A RM usa um campo estático enorme, gradientes que ligam e desligam centenas de amperes e pulsos de radiofrequência de dezenas de quilowatts. Cada um deles traz um risco ao paciente e uma família de artefatos. Este caderno junta a segurança, as sequências de abdome e pelve e os artefatos com as soluções.
| Sistema | O que é | Risco principal |
|---|---|---|
| Ímã principal (B0) | 1,0 a 3,0 T na clínica (até 9,4 T em pesquisa), supercondutor em hélio líquido, sempre ligado | Força de translação e torque, projétil |
| Gradientes | Centenas de amperes ligados e desligados depressa | Ruído, estimulação de nervo periférico |
| Radiofrequência (B1) | Bobina de corpo transmite dezenas de kW em pulsos curtos | Aquecimento (SAR) e queimadura |
| Zona (ACR) | O que é |
|---|---|
| I | Área pública |
| II | Interface: história e triagem, paciente sob supervisão |
| III | Risco de lesão grave ou morte · sala de comando e corredores que dão na porta do ímã · porta trancada, acesso livre só do pessoal de RM · o campo é 3D e passa por piso e teto |
| IV | A sala do ímã · luz vermelha e aviso “ímã sempre ligado” · observação direta pelo pessoal de RM |
| Pessoal | Quem é |
|---|---|
| Nível 1 | Treino mínimo · circula nas zonas III e IV · pode acompanhar quem não é de RM na zona III, mas não levá-lo à zona IV |
| Nível 2 | Treino extenso: tecnólogos, físicos, radiologistas e residentes que entram sempre |
| Não é de RM | Inclui o paciente · triagem a cada entrada, sob supervisão de nível 2 |
| Gestante da equipe | Trabalha em todas as fases (posiciona, injeta, atende emergência), mas não fica na sala durante a aquisição |
| Emergência | O que fazer |
|---|---|
| Parada | Parar o exame e tirar o paciente da zona IV antes de reanimar · carrinho RM seguro ou condicional nas zonas II ou III |
| Quench | Desliga o campo na hora (paciente preso por um projétil) · milhares de litros de hélio fervem · risco de asfixia, névoa, porta presa pela pressão · evacuar a zona IV |
| Botão errado | O botão de quench não é o de desligar a energia (que não desliga o ímã) |
| Rótulo (ASTM F2503, norma da American Society for Testing and Materials) | Significa |
|---|---|
| RM seguro | Sem risco em qualquer ambiente de RM |
| RM inseguro | Contraindicado em qualquer ambiente de RM |
| RM condicional | Seguro só nas condições dadas: campo, gradiente espacial máximo, SAR máxima |
| Sem rótulo ou não verificado | Considerar inseguro |
| Risco | O que saber |
|---|---|
| Força e torque | Maior onde o gradiente espacial é maior: perto da entrada do túnel, não no isocentro · clipe de aneurisma mal identificado já matou por rotação · stents se fixam em 6 semanas |
| Projétil | Em geral objeto de fora: cilindro de oxigênio (houve morte), maca, cadeira, suporte de soro · detector ferromagnético só serve para objeto externo |
| SAR | Calor da RF (radiofrequência), em W/kg · de 1,5 para 3,0 T a SAR fica cerca de 4 vezes maior · o aparelho bloqueia o exame que passaria do limite |
| Queimadura | 419 casos nos EUA de 2000 a 2010, a maioria em sequência de rotina · contato direto com o cabo da bobina · alça de cabo de ECG, joia, pele com pele (coxa encostada na panturrilha) · adesivo transdérmico com alumínio · roupa com fio de prata · tatuagem raramente · efeito antena (fio do oxímetro) |
| Estimulação de nervo | Pela variação rápida dos gradientes (dB/dt), mais nos membros · maior no EPI (echo planar imaging: aquisição ecoplanar) |
| Ruído | Até 140 dB do sistema e 99 dB com protetor · EPI é o mais alto · protetor reduz 10 a 30 dB |
| Marca-passo | Há modelos RM condicionais · no serviço do artigo, cardiologista monitora e checa o aparelho depois |
O gadolínio é mais seguro que o contraste iodado. Quem já reagiu recebe outro agente e, se de risco, pré-medicação com corticoide e anti-histamínico.
