Ultrassonografia ginecológica

Útero e Miométrio ao US: MUSA

Fontes: Van den Bosch et al, UOG 2015;46(3):284–298, doi:10.1002/uog.14806 · Harmsen et al, UOG 2022;60(1):118–131, doi:10.1002/uog.24786

Duas camadas do mesmo consenso

O léxico MUSA (Morphological Uterus Sonographic Assessment) tem duas publicações, e elas não se substituem, se empilham:

a divisão de trabalho Van den Bosch et al, UOG (Ultrasound in Obstetrics & Gynecology) 2015 traz o léxico geral: como medir o útero, como descrever a zona juncional, como caracterizar qualquer lesão miometrial (ecogenicidade, sombra, vascularização) e o vocabulário de mioma, degeneração e sarcoma.

Harmsen et al, UOG 2022 revisa apenas as definições dos sinais de adenomiose e acrescenta a divisão em sinais diretos e indiretos. Onde os dois divergem sobre adenomiose, vale o de 2022.

a frase que organiza o tema Sinais diretos indicam tecido endometrial ectópico dentro do miométrio; sinais indiretos são a consequência dele. E o consenso de 2022 é explícito: na ausência de alterações intramiometriais (cistos, ilhas hiperecogênicas, linhas ou brotos), os sinais indiretos não são conclusivos para adenomiose.

Como examinar o miométrio

A via preferida é a transvaginal de alta resolução, que permite avaliação detalhada do miométrio dentro de uma profundidade limitada. A transabdominal é necessária quando a lesão ultrapassa a pelve menor, e aí algum enchimento vesical ajuda a afastar alças do campo. Adiposidade, tecido cicatricial e retroversão uterina degradam a imagem transabdominal.

O exame transvaginal começa com uma varredura dinâmica em dois planos perpendiculares. Pressão suave com o transdutor ou com a mão livre avalia a mobilidade uterina e procura dor sítio-específica.

o que o 3D acrescenta O volume 3D permite reavaliar o útero fora do exame e, em casos difíceis, submeter as imagens a um segundo leitor. A visão multiplanar padronizada reduz a variação interobservador nas medidas. A imagem da JZ (zona juncional) melhora com modos de renderização em pós-processamento (por exemplo VCI, volume contrast imaging: renderização do volume em fatia espessa), com espessura de corte ou de render box entre 1 e 4 mm. A imagem tomográfica (TUI, ou multislice) também ajuda, sobretudo no mapeamento de miomas.

Na secção transversal do útero, os vasos arqueados aparecem junto à borda miometrial externa. A zona juncional (também chamada miométrio interno, arquimiométrio ou stratum subvasculare) é o halo hipoecogênico subendometrial, composto por fibras musculares lisas longitudinais e circulares densamente compactadas.

Medidas do útero e das paredes

corpo uterino Comprimento (d1) = fundo + cavidade: a soma do comprimento fúndico (da serosa fúndica até a ponta fúndica da cavidade) com o comprimento da cavidade (da ponta fúndica até o orifício interno). Preferencialmente medidos separadamente, no plano longitudinal.
d2 = maior diâmetro anteroposterior, no plano sagital. d3 = maior diâmetro transverso, no plano transverso.

Volume (cm³) = d1 × d2 × d3 × 0,523

Se a finalidade é avaliar o miométrio (adenomiose, por exemplo), o volume exclui o colo. Se o comprimento total é que interessa (avaliação pré-operatória), some o colo: total = d1 + c.

paredes miometriais: o detalhe que cai Medidas da serosa uterina externa até o contorno externo do endométrio, incluindo a zona juncional mas não o endométrio.
No plano sagital, perpendiculares ao endométrio, ambas na mesma imagem, no ponto mais espesso de cada parede.

Calcula-se a razão anterior/posterior: em torno de 1 = paredes simétricas; bem acima ou bem abaixo de 1 = assimetria, que também pode ser estimada subjetivamente.

O contorno seroso do útero é relatado como regular ou lobulado. A ecogenicidade global do miométrio, como homogênea ou heterogênea, e, se heterogênea, o motivo (cistos, sombra) deve ser especificado.

A zona juncional

Zona juncional ao US 3D

Visão multiplanar do corpo uterino: a zona juncional é a linha escura logo abaixo do endométrio (setas e linhas tracejadas). Os planos A e B mostram a das paredes anterior e posterior; o plano C, a das paredes laterais e do fundo.

