Abdome · intestino delgado

Crohn do Delgado na Entero-TC e na Entero-RM

Fonte: Guglielmo et al: 2020, RadioGraphics

Um vocabulário só para o laudo

A Society of Abdominal Radiology, a Society for Pediatric Radiology e a American Gastroenterological Association publicaram em 2018 um consenso de nomenclatura para a entero-TC e a entero-RM na doença de Crohn do delgado. O artigo de Guglielmo e colegas é o atlas desse consenso: o que cada termo quer dizer, como medir e qual frase usar na impressão.

O laudo responde	Com os termos
Há inflamação ativa?	Espessamento, realce, edema, restrição, úlcera
Há estenose?	Estreitamento com dilatação a montante
Há doença penetrante?	Trajeto sinusal, fístula, massa inflamatória, abscesso, perfuração
Há outra coisa?	Mesentério, perianal, complicações fora do intestino

sinais de inflamação do delgado (1) Espessamento da parede a partir de 3 mm; (2) edema da parede e da gordura vizinha; (3) realce mural segmentar aumentado; (4) restrição à difusão, desde que a inflamação também apareça no T1 com contraste ou no T2; (5) úlceras.

Técnica

Técnica	O que o artigo diz
Fase do contraste	Entérica (45 a 50 s do início da injeção) e/ou portal (60 a 70 s) · a entérica pode mostrar mais realce, sem diferença na detecção de lesões
Distensão	Medir a parede num segmento bem distendido por líquido ou contraste oral · alça colabada imita espessamento e dá falso sinal alto na difusão (jejuno e cólon)
RM	T1 com supressão de gordura e contraste e T2 com e sem supressão são as principais · difusão como complemento · cine sem antiperistáltico mostra a motilidade
Cobertura	Todo exame de Crohn inclui reto, canal anal e períneo
Perianal	RM melhor que a TC · protocolo dedicado com campo de 15 a 20 cm, T2 com e sem supressão, T1 com contraste e difusão

alça colabada Segmento mal distendido parece espesso, realça e brilha na difusão. A cine-RM ajuda: motilidade normal tranquiliza e separa a alça colabada da inflamada.

A parede inflamada

Achado na parede	Definição e como relatar
Realce mural segmentar	Mais realce que o delgado normal vizinho, num segmento não contraído · três padrões abaixo
Assimétrico	Específico de Crohn · mais na borda mesentérica
Estratificado	Camada interna (bilaminar) ou interna e externa (trilaminar) · não chamar de “realce mucoso” (a mucosa costuma faltar no segmento inflamado) · trilaminar aparece mais na RM
Homogêneo simétrico	Parede inteira · muitas causas além de Crohn: fibrose, infiltração, isquemia, choque
Espessamento	Na parte mais espessa do segmento mais distendido · leve 3 a 5 mm, moderado mais de 5 a 9 mm, grave 10 mm ou mais · mais de 15 mm não é típico: pensar em neoplasia, sobretudo se assimétrico ou com aspecto de massa
Edema mural	Hipersinal no T2 com supressão de gordura ou na difusão de b baixo (0 a 20) · parede clara no T2 sem supressão pode ser gordura intramural (sequela), que apaga com a supressão
Úlcera	Quebra da superfície com conteúdo entrando na parede, restrita à parede · não dizer “úlcera penetrante”
Restrição à difusão	Sinal alto em b de 500 ou mais e baixo no ADC (coeficiente de difusão aparente) · inespecífica: só vale com inflamação no T1 com contraste ou no T2
Saculações	Abaulamentos de base larga na borda antimesentérica, porque a mesentérica encurta · sequela, não indicam inflamação sozinhas
Motilidade reduzida	Na cine-RM sem antiperistáltico · reforça inflamação ou estenose

Realce assimétrico, mais na borda mesentérica

Entero-RM, T1 com supressão de gordura e contraste: realce e espessamento do íleo do lado mesentérico, borda antimesentérica poupada, com saculações e vasos retos ingurgitados.