| Fibrose sistêmica nefrogênica | O que saber |
|---|---|
| Quem | Quase sempre DRC (doença renal crônica) 4 (TFG (taxa de filtração glomerular) 15 a 29), DRC 5 (menos de 15) ou lesão renal aguda · latência em geral menor que 3 meses |
| Mecanismo | Gd³⁺ livre se liga ao fosfato e se deposita no tecido |
| Risco (ACR (American College of Radiology), 2015) | Diálise, TFG menor que 30 sem diálise, TFG 30 a 40, lesão renal aguda |
| No serviço do artigo | TFG menor que 45: exame no mesmo dia · menor que 15 ou em diálise: discutir alternativa (TC com contraste) |
| Intervalo entre doses | 10 h ou mais com TFG de 60 ou mais · 48 h com 30 a 59 · 96 h com 15 a 29 |
| Situação | O que o artigo diz |
|---|---|
| Gestação, RM sem contraste | Sem prova de dano (751 fetos a 1,5 T sem efeito na audição ou no peso) · ACR: “relativamente sem risco”, sem cuidado especial no primeiro trimestre · pesar risco e benefício |
| Gestação, gadolínio | Atravessa a placenta e permanece no líquido amniótico · evitar se não for essencial |
| Amamentação | Menos de 0,04% da dose chega ao leite · ACR: pode amamentar; suspender 12 a 24 h é opção da mãe, informada |
| Paciente inconsciente | Formulário por responsável e conferência por profissional · radiografias de triagem ou exames anteriores · procurar cicatrizes |
Quase todo protocolo de abdome parte do mesmo núcleo: T2 em disparo único coronal e axial, T2 com supressão de gordura, difusão com ADC (coeficiente de difusão aparente), T1 em fase e fora de fase e T1 dinâmico com contraste.
| Sequência | Para que serve | Limite |
|---|---|---|
| T2 em disparo único (HASTE, SS-FSE) | Cerca de 1 s por imagem · planejamento, T2 axial, edema de alça · pouco movimento e pouca suscetibilidade | SNR (razão sinal-ruído) baixa, borramento T2 |
| T2 FSE/TSE (fast spin echo/turbo spin echo: spin eco rápido) | Mais resolução e SNR · pelve em campo pequeno e fino (estadiamento T de reto, colo, próstata) | Sensível a movimento |
| T2 radial (BLADE, PROPELLER) | Espalha o movimento em raios · peristalse sem glucagon | Bordas menos nítidas |
| T2 3D (SPACE, CUBE) | Isotrópico, reformata em qualquer plano (septo uterino, próstata) | Lento, sensível a movimento no abdome alto |
| Colangio-RM | Placa grossa 2D em segundos · 3D com navegador (ou sensoriamento compressivo, em apneia) | 3D degrada com respiração irregular |
| SSFP (steady-state free precession: precessão livre em estado estacionário) balanceado (TrueFISP, FIESTA) | Sinal T2/T1, rápido, pouca SAR · sangue claro (trombo em veia renal e cava), apendicite na gestante, cine (defecografia) | Bandas escuras fora de ressonância |
| T1 GRE (gradiente eco) 3D com supressão (VIBE, LAVA, THRIVE) | Fases dinâmicas: arterial tardia, portal, equilíbrio, 5 min · subtração | Apneia |
| T1 em fase e fora de fase | Gordura microscópica (cai fora de fase) · ferro e ar (caem na fase, eco mais longo) | |
| T1 radial e GRASP (golden-angle radial sparse parallel) | Respiração livre para quem não segura o ar · GRASP tira as fases depois, sem bolus-teste | |
| Angio-RM resolvida no tempo (TWIST, TRICKS) | Centro do espaço k repetido: vários tempos arteriais numa apneia |
| Método | Como funciona | Prós e contras |
|---|---|---|