Fonte: Van den Bosch T et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;46(3):284–298, Fig. 1. Ver artigo

A JZ é frequentemente visível ao 2D, mas o volume 3D permite avaliação completa nos planos sagital, transverso e coronal. Ela é relatada como regular, irregular, interrompida, não visível ou não avaliável, e pode ter mais de um atributo ao mesmo tempo (irregular e interrompida).

Zona juncional regular (a), irregular (b), interrompida (c) e não visível (d). · figura original no artigo

as medidas, e o que 2022 disse sobre elas JZmax e JZmin são medidas onde a JZ parece mais espessa e mais fina, após avaliar o volume 3D inteiro; a razão JZ/espessura total da parede exige que ambas venham da mesma imagem.
Magnitude da irregularidade: JZdif = JZmax − JZmin.
Extensão: percentual da JZ irregular ou interrompida, estimado subjetivamente (< 50% ou ≥ 50%), para o útero todo ou por localização.
Se a JZ é mal definida ou não visível, registra-se não mensurável.

Em 2022 o painel concluiu que a medida da espessura da JZ não tem, hoje, papel na prática clínica, e que não há evidência para um ponto de corte diagnóstico. As medidas seguem relevantes em pesquisa.

o que imita irregularidade da JZ A interrupção da JZ pode vir de infiltração focal por tecido endometrial, mas contrações e alterações próprias da JZ também produzem irregularidade aparente e alteram sua espessura.

Descrever uma lesão miometrial

A patologia miometrial é localizada (uma ou mais lesões) ou difusa. A lesão é bem definida, como no mioma típico, ou mal definida, como na adenomiose difusa.

Localização: anterior, posterior, fúndica, lateral direita ou lateral esquerda, ou global, quando a doença acomete todo o miométrio difusamente.

Classificação FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) dos miomas, usada para relatar o sítio de lesões bem definidas e localizadas. 0 = pediculado intracavitário; 1 = submucoso com menos de 50% intramural; 2 = submucoso com 50% ou mais intramural; 3 = 100% intramural, mas em contato com o endométrio; 4 = intramural; 5 = subseroso com 50% ou mais intramural; 6 = subseroso com menos de 50% intramural; 7 = subseroso pediculado; 8 = outros, como cervical ou parasitário. · figura original no artigo

as medidas de uma lesão Tamanho: três maiores diâmetros ortogonais; volume = a1 × a2 × a3 × 0,523.
Margem livre interna (IFM): menor distância entre o endométrio e a borda interna da lesão.
Margem livre externa (OFM): menor distância entre a serosa e a borda externa da lesão.

Para lesões mal definidas, que por definição são difíceis de delimitar:
Penetração = espessura máxima da lesão perpendicular ao endométrio ÷ espessura máxima da parede, na mesma imagem.
Extensão: localizada se envolve < 50% do volume miometrial total, difusa se ≥ 50%.

Ecogenicidade, halo e forma

Tipos de ecogenicidade de uma lesão. Uniforme: hipoecogênica (a), isoecogênica (b) ou hiperecogênica (c). Não uniforme: com ecogenicidade mista (d), áreas ecogênicas (e) ou áreas císticas (f). · figura original no artigo

A ecogenicidade é uniforme (homogênea ou com padrão simétrico) ou não uniforme. Uma lesão uniforme é hipo-, iso- ou hiperecogênica. A não uniformidade vem de ecogenicidade mista, áreas ecogênicas ou áreas císticas: estas, regulares ou irregulares.

semiquantificação (pesquisa) Comparada ao miométrio adjacente: muito hipoecogênica (− −), hipoecogênica (−), isoecogênica, hiperecogênica (+), muito hiperecogênica (++).

O conteúdo cístico pode ser anecoico, de baixo nível, em vidro fosco ou de ecogenicidade mista. Áreas anecoicas se distinguem de vasos calibrosos com power Doppler, confirmando a ausência de fluxo.

O halo (rim) da lesão é hipoecogênico, hiperecogênico ou mal definido em relação ao miométrio. A forma é redonda ou não redonda, e, se não redonda, oval, lobulada ou irregular.

Sombra acústica

Sombras acústicas

Cisto miometrial anecoico com halo hiperecogênico: sombra (Shadowing) e reforço acústico posterior (Acoustic enhancement).

Fonte: Van den Bosch T et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;46(3):284–298, Fig. 5. Ver artigo

os três tipos Sombra de borda: origina-se na borda da lesão.
Sombra interna: origina-se de áreas dentro da lesão.
Sombra em leque: faixas lineares hipoecogênicas, às vezes alternadas com faixas lineares hiperecogênicas. Pode ser causada por estruturas (micro)císticas sobrejacentes.