Entero-TC: o mesmo padrão; estreitamento em outra alça e colite distal.

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 1. Ver artigo

Realce estratificado

Entero-TC: bilaminar (camada interna), com estreitamento.

Outro paciente, entero-RM com contraste: trilaminar.

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 2. Ver artigo

Realce homogêneo e simétrico

Entero-TC: realce da parede inteira, espessamento moderado e estreitamento.

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 3. Ver artigo

Espessamento leve (3 a 5 mm)

Entero-TC coronal: realce assimétrico do lado mesentérico; segmentos normais para comparar.

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 4. Ver artigo

Espessamento moderado (mais de 5 a 9 mm)

Entero-TC coronal: realce estratificado, estreitamento e fístula enteroentérica na ponta proximal; saculações em outro ponto.

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 5. Ver artigo

Espessamento grave (10 mm ou mais) com edema

Entero-RM, T2 com supressão de gordura axial: parede com hipersinal (edema) comparada ao psoas e à parede normal, com estreitamento.

T2 coronal: o mesmo segmento e edema perientérico.

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 6. Ver artigo

Edema mural

T2 sem supressão de gordura: parede ileal clara.

T2 com supressão: continua clara, então é edema, não gordura.

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 7. Ver artigo

Úlceras

Outro paciente, entero-RM com contraste: úlcera intramural.

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 11. Ver artigo

Restrição à difusão no íleo terminal

T1 com contraste: espessamento moderado e realce estratificado, que confirmam a inflamação.

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 12. Ver artigo

Saculações

Entero-RM com contraste: abaulamentos na borda antimesentérica, com inflamação do lado mesentérico.

Outro paciente, entero-TC: o mesmo achado.

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 13. Ver artigo

Crohn provável mesmo sem diagnóstico Realce e espessamento num paciente com Crohn conhecido apontam inflamação ativa. Sem diagnóstico prévio, Crohn é provável se a inflamação é assimétrica (pior na borda mesentérica) ou vem com complicação penetrante típica, afastadas apendicite, diverticulite, neoplasia e tuberculose.

Estenose

Estenose é estreitamento da luz (pelo menos 50% de redução em relação a uma alça normal vizinha) com dilatação inequívoca a montante, de 3 cm ou mais. Pode ter ou não inflamação ativa.

Situação	Como relatar
Dilatação leve (3 a 4 cm)	A mais comum · pode haver fezes no delgado (sinal das fezes no delgado)
Dilatação moderada a grave (mais de 4 cm)	Pode caber “com obstrução do delgado” na impressão
Estenose provável sem dilatação (menos de 3 cm)	(1) Uma fístula descomprime a alça de cima · (2) duas estenoses próximas, e a de baixo recebe pouco · (3) estreitamento fixo em várias sequências ou exames
Na anastomose	Dizer se é anastomótica: causa e resposta ao tratamento endoscópico mudam
O que relatar	Local, extensão, inflamação ativa ou não, dilatação a montante

Estenose provável sem dilatação a montante

Entero-TC com contraste oral positivo: espessamento e estreitamento (seta) sem dilatação acima (ponta de seta).

Fístulas enteroentéricas e enterocólicas (setas tracejadas) em estrela, que descomprimem a alça de cima.

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 8. Ver artigo

Estenose curta com dilatação leve

Entero-TC axial: estenose ileal com alça de cima dilatada e sinal das fezes no delgado.

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 9. Ver artigo

Estenose com dilatação moderada a grave (mais de 4 cm)

Entero-TC coronal: dilatação acentuada e mais duas estenoses no jejuno.

Outro paciente, entero-RM T2: dilatação e líquido livre na pelve.

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 10. Ver artigo

Inflamação na estenose	O que saber
Com inflamação ativa	A maioria · fibrose e inflamação andam juntas na histologia · inflamação sugere papel para tratamento clínico
Sem inflamação ativa	Parede com sinal mais baixo no T2 e conteúdo fecalizado a montante (estase antiga) · não chamar de “fibroestenótica”

Estenose com inflamação ativa, dois pacientes

Entero-RM com contraste: segmento inflamado e alça de cima com 5 cm.