| Espectral (FatSat, SPIR) | Pulso na frequência da gordura e destruição do sinal | SNR alta, rápido, serve para tudo · falha longe do isocentro e perto de metal ou ar |
| STIR | Inversão com TI (tempo de inversão) de 160 a 180 ms a 1,5 T (o T1 da gordura é cerca de 250 ms) | Homogêneo em área grande, perto de metal e em campo baixo · SNR menor, mais SAR · apaga tudo que tem T1 curto: não usar depois do gadolínio; apaga endometrioma |
| SPAIR | Inversão adiabática só da gordura | Uniforme, SNR maior que o STIR, serve depois do contraste |
| Dixon | Ecos em fase e fora de fase geram imagens só de água e só de gordura | Insensível a B0 e B1, bom em campo baixo · TR (tempo de repetição) maior · troca água-gordura (áreas geográficas de borda nítida) |
| Difusão | O que saber |
|---|---|
| Técnica | EPI em disparo único com gradientes dos dois lados do pulso de 180° · supressão de gordura obrigatória · sensível a suscetibilidade |
| Valores de b | b50 é praticamente T2 com supressão (apaga o fluxo venoso lento) · b800 a b1000 no abdome · até b1400 (adquirido ou calculado) em tumor pélvico |
| Restrição verdadeira | Sinal alto na difusão e baixo no ADC (CHC infiltrativo, abscesso) |
| Efeito T2 (shine-through) | Alto na difusão e alto no ADC (hemangioma) · não é restrição |
| Variantes | EPI de campo reduzido (próstata, reto, pâncreas) · EPI segmentado na leitura (menos distorção, perto de prótese) |
| Gadoxetato | O que saber |
|---|---|
| Captação | Hepatócito pelo OATP1 (transportador de membrana que leva o gadoxetato para dentro do hepatócito), excreção biliar pelo cMOAT (transportador canalicular que o elimina na bile) |
| Fase hepatobiliar | Em 20 min (gadobenato: 1 h) · HNF (hiperplasia nodular focal) retém · metástase e lesão sem hepatócito ficam escuras · vazamento biliar |
| Limites | Taquipneia transitória na fase arterial · bilirrubina alta reduz a captação · difícil avaliar realce tardio (hemangioma) |
| Ângulo de inclinação | 35 a 40° na hepatobiliar (contra 9 a 12°) melhora o contraste da lesão escura, com mais SAR |
| Quantitativo | O que mede |
|---|---|
| R2* | GRE com vários ecos (2,38 a 14,3 ms) · o ferro faz o sinal cair mais nos ecos longos · hemocromatose, transfusões, anemia hemolítica |
| Fração de gordura (PDFF) | Seis ecos, corrige T1 e T2* · boa correlação com biópsia (exemplo do artigo: 31%) |
| Elastografia por RM | Driver acústico sobre o fígado, mapa de rigidez · exemplos: normal 2,3 kPa, fibrose avançada 4,8 kPa, cirrose 13,0 kPa |
| Conceito | O que é |
|---|---|
| Centro do espaço k | Contraste da imagem · a periferia dá o detalhe |
| Leitura × fase | A leitura (kx) é rápida; a codificação de fase (ky) dura o exame todo: por isso o fantasma de movimento sai na direção de fase |
| Campo de visão | Passo menor em ky dá campo maior · pular linhas encolhe o campo e dobra a imagem (aliasing) |
| Meio Fourier | Adquire pouco mais da metade e completa pela simetria |
| Imagem paralela | Várias bobinas subamostram o espaço k · SENSE (sensitivity encoding) desdobra na imagem, GRAPPA (generalized autocalibrating partially parallel acquisitions) no espaço k · acelera 2 a 3 vezes · SNR cai com o fator de geometria e a aceleração |
| CAIPIRINHA (controlled aliasing in parallel imaging results in higher acceleration) | Acelera o 3D nas duas direções de fase, com menos dobra |