Em todos, o grau é subjetivo: leve, moderado ou forte.

o que 2022 acrescentou sobre a sombra em leque A sombra em leque deve estar atrás da lesão miometrial. Encontrar sombra de borda lateral à lesão aponta para mioma ou fibrose de cicatriz de cesárea, não adenomiose. E este sinal é mais bem avaliado em modo B, sem Doppler colorido.

Cistos, ilhas e brotos

Cistos, ilhas hiperecogênicas e pontos ecogênicos

Ilha hiperecogênica (contornada por linha pontilhada).

Fonte: Van den Bosch T et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;46(3):284–298, Fig. 6. Ver artigo

cistos miometriais Lesões arredondadas dentro do miométrio. O conteúdo pode ser anecoico, de baixo nível, em vidro fosco ou misto, e o cisto pode ter um halo hiperecogênico.

Alguns cistos não são mensuráveis individualmente e formam agregados de microcistos hipoecogênicos: as lacunas anecoicas. Costuma haver vários agregados numa mesma área.

ilhas hiperecogênicas Áreas hiperecogênicas dentro do miométrio, que podem ser regulares, irregulares ou mal definidas.

Devem ser distinguidas dos pontos ecogênicos subendometriais, que são achado diferente.

Linhas e brotos subendometriais ecogênicos

US 3D coronal: linhas subendometriais ecogênicas (contornadas).

US 3D coronal: linha subendometrial (contornada).

Linha subendometrial ecogênica (contornada).

Broto subendometrial em outro corte (contornado).

Fonte: Van den Bosch T et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;46(3):284–298, Fig. 7. Ver artigo

linhas e brotos subendometriais Podem ser vistos rompendo a zona juncional. As linhas são (quase) perpendiculares à cavidade endometrial e estão em continuidade com o endométrio.

Também devem ser distinguidos dos pequenos pontos hiperecogênicos do subendométrio.

Vascularização e color score

a técnica manda no achado Power Doppler é preferido ao Doppler colorido: em geral é superior para detectar vasos pequenos com baixa velocidade. O colorido serve para avaliar a direção do fluxo.

Magnificação e ajustes maximizando sensibilidade; o ganho deve ser reduzido até que todos os artefatos de cor desapareçam. Em geral, ajustes que detectam velocidades de 3 a 9 cm/s são ótimos, mas isso varia entre aparelhos.

Padrão vascular do miométrio: uniforme (a) ou não uniforme (b). Padrão vascular de uma lesão miometrial: circunferencial (c), intralesional (d) ou ambos (e). · figura original no artigo

Vascularização circunferencial e intralesional

Doppler de lesão miometrial com vasos em volta (Circumferential) e dentro dela (Intra-lesional), as duas formas juntas.

Fonte: Van den Bosch T et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;46(3):284–298, Fig. 8. Ver artigo

Os vasos arqueados correm na periferia do miométrio, paralelos à serosa. Perpendiculares a eles, as artérias e veias radiais atravessam o miométrio.

Vascularização translesional

Doppler colorido: vasos perpendiculares ao endométrio atravessando a lesão.

Power Doppler: o mesmo padrão translesional.

Fonte: Van den Bosch T et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;46(3):284–298, Fig. 9. Ver artigo

color score: 1 a 4 1 sem cor · 2 cor mínima · 3 cor moderada · 4 cor abundante.

O escore é subjetivo e leva em conta tanto o percentual vascularizado quanto a tonalidade da cor. Atribuído à lesão como um todo, mas, quando a vascularização é desigual (áreas císticas, necrose central), o escore reflete as partes sólidas. Pode ser atribuído separadamente à vascularização circunferencial e à intralesional.

índices 3D: a recomendação explícita VI (índice de vascularização), FI (índice de fluxo) e VFI (vascularization-flow index), obtidos com VOCAL (software de volumetria 3D), dependem dos ajustes do aparelho e têm reprodutibilidade duvidosa. O consenso recomenda não usá-los fora de um projeto de pesquisa específico.