Entero-TC: dilatação leve e colite do descendente.

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 27. Ver artigo

Estenose sem inflamação ativa no jejuno médio

Entero-TC coronal: estenose sem realce aumentado, com conteúdo fecalizado acima.

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 28. Ver artigo

estenose e fístula andam juntas Achou doença penetrante: procure a estenose vizinha, em geral ativa. Achou estenose ativa: procure a fístula, que costuma sair da sua parte média ou proximal.

Doença penetrante

Achado penetrante	Definição
Trajeto sinusal	Trajeto que passa da serosa e termina em fundo cego, sem chegar a outro órgão nem à pele
Fístula simples	Um trajeto ligando a luz a outra superfície epitelizada · nomeada pelo que liga (enteroentérica, enterocólica, enterovesical, enterocutânea, retovaginal)
Fístula complexa	Mais de um trajeto · alças anguladas e presas em estrela ou trevo · pode vir com massa inflamatória ou abscesso entre alças
Massa inflamatória	Inflamação densa do mesentério sem líquido bem definido nem parede · não dizer “fleimão”
Abscesso	Coleção com realce periférico (parede formada), com ou sem gás · costuma restringir · a difusão ajuda quando não se pode dar contraste
Perfuração livre	Rara · ar livre · avaliação cirúrgica

Fístula enterocólica e trajeto sinusal

Entero-RM T2: fístula do íleo para o retossigmoide e um trajeto que termina em fundo cego.

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 14. Ver artigo

Fístula complexa

Entero-TC coronal: várias fístulas enteroentéricas (*) e uma enterocólica para o transverso.

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 15. Ver artigo

Massa inflamatória

Entero-TC axial: inflamação densa no mesentério com trajetos do íleo terminal e do ascendente.

Outro paciente, entero-RM T2: grande massa inflamatória com hipossinal no mesentério.

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 16. Ver artigo

Abscesso

Entero-TC: coleção com realce periférico.

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 17. Ver artigo

Perianal	O que saber
Origem	Fístula perianal nasce do reto ou do canal anal (úlcera profunda com inflamação), não de estenose
Classificação	Parks ou St James quando possível · simples ou complexa · com ou sem abscesso
Por que importa	Abscesso pode exigir antibiótico e drenagem antes de imunossupressor ou biológico

Fístula perianal transesfincteriana

RM, T2 com supressão de gordura: trajeto que sai às 6 horas e cruza o esfíncter externo à direita.

T1 com contraste: extensão para a fossa isquiorretal e a prega glútea.

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 29. Ver artigo

Mesentério e fora do intestino

No mesentério	Definição
Edema e inflamação perientérica	Gordura vizinha mais densa na TC ou com hipersinal em T2
Sinal do pente	Vasos retos ingurgitados · inflamação atual ou passada
Proliferação fibrogordurosa	Gordura mesentérica hipertrofiada que afasta as alças · um pouco mais densa na TC · em geral na borda mesentérica
Veias mesentéricas	Agudo: trombo distende a veia · crônico: veias centrais estreitadas ou interrompidas, colaterais, varizes · sem trombo agudo, dizer oclusão venosa mesentérica crônica
Linfonodos	Medir o menor eixo · até 1 a 1,5 cm são comuns e reativos

Edema perientérico

Entero-TC coronal: gordura densa e pouco líquido junto à alça com realce estratificado e dilatação acima.

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 18. Ver artigo

Sinal do pente

Entero-RM com contraste: vasos retos ingurgitados junto a uma estenose com dilatação leve.

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 19. Ver artigo

Proliferação fibrogordurosa, dois pacientes

Entero-RM com contraste: gordura em volta de toda a alça, com realce trilaminar.

Entero-RM T2: gordura de um lado só, junto a uma estenose.

