro e de segundo trimestre se correlacionam. Medir o colo agora, possivelmente em combinação com a história pessoal, poderia identificar um grupo de risco aumentado de parto prematuro.

Mas ainda não se provou que medir o colo no primeiro trimestre melhora desfecho. A abordagem precisa ser totalmente padronizada e mais dados são necessários antes que possa ser recomendada de rotina.

Cicatriz de cesárea e colo no primeiro trimestre

Gestação na cicatriz de cesárea, no alto do colo, abaulando a bexiga (útero, bexiga e colo identificados na imagem). Localizar a placenta em relação à cicatriz ajuda a detectar cedo a placenta invasiva.

Medida do comprimento do colo (de A a B) e do istmo (de B a C) entre 11+0 e 14+0 semanas.

Fonte: ISUOG. Ultrasound Obstet Gynecol 2023;61(1):127–143, Fig. 3. Ver artigo

o que este exame não cobre A diretriz refere-se apenas ao exame “padrão” de 11+0 a 14+0 semanas e não trata dos exames muito precoces, inclusive da proposta de rastrear com ultrassonografia transvaginal entre 5 e 7 semanas as mulheres com cesárea prévia.

Patologia ginecológica, benigna ou maligna, pode ser detectada em qualquer exame de primeiro trimestre: anomalias de morfologia uterina, como septos e útero bicorno, devem ser descritas, e os anexos devem ser vasculhados. A relevância e o manejo desses achados estão fora do escopo da diretriz.

Pontos de prova: alto rendimento

A janela	11+0 a 14+0 semanas · CRL de 45 a 84 mm
Os cinco objetivos	Viabilidade e número · datação · aneuploidias · anomalias estruturais · pré-eclâmpsia pré-termo
Melhor momento na janela	Por volta das 13 semanas: o feto quase dobra de tamanho no intervalo
Antes do exame	Aconselhar sobre benefícios e limitações
Aparelho, o essencial	2D em tempo real · Doppler colorido e espectral · modo M · transdutor TA (transabdominal) e TV (transvaginal) · cursores eletrônicos
Doppler, os dois números	Índice térmico ≤ 1,0 · 5 a 10 minutos no máximo
Doppler antes de 11 semanas	Mais bioefeito potencial, sobretudo em pequena região de interesse
Uterinas maternas	Seguras em qualquer momento, desde que o feto esteja fora do feixe
Não deu para cumprir	Documentar o motivo e repetir ou encaminhar o quanto antes
Viabilidade	Definida pelo batimento cardíaco · frequência registrada em modo M ou Doppler espectral
Frequência cardíaca	Sobe até 10 semanas (171 bpm) e desce até 14+0 (156 bpm)
Fora da faixa	Pode ser aneuploidia ou cardiopatia: reavaliar ainda no mesmo exame
Confirmar intraútero	Saco completamente delimitado por miométrio · varredura do útero inteiro
Corionicidade	Determinar na gestação inicial, quando é mais confiável
CRL, técnica	Feto horizontal e neutro · linha a 90° do feixe · imagem magnificada
CRL, regra de ouro	Data por CRL em todos, exceto FIV (fertilização in vitro) · melhor medida entre 45 e 84 mm
A referência do rastreio	É o CRL, não a idade gestacional calculada
CRL reduzido	Trissomia 18 e triploidia: não “normalize” mudando a data
DBP ajustado	Para CRL e/ou CA: rastreio precoce de mielomeningocele e holoprosencefalia
CA	No nível do estômago, na superfície externa da pele · 1,57 × (DAP + DT)
CF	Cursores na diáfise ossificada: obriga a conferir os membros inferiores
Mínimo na cabeça	Crânio calcificado · contorno · foice · sinal da borboleta
Mínimo no pescoço	TN abaixo do percentil 95
Mínimo na bexiga	Visível e não dilatada
Mínimo na biometria	CRL e TN no sagital · DBP no axial
Bexiga no detalhado	Diâmetro longitudinal < 7 mm
Eixo cardíaco	À esquerda, entre 30 e 60° · coração ocupa um terço do tórax
Coração no detalhado	4 câmaras · via de saída do VE (ventrículo esquerdo) · três vasos e traqueia
Translucência intracraniana	É o quarto ventrículo: rastreio de defeito aberto do tubo neural
Artérias umbilicais	Duas, margeando a bexiga
Transvaginal	Não é obrigatório · ajuda em IMC (índice de massa corporal) alto, mioma e útero retrovertido
Líquido amniótico	Não serve de pista para anomalia no primeiro trimestre
3D e 4D	Não são usados na avaliação anatômica de rotina
TN, imagem	Só cabeça e tórax · cursores de 0,1 mm · espessura máxima · feto neutro e separado do âmnio
TN, quantas medidas	Três, em imagens separadas · usa-se a maior
TN e coração	Aumentada em até 40% das cardiopatias maiores
Osso nasal	Normalmente mais ecogênico que a pele · ausente em 50 a 60% das T21 (trissomia do 21)
Ducto venoso	Secção paramediana direita · amostra de 1 mm · o IPV é variável contínua
Regurgitação tricúspide	> 60 cm/s por mais de 50% do ciclo · amostra de 2 a 4 mm · ápice às 12 ou 6 horas
Combinado	Idade + IG (idade gestacional) + TN + β-hCG livre + PAPP-A · corte 1/100 · 92% / 4,6%
Marcadores adicionais	Só no risco de 1/50 a 1/1000 · sobe para 93–96% / 2,5%
cfDNA depois do exame	100% / 0,1% · biópsia de vilo se TN > 3,5 mm ou anomalia · evidência 1+
cfDNA isolado	Não recomendado sem o exame de 11+0 a 14+0: ele não vê estrutura
cfDNA, desempenho	T21 99,7% · T18 (trissomia do 18) 97,9% · T13 (trissomia do 13) 99,0% · FPR (taxa de falso-positivo) 0,04%
Pré-eclâmpsia, melhor teste	Fatores maternos + IP uterinas + PlGF + PAM · corte ≥ 1/100
Sem uterinas ou PlGF	Fatores maternos + PAM: nunca fatores isolados
IP das uterinas	No mesmo exame da TN · orifício interno · amostra 2 mm · ângulo < 30° · média das duas
Aspirina	150 mg à noite, de 11 a 15+6 até 36 semanas · não para todas
Cálcio	Ingestão < 800 mg/dia → repor ≥ 1 g ou suplementar 1,5 a 2 g
Coleção subcoriônica	Anotar e seguir se > 5 cm
Placenta prévia	Não relatar nesta fase
Sinal precoce de PAS	Implantação anterior baixa junto a ou dentro do nicho da cicatriz
Colo no primeiro trimestre	Correlaciona com o segundo, mas não está provado que melhora desfecho