O laudo na prática clínica

O consenso separa o que é importante na prática diária do que é de interesse para pesquisa. Na prática, o laudo do miométrio pode ser bem mais enxuto:

O que descrever	Como
Corpo uterino	Comprimento, diâmetro anteroposterior, diâmetro transverso
Paredes miometriais	Simétricas / assimétricas
Ecogenicidade global	Homogênea / heterogênea
Lesões miometriais	Bem definida / mal definida
Número	1, 2, 3, ou estimativa se mais de 4
Localização	Anterior, posterior, fúndica, lateral direita, lateral esquerda, global
Sítio (lesão bem definida)	Classificação FIGO 1–7
Tamanho	Maior diâmetro da lesão relevante
Sombra	De borda · interna · em leque: presente / ausente
Cistos · ilhas hiperecogênicas · linhas e brotos	Presente / ausente
Zona juncional	Regular / mal definida (se irregular, interrompida, não visível ou não avaliável)
Padrão vascular do útero	Uniforme / não uniforme
Cor na lesão	Color score 1 a 4

as imagens a documentar Pelo menos um corte sagital mediano do útero, em escala de cinza e com power Doppler.
Preferencialmente também um corte transverso e/ou uma reconstrução coronal 3D.
Havendo lesão, pelo menos um corte que a inclua, e preferencialmente uma imagem ampliada dela, em cinza e com power Doppler.
Para mapeamento de miomas, o 3D com os três planos ortogonais ou o TUI podem ser ilustrativos.

o léxico do endométrio é outro As imagens do endométrio devem ser descritas com a terminologia IETA (International Endometrial Tumor Analysis), não com a MUSA. O MUSA cobre miométrio e massas uterinas.

Adenomiose: os sinais e a revisão de 2022

A adenomiose é a proliferação de glândulas e estroma endometriais que produz lesões mal definidas no miométrio. Pode estar dispersa pelo miométrio (adenomiose difusa), restrita a uma parte dele (focal) e, raramente, apresentar-se como um cisto grande: cisto adenomiótico ou adenomioma cístico.

focal não é adenomioma Na histologia, a adenomiose é difusa quando glândulas ou estroma se distribuem difusamente pelo miométrio, e focal quando há agregados nodulares circunscritos.

Adenomiose focal não é a mesma coisa que adenomioma: o adenomioma é definido pelos patologistas como adenomiose focal com hipertrofia compensatória do miométrio ao redor.

Os sinais ultrassonográficos de adenomiose: espessamento assimétrico (a), cistos (b), ilhas hiperecogênicas (c), sombra em leque (d), linhas e brotos subendometriais ecogênicos (e), vascularização translesional (f), zona juncional irregular (g) e zona juncional interrompida (h). · figura original no artigo

A divisão de 2022: diretos e indiretos

Representação esquemática dos sinais diretos e indiretos de adenomiose uterina segundo o consenso revisado. © Harmsen et al., UOG 2022 · CC BY-NC-ND 4.0

a classificação Diretos (indicam tecido endometrial ectópico no miométrio):
cistos miometriais · ilhas hiperecogênicas · linhas e brotos subendometriais ecogênicos.

Indiretos (são consequência desse tecido, por hipertrofia muscular ou artefato):
útero globoso · espessamento miometrial assimétrico · sombra em leque · vascularização translesional · JZ irregular · JZ interrompida.

as três afirmações que o consenso destaca 1. Na ausência de alterações intramiometriais (cistos, ilhas ou linhas e brotos), os sinais indiretos não são conclusivos para adenomiose.
2. Uma JZ regular e não interrompida é indicador de ausência de adenomiose.
3. A importância relativa de cada sinal isolado ainda é desconhecida: faltam estudos prospectivos.

Útero acometido por adenomiose ao US transvaginal 2D e 3D, com todos os sinais: 1, zona juncional interrompida; 2, zona juncional irregular; 3, espessamento miometrial assimétrico; 4, útero globoso; 5, linhas e brotos subendometriais ecogênicos; 6, cistos miometriais; 7, ilhas hiperecogênicas; 8, vascularização translesional; 9, sombra em leque. O asterisco marca o endométrio. © Harmsen et al., UOG 2022 · CC BY-NC-ND 4.0

