Mama · mamografia diagnóstica

Distorção Arquitetural, Triangulação e Tomossíntese

Fontes: Retson et al: 2024, Lorente-Ramos et al: 2026 e Horvat et al: 2019, RadioGraphics

Os achados que mais escapam

Três assuntos que se cruzam na mamografia diagnóstica: a distorção arquitetural, o achado sutil que mais se deixa passar; a triangulação, que diz onde está uma lesão vista numa incidência só; e as calcificações na tomossíntese, onde a tomossíntese ajuda menos do que nas massas e distorções.

Sigla	O que é
CC · MLO	Craniocaudal · oblíqua mediolateral (as duas de rotina)
ML · LM	Perfil a 90° (mediolateral ou lateromedial)
DBT	Tomossíntese mamária digital
SM (s2D)	Mamografia sintetizada, a 2D reconstruída da tomossíntese
CEM	Mamografia contrastada (imagem de baixa energia e recombinada)

Distorção arquitetural

O BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) define a distorção arquitetural (DA) na mamografia como distorção do parênquima sem massa definida visível: linhas finas retas ou espículas que irradiam de um ponto, e retração ou retificação focal na borda do parênquima. Está em 6% das alterações do rastreamento e em 4% dos cânceres de mama, e é o sinal de câncer que mais se deixa passar.

Método	Como aparece
Mamografia	Achado primário: espículas que irradiam de um centro, sem massa · ou achado associado a massa, assimetria ou calcificações
Tomossíntese	Detecta quase o dobro de DA que a 2D (menos sobreposição) · VPP (valor preditivo positivo) da DA suspeita na DBT de 43 a 50,7%, menor que na 2D, mas DA confirmada continua suspeita
US	Achado associado: o efeito da massa em volta · ligamentos de Cooper retificados ou dobrados, planos apagados, ductos desviados, halo ecogênico
RM	Achado sem realce (retração e distorção focal) ou associado a realce

A distorção nos três métodos

Sintetizada: distorção clássica (círculo).

US: distorção (setas) em volta de uma massa hipoecogênica com sombra.

RM, outra paciente com carcinoma ductal invasivo novo: a distorção associada (círculo).

Fonte: Retson T, Kocher P, Anaam D, et al. RadioGraphics 2024;44(9):e240024, apresentação, slide 7. Ver artigo

Massa com distorção associada, 55 anos, carcinoma ductal invasivo palpável

Mamografia: massa irregular que repuxa um ligamento de Cooper (setas).

US: ligamentos de Cooper dobrados e retificados (setas).

RM: massa irregular com distorção (retângulo).

Fonte: Retson T, Kocher P, Anaam D, et al. RadioGraphics 2024;44(9):e240024, apresentação, slide 11. Ver artigo

A distorção na tomossíntese, 83 anos, carcinoma ductal invasivo

Um corte da tomossíntese: a mesma distorção, mais nítida sem a sobreposição (círculo).

Fonte: Retson T, Kocher P, Anaam D, et al. RadioGraphics 2024;44(9):e240024, apresentação, slide 28. Ver artigo

a regra do BI-RADS Sem história de trauma ou cirurgia no local, distorção arquitetural é suspeita (câncer ou cicatriz radial) e pede diagnóstico histológico. A imagem não separa a DA benigna da maligna. Puxam para maligno: calcificações suspeitas, massa associada, margens angulares no US, distorção densa.

Causas benignas

Causa	Pista
Cicatriz cirúrgica	A causa mais comum de longe · exige história de cirurgia no mesmo lugar (até 6 meses depois de biópsia cirúrgica, DA em mais de 80% das mamografias) · necrose gordurosa, calcificações, retração e espessamento da pele · cicatriz de mamoplastia redutora pode ser exuberante
Necrose gordurosa	Distorção com calcificações em anel · pode imitar câncer
Cicatriz radial e lesão esclerosante complexa	Não é cicatriz: centro de ductos e lóbulos irradiados com alterações proliferativas · a lesão complexa tem mais de 1 cm · o centro gorduroso ("estrela negra") não é específico · é o achado benigno mais comum na biópsia de DA, e é concordante
Adenose esclerosante	Calcificações amorfas, distorção ou massa · pode coexistir com câncer
Fibromatose	Massa com distorção · rara, pode se associar a implante
Tumor de células granulares	Raro · excisão

Cicatriz cirúrgica

Mamografia depois de cirurgia: distorção (círculo) com calcificação (seta amarela) e retração da pele (seta verde).