Armadilhas e erros comuns

Erros de técnica

Medir CRL com o feto fletido ou hiperestendido, ou fora da horizontal
Datar por CRL numa gestação de fertilização in vitro
Usar CRL fora de 45 a 84 mm como referência do rastreio
Medir TN com a imagem incluindo mais que cabeça e tórax, ou sem separar o feto do âmnio
Fazer uma medida de TN, ou usar a média em vez da maior
Medir IP das uterinas com ângulo ≥ 30° ou usar só uma das duas
Medir DBP por uma técnica e usar a tabela de outra

Erros de conduta e de laudo

Relatar placenta prévia no exame de 11 a 14 semanas
Mudar a data para “normalizar” um CRL pequeno num feto com anomalia evidente
Tratar cfDNA como substituto do exame morfológico de primeiro trimestre
Usar volume de líquido amniótico como pista de anomalia nesta idade
Prescrever aspirina para todas as gestantes
Rastrear pré-eclâmpsia só por fatores maternos quando não há PlGF nem uterinas: falta a PAM
Não documentar o motivo quando o exame não pôde ser completado

Erros de segurança

Usar Doppler com índice térmico > 1,0
Prolongar o Doppler além de 5 a 10 minutos
Usar Doppler espectral em pequena região de interesse antes das 11 semanas sem indicação
Esquecer o ALARA por o modo B ser considerado seguro

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Num exame de 12 semanas, você vai avaliar ducto venoso e fluxo tricúspide com Doppler pulsado. Qual a conduta de segurança que a diretriz estabelece?

Os dois números são os que a diretriz fixa: índice térmico exibido ≤ 1,0 e tempo de exposição o mais curto possível, habitualmente não mais que 5 a 10 minutos.

A lógica por trás deles: modo B e modo M não têm indícios de dano no primeiro trimestre, pela saída acústica limitada, mas ainda assim valem o tempo curto e a menor potência, pelo ALARA. O Doppler tem saída de energia maior e, portanto, mais bioefeitos potenciais, especialmente aplicado a uma pequena região de interesse e no período embrionário, antes das 11 semanas.

É justamente por isso que a janela começa em 11+0: de 11+0 a 14+0, Doppler espectral, colorido, de amplitude e outras modalidades podem ser usados rotineiramente para indicações clínicas específicas (rastreio de aneuploidias e de anomalias cardíacas são as que a diretriz nomeia). Não há contraindicação, há disciplina.

Uma exceção que vale reter: examinar as artérias uterinas maternas em qualquer momento do primeiro trimestre dificilmente tem implicação de segurança fetal, desde que o embrião ou feto esteja fora do feixe, e é o que autoriza o rastreio de pré-eclâmpsia nessa idade gestacional.