As definições revisadas

Sinal	O que 2022 fixou
Cistos miometriais direto	Espaços císticos redondos ou ovais de qualquer tamanho dentro do miométrio. Sem tamanho mínimo nem máximo; o halo hiperecogênico não é obrigatório. Como regra de bolso, usar Doppler colorido para separar vaso de cisto.
Ilhas hiperecogênicas direto	Áreas hiperecogênicas no miométrio sem conexão com o endométrio. Sem distância mínima do endométrio, sem diâmetro mínimo, sem número mínimo. Podem ser regulares, irregulares ou mal definidas.
Linhas e brotos subendometriais direto	Definição inalterada. Acrescentou-se que qualquer forma de invasão de tecido endometrial no miométrio conta como sinal, mesmo sem o aspecto de linha ou broto.
Útero globoso indireto	A serosa miometrial diverge do colo em pelo menos duas direções (anterior/posterior/lateral), em vez de seguir trajeto paralelo ao endométrio, e os diâmetros medidos do corpo são aproximadamente iguais. Globoso é forma, não tamanho.
Espessamento assimétrico indireto	Só como regra de bolso: diferença entre as paredes anterior e posterior maior que 5 mm, ou razão bem acima/abaixo de 1. Não há ponto de corte com base em evidência.
Sombra em leque indireto	Faixas hipoecogênicas atrás da lesão miometrial, às vezes alternadas com faixas hiperecogênicas (leve/moderada/forte). Melhor avaliada em modo B, sem Doppler colorido.
Vascularização translesional indireto	Definição inalterada. Regra de bolso: translesional é mais provável na adenomiose difusa; a circunferencial pode aparecer quando há adenomioma.
JZ irregular indireto	Irregular por áreas císticas, pontos hiperecogênicos, brotos e linhas hiperecogênicas. A medida da espessura da JZ não tem hoje papel na prática clínica.
JZ interrompida indireto	Há interrupção quando parte da JZ não pode ser visualizada ao US transvaginal 2D ou 3D em qualquer plano. Não é possível especificar a proporção (< 50% ou ≥ 50%). JZ não interrompida = claramente vista em todos os planos.

Útero globoso ao US transvaginal: o contorno marca a forma esférica típica. © Harmsen et al., UOG 2022 · CC BY-NC-ND 4.0

o que a especificidade e a sensibilidade dizem Os sinais diretos são específicos e pouco sensíveis. Costumam ser sutis, podem não ser todos detectáveis, e os três não aparecem necessariamente no mesmo útero:
cistos miometriais 86–98% de especificidade, 47–55% de sensibilidade;
linhas e brotos 83–95,5% e 12–54%;
ilhas hiperecogênicas 78% e 51%.

Os indiretos tendem a ser mais fáceis de ver, e tanto mais quanto mais avançada a doença, mas com sensibilidade heterogênea: assimetria de paredes 23–62%, útero globoso 51–74%. Miomas explicam parte dessa assimetria e desse formato globoso.

Ao US transvaginal como um todo, uma meta-análise encontrou sensibilidade e especificidade de 78%, com a histopatologia da histerectomia como padrão de referência.

a ressalva que não pode faltar Invasão de tecido endometrial no miométrio em mulheres mais velhas e na pós-menopausa deve ser interpretada com cautela: pode ser sinal de malignidade, e não de adenomiose.

Mioma típico, atípico e as degenerações

o mioma típico Lesão redonda e bem definida dentro do miométrio ou aderida a ele, frequentemente com sombras na borda e/ou sombra interna em leque. A ecogenicidade varia e pode haver alguma hiperecogenicidade interna. Ao Doppler, costuma-se ver fluxo circunferencial.

Histologicamente são células musculares lisas e tecido conjuntivo em espirais densamente compactadas, e a sombra acústica pode nascer da interface entre feixes musculares, conjuntivo hialinizado e miométrio normal.

mioma sonograficamente atípico Quando o mioma não exibe esses achados típicos, o consenso propõe rotulá-lo mioma sonograficamente atípico: um termo que existe justamente para sinalizar a incerteza, em vez de escondê-la.

Miomas com achados atípicos

Mioma de ecogenicidade não uniforme, com áreas císticas.

Mioma com degeneração cística (Cystic degeneration).

Mioma no ligamento largo esquerdo, ao lado do útero (Uterus).

Mioma FIGO 1 de contorno irregular, ao Doppler colorido.

Fonte: Van den Bosch T et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;46(3):284–298, Fig. 11. Ver artigo

Degeneração	Aspecto ao US
Vermelha	Manifestação inicial, dias após o infarto; a degeneração espontânea pode ocorrer na gravidez. Pode ser inaparente, mas há relatos de lesão homogênea, hipoecogênica, com halo hiperecogênico e sem vascularização interna. Hemorragia e edema podem gerar ecogenicidade mista.
Hialina	Manifestação tardia mais comum após o infarto; alguns miomas mostram ecogenicidade mista ou áreas císticas hipoecogênicas.
Cística / mixoide	Áreas císticas hipoecogênicas regulares, com conteúdo líquido ou mixoide.
Após infarto induzido	Frequentemente uniformes, hipoecogênicos, com halo hiperecogênico e sombra acústica, sem vascularização interna, ou, no máximo, alguns vasos esparsos.

a degeneração não é garantia de benignidade Degeneração também ocorre em tumores malignos de músculo liso.