Fonte: Retson T, Kocher P, Anaam D, et al. RadioGraphics 2024;44(9):e240024, apresentação, slide 14. Ver artigo

Cicatriz junto da lumpectomia, 65 anos (câncer aos 45, cirurgia e radioterapia)

Rastreamento: distorção às 2 horas da mama direita (círculo).

Ampliação localizada: distorção junto da cicatriz da lumpectomia (círculo).

US: alteração hipoecogênica irregular com sombra (setas). Biópsia: fibrose cicatricial.

Fonte: Retson T, Kocher P, Anaam D, et al. RadioGraphics 2024;44(9):e240024, apresentação, slide 16. Ver artigo

Necrose gordurosa na mamografia contrastada, 88 anos (câncer 7 anos antes, marca-passo que impedia a RM)

CEM, baixa energia e recombinada: retração e distorção (círculo) e áreas de realce heterogêneo (setas).

A outra incidência: várias áreas de necrose gordurosa (setas).

Fonte: Retson T, Kocher P, Anaam D, et al. RadioGraphics 2024;44(9):e240024, apresentação, slide 12. Ver artigo

olhe o que muda perto da cicatriz Cicatriz de cirurgia de câncer estável é BI-RADS 2. Achado novo junto dela (calcificações, mais densidade, assimetria nova) pede investigação: uma assimetria nova junto da cicatriz de uma mastopexia era um carcinoma ductal invasivo.

Cicatrizes de mamoplastia

Assimetria nova junto da cicatriz de mastopexia (círculo); no US, massa hipoecogênica com halo ecogênico grosso (seta). Carcinoma ductal invasivo.

Outra paciente: distorção por cicatrizes exuberantes de mamoplastia redutora (seta).

A outra incidência da mesma paciente (seta).

Fonte: Retson T, Kocher P, Anaam D, et al. RadioGraphics 2024;44(9):e240024, apresentação, slide 15. Ver artigo

Lesão na biópsia	Com atipia	Sem atipia
Cicatriz radial	Excisão ou seguimento próximo, conforme tamanho e sintoma	Seguimento por imagem se pequena e bem amostrada · excisão se subamostrada, suspeita ou dolorosa
Lesão esclerosante complexa	Excisão (atipia e câncer junto)	Seguimento próximo, excisão se mudar
Adenose esclerosante	Excisão pode ser considerada, ou observação	Seguimento
Fibromatose	Excisão ampla (recidiva local)	Seguimento, excisão se crescer
Tumor de células granulares	Excisão	Excisão

Lesão esclerosante complexa, 48 anos

Mamografia diagnóstica confirma (círculo).

US: distorção (setas). Estereotaxia: lesão esclerosante complexa.

RM: distorção de 1,4 cm em volta do clipe (retângulo), lesão papilar esclerosante.

Fonte: Retson T, Kocher P, Anaam D, et al. RadioGraphics 2024;44(9):e240024, apresentação, slide 18. Ver artigo

Cicatrizes radiais

68 anos: linhas retas irradiando do centro (círculo).

57 anos: o mesmo aspecto (círculo), também cicatriz radial.

27 anos: US (setas) e mamografia (círculo) com distorção; cicatriz radial, sem upgrade na cirurgia.

36 anos, palpável: distorção na mamografia (círculo).

RM: cicatriz radial sem realce (círculo); sem upgrade na cirurgia.

Fonte: Retson T, Kocher P, Anaam D, et al. RadioGraphics 2024;44(9):e240024, apresentação, slide 19. Ver artigo

Adenose esclerosante, 56 anos

Rastreamento: distorção às 12 horas da mama esquerda (círculo).

Mamografia diagnóstica: distorção com calcificações (círculo).

US: massa hipoecogênica irregular, de margens angulares e com sombra (setas). BI-RADS 4; biópsia: adenose esclerosante, concordante.