↑revisar esta parte do caderno · Quem faz, com o quê e com que segurança

Questão 2

Gestação obtida por fertilização in vitro, com data de transferência conhecida. No exame de 12 semanas o CRL é de 68 mm, e a idade gestacional calculada por ele difere em 5 dias da idade contada a partir da transferência. Como datar?

A regra da diretriz é literal: a medida do CRL deve ser usada para estimar a idade gestacional em todos os casos, exceto nas gestações concebidas por fertilização in vitro; nessas, a data da concepção é conhecida com precisão que nenhuma biometria alcança.

As outras regras de datação que costumam vir junto:

Faixa. Havendo várias medidas, usa-se a de melhor qualidade entre 45 e 84 mm, que é exatamente o intervalo da janela de 11+0 a 14+0.

Tabelas: recomenda-se usar tabelas recentes, internacionais e prescritivas, que levam em conta a melhora de imagem e de equipamento e evitam viés estatístico.

A referência do rastreio: é o CRL, e não a idade gestacional calculada, que situa TN, IP das uterinas e os marcadores bioquímicos em relação à faixa normal.

E a armadilha oposta: o CRL está reduzido na trissomia 18 e na triploidia. Por isso a diretriz adverte que não se deve “normalizar” achados mudando a data num feto com anomalia estrutural evidente, e pede atenção especial quando o CRL vem menor que o esperado a partir de uma medida anterior.

↑revisar esta parte do caderno · A biometria e as regras de datação

Questão 3

Você obteve três imagens de translucência nucal, medindo 1,7, 2,1 e 1,9 mm. Qual valor entra no cálculo de risco, e que imagem a diretriz exige?

São três medidas, em imagens separadas, e usa-se a maior para o cálculo de risco: não a média nem a menor.

Os seis critérios da imagem, todos exigidos, são: secção mediossagital; magnificação que inclua apenas cabeça e tórax; magnificação suficiente para que os cursores meçam em incrementos de 0,1 mm; avaliação de toda a extensão da região nucal com medida na espessura máxima; feto em posição neutra: extensão ou flexão do pescoço alteram a medida; e feto separado do âmnio, para garantir que o espaço medido é o certo. Os cursores em cruz vão sobre as margens ecogênicas.

Como a medida vira uma razão de verossimilhança, a exatidão é essencial: por isso a diretriz restringe a medida a pessoal treinado sob garantia de qualidade contínua contra padrão internacional, pela técnica descrita por Nicolaides.

E o motivo de medir a TN mesmo quando o rastreio genético será feito por cfDNA: ela deve fazer parte do protocolo independentemente disso, porque a TN aumentada marca aneuploidias mais raras e porque está aumentada em até 40% dos fetos com anomalia cardíaca maior, além de se associar a risco aumentado de óbito fetal.

↑revisar esta parte do caderno · TN, osso nasal, ducto venoso e tricúspide

Questão 4

Um serviço propõe substituir o exame de 11 a 14 semanas por cfDNA isolado, argumentando que ele detecta 99,7% das trissomias 21 com 0,04% de falso-positivo. Qual a posição da diretriz?

Os números do enunciado estão certos, e mesmo assim a resposta é não. A diretriz é explícita em duas frases: o cfDNA foi introduzido como rastreio de segunda linha, após o rastreio combinado de primeiro trimestre (nível de evidência 1+), e não é recomendado como teste isolado, sem a realização do exame de 11+0 a 14+0 semanas.

A razão é estrutural, não estatística: o cfDNA é altamente eficaz para as aneuploidias comuns, mas não identifica defeitos estruturais, que podem estar associados a uma gama mais ampla de anormalidades cromossômicas mais raras. E a consequência é de conduta: identificar uma anormalidade estrutural pode favorecer a abordagem invasiva em vez da não invasiva para o teste de aneuploidia.

Repare que a estratégia com melhor nível de evidência (1+) da Tabela 3 faz exatamente o contrário do que o serviço propõe: exame de anomalias e TN em todas, antes do cfDNA, com biópsia de vilo corial se a TN for maior que 3,5 mm ou houver anomalia, e cfDNA nas demais, com detecção de 100% com 0,1% de falso-positivo, mais 2,5% de falso-positivo adicional pelo braço ultrassonográfico.

A mesma lógica sustenta a exigência de que o exame não se limite a CRL e TN.

↑revisar esta parte do caderno · As estratégias de rastreio e seus números

Questão 5

Gestação única, 12 semanas. O teste combinado de primeiro trimestre (fatores maternos, IP das uterinas, PlGF e pressão arterial média) devolve risco de 1 em 60 para pré-eclâmpsia pré-termo. Qual a conduta?

Primeiro, a leitura do corte: rastreio positivo é risco ≥ 1 em 100. Um risco de 1 em 60 é maior que 1 em 100: quanto menor o denominador, maior o risco. É a confusão que a primeira alternativa explora.