Sarcomas e o território cinzento

o que se sabe, e o que não se sabe Os dados sobre predição de sarcoma uterino ao US são escassos e baseados sobretudo em pequenas séries retrospectivas, o que impede diretrizes definitivas. É uma limitação que o próprio consenso declara.

Os sarcomas malignos incluem leiomiossarcoma, sarcoma do estroma endometrial, adenossarcoma e sarcoma indiferenciado. Apresentam-se como lesões puramente miometriais, tipicamente únicas e grandes. Os achados podem ser indistinguíveis dos de um mioma comum, ou compor uma massa irregularmente vascularizada, de contorno regular ou irregular, com áreas anecoicas irregulares por necrose.

Sarcoma uterino

Escala de cinza: massa na parede anterior do útero; o corpo uterino (setas cheias) fica atrás, com líquido na cavidade (seta vazada).

Doppler colorido: vascularização intensa e desorganizada da massa.

Fonte: Van den Bosch T et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;46(3):284–298, Fig. 12. Ver artigo

STUMP (smooth muscle tumor of uncertain malignant potential) e as leiomiomatoses STUMP (tumor de músculo liso de potencial maligno incerto): não há achados ultrassonográficos descritos que o caracterizem.

Leiomiomatose intravenosa, leiomiomatose peritoneal disseminada e leiomioma metastatizante benigno têm os mesmos achados de miomas comuns. Costumam ser múltiplos e podem ser reconhecidos pela localização fora dos limites uterinos. Devem ser distinguidos da leiomiomatose difusa.

por que a caracterização pré-operatória virou pauta A controvérsia sobre a segurança do morcelamento de lesões tidas como miomas benignos que se revelaram malignas é o que dá peso clínico a este vocabulário. Reconhecer um mioma típico é geralmente simples; separar um mioma atípico de um sarcoma continua difícil.

Mioma × adenomiose

Achado	Mioma típico	Adenomiose
Contorno seroso do útero	Lobulado ou regular	Frequentemente útero globalmente aumentado
Definição da lesão	Bem definida	Mal definida na difusa (o adenomioma pode ser bem definido)
Simetria das paredes	Assimétrica na presença de lesão bem definida	Assimetria anteroposterior do miométrio
Forma	Redonda, oval, lobulada	Mal definida
Contorno da lesão	Liso	Irregular ou mal definido
Halo	Hipo- ou hiperecogênico	Sem halo
Sombra	Sombra de borda, sombra interna (muitas vezes em leque)	Sem sombra de borda; sombra em leque
Ecogenicidade	Uniforme (hiper-, iso-, hipo-) ou mista	Não uniforme: mista; cistos, ilhas hiperecogênicas, linhas e brotos
Vascularização	Fluxo circunferencial	Fluxo translesional
JZ	Regular ou não visível	Irregular, interrompida ou mal definida (a espessura saiu em 2022)
JZ: interrupção	Interrompida ou estirada nas áreas com lesões FIGO 1–3	Interrompida mesmo sem lesão localizada

o par que mais confunde Halo e sombra de borda são do mioma; fluxo translesional é da adenomiose. Vasos que cruzam a lesão não são vistos em miomas: foi por isso que o painel de 2022 considerou a vascularização translesional útil para separar as duas entidades, mesmo sendo um sinal indireto.