Fonte: Retson T, Kocher P, Anaam D, et al. RadioGraphics 2024;44(9):e240024, apresentação, slide 20. Ver artigo

Numa série, a DA com atipia na biópsia subiu para câncer em 28% na cirurgia; sem atipia, em 2%.

Causas malignas

Tumor	Como se mostra
Carcinoma ductal invasivo	Espículas que irradiam de uma massa central · a DA não é a forma mais comum dele
Carcinoma lobular invasivo	DA pura é frequente (cresce em fila, sem formar massa) · multicêntrico, a RM acha focos a mais
Carcinoma in situ	Microcalcificações com distorção · até 10% se apresenta como DA pura (2 a 10%)

Carcinomas invasivos

39 anos: distorção mais clara na compressão localizada.

US do mesmo caso: massa irregular, não paralela, de margens angulares (setas amarelas), carcinoma ductal invasivo; embaixo, 69 anos: distorção vista só na tomossíntese (círculo).

US da paciente de 69 anos: massa com ligamentos de Cooper retificados e dobrados (setas). Carcinoma lobular invasivo.

RM: massa espiculada com o artefato do clipe (seta).

Fonte: Retson T, Kocher P, Anaam D, et al. RadioGraphics 2024;44(9):e240024, apresentação, slide 22. Ver artigo

Carcinoma lobular invasivo, 61 anos

US: massa irregular com distorção (seta).

Mamografia: distorção no rastreamento (círculo).

RM: outras massas pequenas (setas), mais focos de carcinoma lobular e carcinoma lobular in situ; multicêntrico, a mais de 5 cm.

Fonte: Retson T, Kocher P, Anaam D, et al. RadioGraphics 2024;44(9):e240024, apresentação, slide 24. Ver artigo

Carcinoma in situ que distorce

66 anos: distorção no rastreamento com tomossíntese (círculo).

US: massa irregular com sombra (seta). Carcinoma in situ microinvasivo sobre adenose esclerosante.

50 anos: distorção no quadrante superolateral esquerdo, mais clara na compressão localizada (círculo).

US: massa irregular com distorção (setas). Carcinoma in situ de alto grau com cicatriz radial.

Fonte: Retson T, Kocher P, Anaam D, et al. RadioGraphics 2024;44(9):e240024, apresentação, slide 26. Ver artigo

por que o câncer distorce Desmoplasia: fibrose densa em volta do tumor, com estroma mais celular, que dá o aspecto estrelado. No carcinoma in situ, esclerose intersticial em volta dos ductos e tumor dentro dos ligamentos de Cooper.

Roteiro e conduta

Passo	O que fazer
1. História	Cirurgia ou trauma no local? Cicatriz explica a DA (BI-RADS 2)
2. Confirmar	Compressão localizada, com ou sem tomossíntese · vista numa incidência só: incidências adicionais
3. US	Procurar a massa: correlato no US vale biópsia guiada por US, e DA com achado no US tem mais chance de ser câncer
4. Caracterizar	DA isolada ou com massa, assimetria, calcificações
5. Biopsiar	BI-RADS 4 ou 5 e biópsia por agulha grossa · sem correlato no US: estereotaxia ou tomossíntese
6. Concordância	Resultado benigno não concordante (ex.: lesão fibroepitelial, hiperplasia estromal pseudoangiomatosa) pede nova biópsia ou excisão · cicatriz radial é concordante
RM e CEM	Para mama densa com mamografia indeterminada, em casos escolhidos · a RM não separa cicatriz radial de câncer

Discordância radiopatológica, 35 anos com massa palpável

Mamografia diagnóstica: distorção às 11 horas (círculo).

US: massa irregular, não paralela, espiculada (setas); RM: massa espiculada que realça (retângulo). Duas biópsias benignas e discordantes; a cirurgia mostrou cicatriz radial.

Fonte: Retson T, Kocher P, Anaam D, et al. RadioGraphics 2024;44(9):e240024, apresentação, slide 32. Ver artigo

Distorção sem correlato no US, 41 anos

Biópsia guiada por tomossíntese no centro da distorção: cicatriz radial.