A conduta é a que a diretriz prescreve: ácido acetilsalicílico 150 mg, toda noite, iniciando entre 11 e 15+6 semanas e mantido até 36 semanas, o parto, ou o diagnóstico de pré-eclâmpsia. E a frase que completa a recomendação: essa aspirina em dose baixa não deve ser prescrita a todas as gestantes, porque é o rastreio que seleciona.

O teste usado no enunciado é o melhor disponível: fatores maternos + IP das uterinas + PlGF + pressão arterial média, com corte de 1 em 100 (nível de evidência 1+). Quando não é possível medir IP das uterinas e/ou PlGF, o teste de base deve ser fatores maternos somados à pressão arterial média, e não fatores maternos isolados.

O cálcio existe, mas com indicação própria: em mulheres com ingestão menor que 800 mg por dia, a reposição (≥ 1 g de cálcio elementar) ou a suplementação (1,5 a 2 g) pode reduzir as taxas de pré-eclâmpsia pré-termo e a termo: não é substituto da aspirina nem se aplica a quem já tem ingestão adequada.

↑revisar esta parte do caderno · Rastreio de pré-eclâmpsia pré-termo

Questão 6

Gestante de 12+3 semanas com cesárea prévia. A placenta é anterior e baixa, implantada junto ao nicho da cicatriz, e sua margem alcança o orifício interno. O que deve constar do laudo?

Duas regras da diretriz se cruzam aqui, e elas puxam para lados opostos.

A proibição: A posição da placenta em relação ao colo é de menor importância nesta fase, porque a maioria das placentas não é de inserção baixa até o segundo trimestre. Placenta prévia não deve ser relatada nesta fase: ponto de boa prática, e uma das poucas proibições explícitas do documento. Isso derruba as duas primeiras alternativas.

A exceção: A paciente com cesárea prévia merece atenção especial, por estar predisposta a gestação em cicatriz e ao espectro do acretismo placentário. E o sinal precoce mais comum associado ao acretismo é exatamente o do enunciado: implantação anterior baixa da placenta ou do saco gestacional, junto a ou dentro do nicho da cicatriz. Dependendo dos recursos, isso pode ser procurado com ultrassonografia transvaginal no momento do exame de 11+0 a 14+0 nessas mulheres, e o achado de implantação sobre uma cicatriz exposta prediz o risco com excelente valor preditivo negativo.

Ou seja: não é o colo que faz este laudo, é a cicatriz. Avaliar a placenta faz parte do exame: a Tabela 2 pede tamanho, textura, inserção do cordão e localização em relação ao colo e à cicatriz de cesárea prévia, o que elimina a quarta alternativa. E a diretriz não indica ressonância aqui; o diagnóstico pré-natal em qualquer idade gestacional já melhora o desfecho materno por permitir tratamento em centro com experiência.

↑revisar esta parte do caderno · Cicatriz, placenta e colo

0/6acertos

Responda as questões acima para ver o desempenho.

Praticar no QRad →

Teclas 1–5 respondem a questão visível · → ou Enter avança · ← volta · Shift+número ou botão direito risca uma alternativa.

Cadernos relacionados

21: US obstétrico de primeiro trimestreO que se encontra: léxico da SRU, achados de aneuploidia, anomalias por sistema e as complicações das gemelares.
06: Obstétrico de segundo trimestreO exame seguinte, pela diretriz irmã da ISUOG, e onde o que não deu para ver agora será visto.
40: Física e proteção radiológicaÍndice térmico, ALARA e por que a segurança do ultrassom é uma conversa de energia.

Fonte: International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology; Bilardo CM, Chaoui R, Hyett JA, Kagan KO, Karim JN, Papageorghiou AT, Poon LC, Salomon LJ, Syngelaki A, Nicolaides KH. ISUOG Practice Guidelines (updated): performance of 11–14-week ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2023;61(1):127–143. doi:10.1002/uog.26106

Diretriz completa de 17 páginas, versão atualizada e vigente: conferido em 25/08/2026. As Tabelas 1 a 4, as Figuras 1 a 3 e os dois modelos de laudo dos apêndices foram a base deste caderno; os limiares, os planos e as técnicas de medida vêm do texto corrido.

A maior parte das afirmações da diretriz é ponto de boa prática, sem nível de evidência atrás. As que têm nível estão assinaladas no caderno: 1+ para o cfDNA como rastreio de segunda linha, para a estratégia de exame de anomalias com TN antes do cfDNA e para o teste combinado de pré-eclâmpsia com corte de 1 em 100; 2+ para as demais estratégias de rastreio de aneuploidia.

Os diagramas são próprios; nenhuma figura foi reproduzida da diretriz.