Pontos de prova: alto rendimento

Volume uterino	d1 × d2 × d3 × 0,523. Para avaliar miométrio, exclui o colo.
d1	Fundo + cavidade, medidos preferencialmente em separado.
Paredes miometriais	Da serosa ao contorno externo do endométrio, incluindo a JZ, excluindo o endométrio; sagital, perpendicular, mesma imagem, ponto mais espesso.
Assimetria de paredes	Razão A/P em torno de 1 = simétrico. Regra de bolso de 2022: diferença > 5 mm, sem ponto de corte baseado em evidência.
Descritores da JZ	Regular · irregular · interrompida · não visível · não avaliável.
Espessura da JZ	Sem papel na prática clínica (consenso de 2022). Segue relevante em pesquisa.
JZdif	JZmax − JZmin. Extensão da irregularidade: < 50% ou ≥ 50%, subjetiva.
Sinais DIRETOS de adenomiose	Cistos miometriais · ilhas hiperecogênicas · linhas e brotos subendometriais.
Sinais INDIRETOS	Útero globoso · espessamento assimétrico · sombra em leque · vascularização translesional · JZ irregular · JZ interrompida.
A regra de ouro de 2022	Sem sinal direto, os indiretos não são conclusivos. JZ regular e não interrompida indica ausência de adenomiose.
Cisto miometrial (2022)	Espaço cístico redondo ou oval de qualquer tamanho; halo não obrigatório; Doppler colorido separa vaso de cisto.
Ilha hiperecogênica (2022)	Sem conexão com o endométrio; sem distância, diâmetro ou número mínimos.
Útero globoso (2022)	Serosa diverge do colo em pelo menos duas direções e diâmetros aproximadamente iguais. É forma, não tamanho.
Sombra em leque (2022)	Atrás da lesão; avaliar em modo B sem Doppler. Sombra de borda lateral aponta mioma ou cicatriz de cesárea.
Translesional × circunferencial	Translesional = adenomiose (mais na difusa). Circunferencial = mioma, e pode aparecer no adenomioma.
Color score	1 sem cor · 2 mínima · 3 moderada · 4 abundante. Considera percentual vascularizado e tonalidade.
Ajuste de Doppler	Power Doppler preferido; velocidades de 3–9 cm/s; ganho reduzido até sumir o artefato de cor.
Índices 3D (VI, FI, VFI)	Não usar fora de pesquisa: dependem dos ajustes do aparelho.
Sítio do mioma	Classificação FIGO 0–8: 0 pediculado intracavitário → 7 subseroso pediculado; 8 = outros.
Extensão de lesão mal definida	Localizada < 50% do volume miometrial · difusa ≥ 50%.
Penetração	Espessura máxima da lesão ÷ espessura máxima da parede, perpendicular ao endométrio, na mesma imagem.
Especificidade dos diretos	Cistos 86–98% · linhas e brotos 83–95,5% · ilhas 78%, com sensibilidade baixa (47–55%, 12–54%, 51%).
Adenomiose focal × adenomioma	Adenomioma = adenomiose focal com hipertrofia compensatória do miométrio ao redor.
Mioma típico	Redondo, bem definido, sombra de borda e/ou interna em leque, fluxo circunferencial.
Mioma atípico	Termo do consenso para o mioma sem os achados típicos: sinaliza incerteza.
Sarcoma	Lesão puramente miometrial, tipicamente única e grande; pode ser indistinguível de mioma, ou massa irregularmente vascularizada com áreas anecoicas de necrose.
STUMP	Sem achados ultrassonográficos descritos.
Endométrio	Descrito com o léxico IETA, não com o MUSA.
Halo × sombra de borda	São do mioma. A adenomiose não tem halo nem sombra de borda.

Armadilhas e erros comuns

De técnica

Avaliar sombra em leque com Doppler colorido ligado: o sinal é de modo B.
Deixar o ganho de Doppler alto: artefato de cor vira falso color score.
Usar Doppler colorido onde o power seria superior para vasos lentos.
Medir as paredes em imagens diferentes, ou incluir o endométrio na medida.
Confundir área anecoica com vaso: o power Doppler resolve.
Usar índices 3D (VI/FI/VFI) como se fossem medida clínica.

De interpretação

Concluir adenomiose só com sinais indiretos: o consenso de 2022 diz que não fecham.
Tratar útero globoso como tamanho: é forma, e falseia com mioma ou alteração intracavitária.
Aplicar o corte de 5 mm de assimetria como critério duro: é regra de bolso.
Ler contração transitória ou útero rodado como assimetria verdadeira.
Chamar de ilha hiperecogênica o que está em conexão com o endométrio.
Confundir pontos ecogênicos subendometriais com ilhas ou com brotos.
Esquecer que invasão endometrial na pós-menopausa pode ser malignidade.
Assumir que degeneração significa benignidade.

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Você vai medir as paredes miometriais anterior e posterior para avaliar assimetria. Qual a técnica correta segundo o consenso MUSA?

Três detalhes são cobrados juntos. A medida vai da serosa ao contorno externo do endométrio, ou seja, inclui a zona juncional e exclui o endométrio. É feita no plano sagital, perpendicular ao endométrio, com as duas paredes na mesma imagem e no ponto mais espesso de cada uma. As paredes podem ser medidas no transverso ou no coronal se necessário, mas o sagital é o plano de referência. A razão anterior/posterior em torno de 1 indica simetria.