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 20. Ver artigo

Oclusão venosa mesentérica crônica

Entero-TC coronal: veia mesentérica superior ocluída (seta) com colaterais (pontas de seta).

Outro corte: colaterais e o íleo vizinho espessado com realce estratificado (seta).

Outro paciente, reconstrução em MIP (projeção de intensidade máxima): veia ileocólica direita interrompida com colaterais.

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 21. Ver artigo

Fora do intestino	Procurar
Osso e articulação	Necrose avascular da cabeça femoral, sacroiliíte
Fígado e vias biliares	Colangite esclerosante primária, colelitíase
Outros	Pancreatite, nefrolitíase, trombose ou oclusão venosa mesentérica, neoplasia

Complicações ósseas, dois pacientes

TC em janela óssea: necrose avascular das duas cabeças femorais, com esclerose subcondral em crescente.

Outro paciente, RM T2 com supressão de gordura: sacroiliíte bilateral.

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 30. Ver artigo

Colangite esclerosante primária com estenose ileal

Entero-TC coronal: parede do ducto hepático comum espessa (seta) e estenose ileal ativa na pelve (seta tracejada) com dilatação acima.

Outro corte: dilatação irregular das vias intra-hepáticas (pontas de seta).

Colangio-RM (MIP): estenoses intra e extra-hepáticas (pontas de seta), que confirmam a colangite esclerosante.

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 31. Ver artigo

O laudo: impressões e termos

Impressão	Quando usar
Sem sinais de inflamação ativa	Suspeita de Crohn sem achados, ou resolução completa no controle
Inflamação inespecífica do delgado	Realce ou espessamento simétrico sem diagnóstico de Crohn: só local e extensão
Crohn ativo sem estreitamento da luz	Luz normal · serve também para inflamação assimétrica sem diagnóstico confirmado
Crohn ativo com estreitamento da luz	Estreitamento sem dilatação a montante de 3 cm
Crohn sem sinais de inflamação ativa	Só sequelas: gordura intramural, saculação, espessamento leve sem estreitamento
Estenose com ou sem inflamação ativa	Com dilatação a montante de 3 cm ou mais
Doença penetrante	Somada à frase de inflamação ou estenose (“estenose com inflamação ativa associada a fístula enteroentérica”)

Sem sinais de inflamação ativa

Entero-TC coronal: delgado e íleo terminal normais.

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 22. Ver artigo

Inflamação inespecífica do delgado

Entero-TC coronal: espessamento longo e simétrico do íleo distal com realce estratificado, sem diagnóstico de Crohn.

Controle em 2 semanas: resolvido (enterite infecciosa).

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 23. Ver artigo

Crohn ativo sem estreitamento da luz

Entero-RM com contraste: vários segmentos curtos, piores do lado mesentérico.

T2 com supressão de gordura: edema nos mesmos segmentos.

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 24. Ver artigo

Crohn ativo com estreitamento da luz

Entero-RM T2: íleo terminal estreitado, alça de cima com menos de 3 cm.

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 25. Ver artigo

Crohn sem sinais de inflamação ativa após tratamento

Antes, T1 com contraste: íleo terminal ativo.

Antes, T2 com supressão de gordura: edema.

Depois, T1 com contraste: espessamento residual mínimo.

Fonte: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. RadioGraphics 2020;40(2):354–375, Fig. 26. Ver artigo

Não usar	Usar
Inflamação aguda	Inflamação ativa
Fibroestenótica	Estenose sem inflamação ativa
Úlcera penetrante	Úlcera
Fleimão	Massa inflamatória
Quiescente	Crohn sem sinais de inflamação ativa
Crônico, ativo sobre crônico	Sem substituto: não usar

＋ complemento · o modelo de laudo O consenso tem modelo estruturado no RadReport (radreport.org, modelo 50799). O artigo não traz os índices de atividade (MaRIA: Magnetic Resonance Index of Activity; Clermont) nem o ultrassom intestinal.