Fonte: Retson T, Kocher P, Anaam D, et al. RadioGraphics 2024;44(9):e240024, apresentação, slide 31. Ver artigo

DA não é BI-RADS 3 Na biópsia guiada por tomossíntese de DA vista só na tomossíntese, sem correlato no US, 19% eram câncer, quase sempre lobular. Seguir DA como provavelmente benigna é inaceitável. Outro erro: chamar para revisão só com ampliação, que não reproduz a distorção, e mandar para controle em 6 meses; a compressão localizada (de preferência com tomossíntese) é a que acentua a DA.

O erro de seguir a distorção, 73 anos

Rastreamento: distorção às 12 horas (círculos); embaixo, o US 6 meses depois: massa irregular, não paralela, de margem angular que dobra um ligamento de Cooper (seta).

Compressão localizada com tomossíntese 6 meses depois: a distorção acentuada. Carcinoma ductal invasivo; a revisão inicial só com ampliação não a reproduziu.

Fonte: Retson T, Kocher P, Anaam D, et al. RadioGraphics 2024;44(9):e240024, apresentação, slide 35. Ver artigo

Armadilha	Saída
Mama densa esconde a DA	Compressão localizada, ampliação, tomossíntese
Vista numa incidência só	Incidências adicionais (a orientação das espículas em relação ao plano)
Biópsia não pegou	Erro de amostragem: correlacionar e repetir com outra técnica

Onde está a lesão: triangulação

A mama tem poucos pontos de referência; o único fixo é a papila. Cada incidência informa um eixo: a CC diz com segurança se a lesão é medial ou lateral; o perfil a 90° (ML ou LM), se é superior ou inferior. A MLO, que mostra mais tecido e é a incidência mais importante do rastreamento, não diz com segurança se a lesão está acima ou abaixo da papila, porque o feixe é oblíquo.

Incidência	O que conferir
MLO correta	Papila de perfil · peitoral maior até a altura da papila · sulco inframamário aberto
CC correta	Papila centrada e de perfil · espaço retromamário visível
Linha papilar posterior	Da papila ao peitoral (na CC, à borda da imagem) · diferença de até 10 mm entre CC e MLO
Perfil a 90°	A incidência adicional mais usada · a lesão o mais perto possível do detector

Por que a lesão anda entre as incidências

A mesma lesão lateral (esfera) projetada no detector da CC, da MLO e do perfil: a posição em relação à papila muda conforme o ângulo do feixe.

Fonte: Lorente-Ramos RM, Azpeitia Armán J, Azpeitia-Hernández J, Juan-Porter M. RadioGraphics 2026;46(3):e250096, apresentação, slide 23. Ver artigo

medial sobe, lateral desce Do MLO para o perfil a 90°, a lesão medial sobe e a lateral desce (em inglês, Muffins Rise, Lead Falls: o bolinho cresce, o chumbo afunda). A lesão central não muda de altura. Quanto mais longe da papila, mais ela anda; perto da papila quase não anda, e a triangulação falha.

Método	Como fazer
Da linha	Alinhe as papilas das três incidências na mesma altura, com a MLO no meio (CC, MLO, ML) · uma reta pela lesão nas duas em que ela aparece mostra onde procurar na terceira
Da distância	Meça a distância da lesão à base da papila na incidência em que ela aparece e trace um arco com esse raio, centrado na papila, nas outras · a lesão está no arco · dá para fazer de cabeça

Método da linha, 65 anos, carcinoma ductal invasivo na mama esquerda

Perfil, MLO e CC com as papilas alinhadas: a reta passa pela lesão nas três (círculos). Abaixo da papila na MLO, ela está de fato acima no perfil.

US: nódulo hipoecogênico com sombra (seta).

Fonte: Lorente-Ramos RM, Azpeitia Armán J, Azpeitia-Hernández J, Juan-Porter M. RadioGraphics 2026;46(3):e250096, apresentação, slide 24. Ver artigo

Erro comum	A verdade
Usar só a MLO	Sempre com pelo menos outra incidência
"Acima da papila na MLO"	Pode estar abaixo (e vice-versa): faça o perfil
Alta e posterior junto do peitoral na MLO = quadrante superolateral	Pode estar no superomedial
Centrada na papila na MLO = 3 ou 9 horas	Pode estar em qualquer lado · se é lateral na CC, desce no perfil: quadrante inferolateral
Ignorar o que aparece numa incidência só	Achado que parece real numa incidência é real até prova em contrário

a teoria e a mama real A mama não é meia esfera e não se comprime igual em todos os quadrantes; o feixe diverge na periferia das mamas grandes; e a MLO não sai sempre a 45° (varia de 30 a 60°). Se a MLO saiu mais fechada ou mais aberta, a lesão se desloca em direção à CC ou ao perfil. A tomossíntese resolveu boa parte desse problema, mas não todo.