↑revisar esta parte do caderno · Medidas do útero e das paredes

Questão 2

Útero globoso, com espessamento assimétrico da parede posterior e sombra em leque atrás da área espessada. Ao exame cuidadoso não se identificam cistos miometriais, ilhas hiperecogênicas nem linhas ou brotos subendometriais. Qual a conclusão correta segundo o consenso de 2022?

Útero globoso, espessamento assimétrico e sombra em leque são todos indiretos: refletem hipertrofia muscular e artefato, não tecido ectópico. Os diretos são apenas três: cistos miometriais, ilhas hiperecogênicas e linhas ou brotos subendometriais. O consenso afirma que, na ausência de alterações intramiometriais, os sinais indiretos não são conclusivos. Isso não equivale a excluir: os diretos são específicos mas pouco sensíveis (cistos 47–55%, linhas e brotos 12–54%, ilhas 51%), de modo que a ausência deles também não afasta a doença.

↑revisar esta parte do caderno · Adenomiose: os sinais e a revisão de 2022

Questão 3

Sobre a avaliação da zona juncional após a revisão de 2022, qual afirmativa está correta?

O painel foi explícito nos dois pontos: não há evidência para um ponto de corte de espessura da JZ, e a medida não tem papel na prática clínica; segue relevante só em pesquisa. E uma JZ regular e não interrompida indica ausência de adenomiose. Sobre a proporção interrompida, 2022 concluiu o contrário da alternativa: é impossível especificar se é menor ou maior que 50%. Os cinco descritores são regular, irregular, interrompida, não visível e não avaliável: cada um com significado próprio.

↑revisar esta parte do caderno · A zona juncional

Questão 4

Lesão miometrial mal definida, sem halo, com vasos que atravessam a lesão perpendicularmente à cavidade. Qual a leitura desse padrão vascular?

Translesional é justamente isso: vasos perpendiculares à cavidade ou à serosa que cruzam a lesão. O painel de 2022 considerou este sinal útil para separar adenomiose de mioma, porque vasos internos até existem em miomas, mas vasos que atravessam a lesão não. O mioma faz fluxo circunferencial. Uma ressalva de regra de bolso: a translesional é mais provável na adenomiose difusa, enquanto a circunferencial pode aparecer quando há adenomioma. Ainda assim, translesional é sinal indireto.

↑revisar esta parte do caderno · Mioma × adenomiose

Questão 5

Ao avaliar sombra acústica numa lesão miometrial, qual conduta e interpretação estão corretas?

A revisão de 2022 fixou os dois pontos práticos: a sombra em leque tem de estar atrás da lesão e é mais bem avaliada em modo B, sem Doppler colorido. E acrescentou a regra de bolso do diferencial: sombra de borda lateral à lesão aponta mioma ou fibrose de cicatriz de cesárea, não adenomiose. O grau segue subjetivo: leve, moderado ou forte. Na tabela que separa as duas entidades, a adenomiose não faz sombra de borda; o mioma faz sombra de borda e sombra interna, muitas vezes em leque.

↑revisar esta parte do caderno · Sombra acústica

Questão 6

Mioma bem definido, inteiramente intramural, mas em contato com o endométrio, sem componente submucoso. Qual o sítio pela classificação FIGO?

FIGO 3 é exatamente 100% intramural, mas em contato com o endométrio: a categoria criada para essa situação. O 4 é intramural sem esse contato. O 2 é submucoso com 50% ou mais intramural e o 1, submucoso com menos de 50%; ambos têm componente na cavidade. O 5 é subseroso com 50% ou mais intramural. A escala vai de 0 (pediculado intracavitário) a 7 (subseroso pediculado), com 8 para os demais: cervical, parasitário. O consenso pede o sítio FIGO só para lesões bem definidas.

↑revisar esta parte do caderno · Descrever uma lesão miometrial

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Fontes.
[A] Van den Bosch T, Dueholm M, Leone FPG, et al. Terms, definitions and measurements to describe sonographic features of myometrium and uterine masses: a consensus opinion from the Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) group. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;46(3):284–298. DOI: 10.1002/uog.14806.
[B] Harmsen MJ, Van den Bosch T, de Leeuw RA, et al. Consensus on revised definitions of Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) features of adenomyosis: results of modified Delphi procedure. Ultrasound Obstet Gynecol 2022;60(1):118–131. DOI: 10.1002/uog.24786.

As definições dos sinais de adenomiose seguem a revisão de 2022; o restante do léxico (medidas, zona juncional, descrição de lesões, vascularização, miomas e sarcomas) vem do consenso de 2015. A classificação FIGO dos miomas é a de Munro et al, reproduzida no consenso.