Pontos de prova: alto rendimento

Espessamento	A partir de 3 mm
Leve, moderado, grave	3–5, >5–9, ≥10 mm
Mais de 15 mm	Pensar em neoplasia
Realce assimétrico	Borda mesentérica, específico de Crohn
Estratificado	Não é “realce mucoso”
Edema	T2 com supressão de gordura
T2 claro que apaga	Gordura intramural
Restrição	Só vale com outro sinal
Saculação	Antimesentérica, não indica atividade
Estenose	Luz ≥50% menor + montante ≥3 cm
Fezes no delgado	Estenose
Fístula	Sai da parte média ou proximal da estenose
Fístula complexa	Sinal da estrela
Massa inflamatória	No lugar de fleimão
Abscesso	Realce periférico
Sinal do pente	Inflamação atual ou passada
Linfonodo	Até 1–1,5 cm é reativo
Simétrico sem diagnóstico	Inflamação inespecífica
Fase do contraste	Entérica 45–50 s ou portal 60–70 s
Cobertura	Até o períneo

Armadilhas e erros comuns

Erros

Medir a parede em alça colabada
Chamar de edema o T2 claro que é gordura
Dar atividade só pela difusão
Chamar saculação de inflamação ativa
Chamar de estenose o estreitamento sem dilatação, sem qualificar
Esquecer de procurar fístula na estenose ativa
Usar fleimão, fibroestenótica, quiescente
Dizer trombose sem trombo agudo
Não incluir o períneo

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Segmento ileal bem distendido com parede de 7 mm. Pela graduação do consenso, o espessamento é:

Leve 3 a 5 mm, moderado mais de 5 a 9 mm, grave 10 mm ou mais. Mais de 15 mm não é típico de Crohn e deve levantar suspeita de neoplasia, sobretudo se assimétrico. Medir sempre no segmento distendido.

↑revisar esta parte do caderno · A parede inflamada

Questão 2

Parede ileal com hipersinal no T2 sem supressão de gordura que some no T2 com supressão. O achado corresponde a:

Sinal que apaga com a supressão de gordura é gordura intramural, sequela de inflamação antiga. O edema continua claro no T2 com supressão (ou na difusão de b baixo).

↑revisar esta parte do caderno · A parede inflamada

Questão 3

Para chamar de estenose um estreitamento do íleo, o consenso exige dilatação inequívoca a montante de pelo menos:

Estenose é estreitamento (luz pelo menos 50% menor que a de uma alça normal) com dilatação a montante de 3 cm ou mais. Sem isso, cabe “estenose provável sem dilatação” nos cenários do artigo (fístula descomprimindo, estenoses em série, estreitamento fixo).

↑revisar esta parte do caderno · Estenose

Questão 4

Inflamação densa no mesentério junto a uma alça doente, sem coleção bem definida nem parede. O termo recomendado é:

O consenso troca “fleimão”, ambíguo, por massa inflamatória. Abscesso exige coleção com realce periférico; trajeto sinusal termina em fundo cego no mesentério.

↑revisar esta parte do caderno · Doença penetrante

Questão 5

Abaulamentos de base larga na borda antimesentérica de uma alça ileal. O que eles indicam?

São saculações: a borda mesentérica encurta pela inflamação ou fibrose e a antimesentérica abaula. São sequela e não indicam atividade sozinhas; a atividade se procura no realce, no edema e na espessura.

↑revisar esta parte do caderno · A parede inflamada

Questão 6

Espessamento simétrico do íleo distal com realce estratificado, em paciente sem diagnóstico de Crohn. A impressão recomendada é:

Inflamação simétrica sem diagnóstico de Crohn é “inflamação inespecífica do delgado”, com local e extensão (no artigo, era enterite infecciosa que sumiu em 2 semanas). Inflamação assimétrica pode receber “Crohn ativo” mesmo sem diagnóstico. “Quiescente” e “agudo sobre crônico” não devem ser usados.

↑revisar esta parte do caderno · O laudo: impressões e termos

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