Incidências adicionais

Incidência	Para quê
Compressão localizada	Separar tecido sobreposto e acentuar distorção ou margem
Ampliação	Caracterizar calcificações (morfologia, número, extensão)
Rotacionadas (CC e MLO)	O feixe não muda, só a mama gira · o achado some = sobreposição · o achado que anda junto com a parte de cima da mama está na metade superior; o que anda ao contrário, na inferior
Sulco intermamário (cleavage)	As duas mamas juntas, puxadas para a frente: tecido posteromedial e lesões no sulco
CC exagerada lateral e Cleópatra	Parte lateral e prolongamento axilar, quando a lesão só aparece na cauda axilar da MLO
Tangencial	Pele ou parênquima? Marcador na pele sobre o achado (pela placa fenestrada) e feixe tangente ali · quadrantes superiores pela CC, inferiores pelo perfil · com a tomossíntese é menos necessária
Manobra de Eklund	Implante empurrado para trás e tecido puxado para a frente · completa as incidências de rotina, não substitui (perde o tecido posterior)

Incidência do sulco intermamário, 53 anos com nódulo palpável no quadrante inferomedial

CEM no sulco intermamário, baixa energia: duas massas irregulares (pontas de seta).

Recombinada: as duas massas realçam de forma heterogênea (pontas de seta).

Como se posiciona: as duas mamas juntas no detector.

RM (projeção de intensidade máxima): confirma as massas (setas). Carcinoma ductal invasivo.

Fonte: Lorente-Ramos RM, Azpeitia Armán J, Azpeitia-Hernández J, Juan-Porter M. RadioGraphics 2026;46(3):e250096, apresentação, slide 44. Ver artigo

Incidência de Cleópatra

MLO com ampliação: calcificações agrupadas no quadrante superior (círculo), que não apareciam na CC.

CC e CC forçada lateral (Cleópatra), que mostra as calcificações (círculo).

Fonte: Lorente-Ramos RM, Azpeitia Armán J, Azpeitia-Hernández J, Juan-Porter M. RadioGraphics 2026;46(3):e250096, apresentação, slide 45. Ver artigo

Incidência tangencial

61 anos: calcificações heterogêneas na MLO (seta), que a tangencial mostra na pele (seta).

50 anos: assimetria sutil na MLO (seta), confirmada na tangencial com marcador (seta). Necrose gordurosa.

Fonte: Lorente-Ramos RM, Azpeitia Armán J, Azpeitia-Hernández J, Juan-Porter M. RadioGraphics 2026;46(3):e250096, apresentação, slide 46. Ver artigo

Manobra de Eklund, 50 anos com implantes e nódulo palpável

CEM, baixa energia: o implante esconde o tecido.

Com a manobra de Eklund, baixa energia: o tecido puxado para a frente.

Recombinada com a manobra: massas irregulares que realçam (setas).

RM: massa que realça (seta). Carcinoma ductal invasivo.

Fonte: Lorente-Ramos RM, Azpeitia Armán J, Azpeitia-Hernández J, Juan-Porter M. RadioGraphics 2026;46(3):e250096, apresentação, slide 47. Ver artigo

Calcificações na tomossíntese

A tomossíntese faz várias projeções num arco e reconstrói cortes: o plano focal fica nítido e o resto borra. A dose vai de pouco menos a mais que o dobro da 2D; a sintetizada (2D reconstruída dos mesmos dados) substitui a 2D e corta 40 a 50% da dose do conjunto. O ganho dos estudos (mais câncer detectado, menos reconvocação) veio das massas, assimetrias e distorções; para calcificações, não houve ganho significativo, e algumas aparecem menos.

Estudo	Achado
Oslo (DBT + 2D × 2D)	Câncer por mil: 9,3 × 6,3 · especificidade 97,5 × 96,4%
STORM-2	Câncer por mil: DBT + sintetizada 8,8 · DBT + 2D 8,5 · só 2D 6,3
TOMMY	Sensibilidade para calcificação dominante: DBT + 2D = 2D = 88% · DBT + sintetizada 85%
Conspicuidade	DBT igual ou melhor que a 2D em até 92% dos casos nos estudos mais novos (43% no primeiro)

Três grupos de calcificações amorfas, 56 anos, carcinoma in situ

MLO digital: o grupo de cima (amarelo) aparece mais que o de baixo (vermelho).

MLO sintetizada: o grupo de baixo (vermelho) aparece mais. Nos cortes da tomossíntese, os três ficavam claros.

Fonte: Horvat JV, Keating DM, Rodrigues-Duarte H, Morris EA, Mango VL. RadioGraphics 2019;39(2):307–316, Fig. 6. Ver artigo

Calcificação	Na tomossíntese
Pele	Aparece nos primeiros e nos últimos 3 cortes (onde a pele toca a placa ou o detector) · se a pele não encostava, não aparece ali: incidência tangencial · placa flexível e erro de espessura a jogam mais para dentro
Vascular	Trilhos paralelos ao longo do vaso, mais claros na DBT
Grosseira (pipoca)	Mais de 3 mm, fibroadenoma involuído · a massa às vezes só aparece na DBT
Em anel	Necrose gordurosa, cisto oleoso · a parede fina e a gordura aparecem melhor
Leite de cálcio	Em menisco no perfil, redonda e borrada na CC · ampliação em perfil confirma
Suspeitas	Amorfas, grosseiras heterogêneas, finas pleomórficas, finas lineares ramificadas · mais visíveis na DBT às vezes · a DBT mostra a distância entre grupos (extensão)
Distribuição	Difusa: quase sempre benigna · linear e segmentar: mais câncer (até redondas, assim, são BI-RADS 4)

Calcificações de pele

Tomossíntese, corte 7 de 40: as calcificações (seta).

Fonte: Horvat JV, Keating DM, Rodrigues-Duarte H, Morris EA, Mango VL. RadioGraphics 2019;39(2):307–316, Fig. 2. Ver artigo

Calcificações vasculares

Tomossíntese: trilhos paralelos ao longo do vaso, mais claros que na 2D.

Fonte: Horvat JV, Keating DM, Rodrigues-Duarte H, Morris EA, Mango VL. RadioGraphics 2019;39(2):307–316, Fig. 3. Ver artigo

Fibroadenoma calcificado

Tomossíntese: massa oval circunscrita com calcificações grosseiras.

Fonte: Horvat JV, Keating DM, Rodrigues-Duarte H, Morris EA, Mango VL. RadioGraphics 2019;39(2):307–316, Fig. 4. Ver artigo

Cisto oleoso com parede calcificada

Sintetizada: a parede aparece (seta), o cisto não tão bem.

Tomossíntese: o cisto (seta) e outro menor ao lado (ponta de seta).

Fonte: Horvat JV, Keating DM, Rodrigues-Duarte H, Morris EA, Mango VL. RadioGraphics 2019;39(2):307–316, Fig. 5. Ver artigo

Calcificações finas pleomórficas e lineares ramificadas segmentares, 57 anos

Ampliação em perfil. Biópsia: carcinoma in situ.

Fonte: Horvat JV, Keating DM, Rodrigues-Duarte H, Morris EA, Mango VL. RadioGraphics 2019;39(2):307–316, Fig. 7. Ver artigo

BI-RADS 3 para calcificações Grupo único de calcificações redondas no primeiro exame, confirmado com ampliação em CC e perfil: controle com ampliação em 6, 12 e 24 meses; estável 24 meses vira BI-RADS 2; mudou de forma ou aumentou em número, BI-RADS 4 e biópsia. Com câncer prévio, morfologia não só puntiforme ou muitas calcificações, muitos preferem biopsiar.

Artefato	O que é
Sombra (slinky)	Faixas escuras ao lado de calcificações grandes, na sintetizada
Zíper	Repetição fora do plano de calcificação densa ou metal nos cortes
Pseudocalcificação	O algoritmo da sintetizada realça ruído · aparece numa incidência só e não na DBT · na dúvida, ampliação

Artefatos

Sintetizada: artefato de sombra ao lado delas (setas).

Tomossíntese: artefato em zíper, repetições fora do plano (setas).

Fonte: Horvat JV, Keating DM, Rodrigues-Duarte H, Morris EA, Mango VL. RadioGraphics 2019;39(2):307–316, Fig. 8. Ver artigo

procure calcificação nos cortes também Algumas calcificações malignas ficam apagadas na DBT e na sintetizada (resolução menor no plano). Procure-as com cuidado nos cortes (placas de 10 mm mostram melhor a distribuição) e faça ampliação: ela continua sendo a melhor para morfologia, número e extensão.

Calcificações amorfas agrupadas, 61 anos

Ampliação em perfil: mais nítidas, mostrando extensão, número e forma.

Fonte: Horvat JV, Keating DM, Rodrigues-Duarte H, Morris EA, Mango VL. RadioGraphics 2019;39(2):307–316, Fig. 9. Ver artigo

Biópsia: estereotaxia ou tomossíntese

	Estereotaxia	Guiada por tomossíntese
Profundidade	Por triangulação em duas projeções angulares	Direto no corte, sem triangulação
Posição	Muitas vezes em decúbito ventral	Em geral sentada
Campo	Janela de biópsia restrita	O detector inteiro
Resultado	Sucesso de 93% num estudo	100% e menos da metade do tempo (a maioria das lesões não era calcificação)
Limite	Calcificação posterior, difícil de ver nas duas projeções	Calcificações finas ou pouco agrupadas, difíceis de ver na DBT · artefato

Na tomossíntese também é mais fácil conferir a posição do clipe e ver se ele se deslocou. A estereotaxia continua necessária quando as calcificações são finas demais para a tomossíntese, quando artefato esconde o alvo ou quando é preciso o decúbito ventral.

Pontos de prova: alto rendimento

DA	Distorção sem massa · 6% das alterações do rastreamento
Causa mais comum	Cicatriz cirúrgica
DBT	Quase o dobro de DA · VPP 43–50,7%
US	Cooper retificado ou dobrado
Sem cirurgia	DA é suspeita: biópsia
BI-RADS 3	Nunca para DA
DA só na DBT sem US	19% câncer, lobular
Revisão	Compressão localizada, não só ampliação
Cicatriz radial	Benigno mais comum, concordante
Estrela negra	Não é específica
Upgrade	Com atipia 28% · sem 2%
Lobular	DA pura
In situ	Até 10% como DA pura
RM	Não separa cicatriz radial de câncer
CC	Medial × lateral
Perfil 90°	Superior × inferior
MLO	Não diz acima ou abaixo da papila
Regra	Medial sobe, lateral desce
Central	Não anda
Método da linha	MLO no meio, papilas alinhadas
Método da distância	Arco centrado na papila
MLO	30–60°, não sempre 45°
Rotacionada	Anda com a parte de cima = superior
Cleópatra	Cauda axilar
Tangencial	Pele × parênquima
Eklund	Implante para trás
Calcificação na DBT	Sem ganho · procurar nos cortes
Pele na DBT	3 primeiros e 3 últimos cortes
BI-RADS 3 cálcio	Redondas, grupo único · 6, 12, 24 meses
Sintetizada	Sombra e pseudocalcificação
Biópsia por DBT	Sem triangulação · ruim para cálcio fino

Armadilhas e erros comuns

Erros

Chamar de cicatriz uma DA sem cirurgia naquele ponto
Dar BI-RADS 3 para distorção arquitetural
Desistir da DA porque a ampliação não a reproduziu
Aceitar benigno discordante na biópsia
Localizar a lesão só pela MLO
Procurar no US às 9 horas uma lesão lateral que está abaixo da papila
Triangular lesão colada na papila
Confiar na DBT e na sintetizada para todas as calcificações
Chamar de suspeita a calcificação de pele que não encostou na placa

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Mulher de 58 anos, sem cirurgia prévia, com distorção arquitetural nova vista só na tomossíntese e sem correlato no US. A conduta mais adequada é:

Distorção sem história de cirurgia ou trauma é suspeita (BI-RADS 4 ou 5). Sem correlato no US, biopsia-se por tomossíntese ou estereotaxia: numa série, 19% dessas distorções eram câncer, quase sempre lobular. BI-RADS 3 é inaceitável, a RM não separa cicatriz radial de câncer, e a ampliação não é a incidência que acentua a distorção (a compressão localizada é).

↑revisar esta parte do caderno · Roteiro e conduta

Questão 2

Biópsia por agulha grossa de uma distorção arquitetural mostrou cicatriz radial sem atipia, numa lesão pequena e bem amostrada. Sobre isso, é correto:

A cicatriz radial é o achado benigno mais comum na biópsia de distorção e é concordante. Sem atipia, pequena e bem amostrada, admite seguimento por imagem; com atipia, pende para excisão (upgrade de 28% contra 2% sem atipia numa série). Não é cicatriz cirúrgica, a "estrela negra" não é específica e a RM não separa cicatriz radial de câncer.

↑revisar esta parte do caderno · Causas benignas

Questão 3

Um nódulo aparece na mama direita no mesmo nível da papila na MLO e mais baixo no perfil a 90°. Onde ele provavelmente está?

Do MLO para o perfil a 90°, a lesão medial sobe e a lateral desce; a central não muda. Como desceu, é lateral (provavelmente no quadrante inferolateral). Na MLO, uma lesão na altura da papila pode estar acima ou abaixo dela de verdade: só o perfil diz.

↑revisar esta parte do caderno · Onde está a lesão: triangulação

Questão 4

Assimetria vista só na CC. Na CC rotacionada, ela desaparece. Isso indica que:

Nas incidências rotacionadas o feixe não muda; só a mama gira. Achado que some era sobreposição. Se o achado persiste e anda junto com a parte de cima da mama, está na metade superior; se anda ao contrário, na inferior.

↑revisar esta parte do caderno · Incidências adicionais

Questão 5

Sobre calcificações na tomossíntese com mamografia sintetizada, é correto:

O ganho da tomossíntese veio das massas, assimetrias e distorções; para calcificações, não houve ganho significativo, e algumas ficam apagadas na DBT e na sintetizada. Por isso se procura nos cortes e se faz ampliação. A pele só aparece nos primeiros e últimos cortes se encostava na placa ou no detector; a sintetizada tem artefato de sombra; e calcificação redonda em distribuição linear ou segmentar é BI-RADS 4.

↑revisar esta parte do caderno · Calcificações na tomossíntese

Questão 6

Qual é uma vantagem da biópsia guiada por tomossíntese em relação à estereotaxia?

Na tomossíntese a profundidade sai direto do corte, sem triangulação, e usa-se o detector inteiro; o procedimento é mais rápido e é mais fácil conferir o clipe. A limitação são justamente as calcificações finas ou pouco agrupadas e os artefatos; aí a estereotaxia continua necessária.

↑revisar esta parte do caderno · Biópsia: estereotaxia ou tomossíntese

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Fontes.
Retson T, Kocher P, Anaam D, et al. Do Not Miss Architectural Distortion. RadioGraphics 2024;44(9):e240024. doi:10.1148/rg.240024 (artigo e apresentação de slides)
Lorente-Ramos RM, Azpeitia Armán J, Azpeitia-Hernández J, Juan-Porter M. Triangulation and Additional Views in Mammography. RadioGraphics 2026;46(3):e250096. doi:10.1148/rg.250096 (artigo e apresentação de slides)
Horvat JV, Keating DM, Rodrigues-Duarte H, Morris EA, Mango VL. Calcifications at Digital Breast Tomosynthesis: Imaging Features and Biopsy Techniques. RadioGraphics 2019;39(2):307–316. doi:10.1148/rg.2019180124

Muitos slides da triangulação são esquemas com texto em inglês ou vêm recortados em pedaços; ficaram os casos inteiros. Conferido em 07/10/2026.

Blocos marcados com ＋ complemento são aprofundamentos opcionais, tirados das mesmas fontes.