| Sensoriamento compressivo | Amostragem semialeatória, transformada esparsa e reconstrução iterativa · colangio-RM 3D 2 a 5 vezes mais rápida, T1 dinâmico em respiração livre |
| Multicorte simultâneo | Vários cortes por pulso (fator 2 no corpo): menos tempo ou mais médias |
| Artefato | Mecanismo e aspecto | Solução |
|---|---|---|
| Suscetibilidade | Ar, osso, metal mudam o campo local: distorção e perda de sinal · pior em GRE, EPI, campo alto | Spin eco, TE (tempo de eco) curto, voxel menor, banda maior, campo menor · metal: SEMAC (slice encoding for metal artifact correction), MAVRIC (multi-acquisition variable-resonance image combination) |
| Bandas do SSFP | Faixas escuras fora de ressonância (borda do campo, perto de alça e pulmão) | TR mínimo, shimming, trocar por T2 em disparo único |
| Distorção do EPI | Na direção de fase (banda baixa nessa direção) · base pulmonar | Imagem paralela, EPI segmentado, shimming |
| Onda estacionária (B1) | A 3 T o comprimento de onda no tecido (cerca de 26 cm) tem o tamanho do paciente: vazio central · pior com ascite, gestação, obesidade | Almofada dielétrica, 1,5 T, transmissão multicanal |
| Desvio químico tipo I | Gordura e água a 3,5 ppm (220 Hz a 1,5 T, 440 Hz a 3 T): banda clara e escura na interface, na direção de frequência | Banda maior, trocar fase e frequência, suprimir gordura |
| Desvio químico tipo II | Gordura e água no mesmo voxel fora de fase: contorno preto (tinta nanquim) · só em GRE · 2,2 e 4,4 ms a 1,5 T | É diagnóstico: confirma gordura |
| Supressão de gordura falha | B0 heterogêneo na borda do campo, prótese de mama | Shimming, STIR, Dixon |
| Zíper (interferência de RF) | Linha na direção de frequência: porta aberta, monitor | Fechar a porta, tirar a fonte |
| Movimento | Fantasmas periódicos na direção de fase (respiração), borramento · ascite em movimento imita debris | Apneia, navegador, radial, disparo único, banda de saturação |
| Fluxo | Perda de sinal e fantasmas do vaso | Anulação de momento de gradiente, saturação |
| Imagem paralela | Faixa central de ruído · perda de sinal por elemento de bobina desligado · dobra se mexer depois da calibração | Menos aceleração, consertar a bobina, recalibrar |
| Aliasing | Campo menor que o corpo: braços dobram sobre o flanco · no 3D, o períneo sobre a pelve | Campo maior, sobreamostragem (de graça na frequência), trocar direções |
| Truncamento (Gibbs) | Ondulações em bordas nítidas, pior com matriz baixa e na fase | Mais resolução |
| Ímã | Sempre ligado |
| Linha de 5 G | Não protege de projétil |
| Força máxima | Na entrada do túnel, não no isocentro |
| SAR 1,5 → 3 T | Cerca de 4 vezes |
| Queimadura | Alças de cabo e de pele |
| Sem rótulo | Considerar inseguro |
| Zona IV | Sala do ímã |
| Parada na RM | Tirar da zona IV antes de reanimar |
| Quench | Hélio, asfixia, evacuar |
| Gestação | RM sem contraste sem dano provado |
| Amamentação | Pode continuar |
| STIR | Não depois do gadolínio |
| Endometrioma no STIR | Pode sumir |
| Dixon | Insensível a B0/B1, troca água-gordura |
| Restrição verdadeira | Difusão alta, ADC baixo |
| Shine-through | Difusão e ADC altos |
| Fase hepatobiliar | 20 min com gadoxetato |
| Movimento | Fantasmas na direção de fase |
| Desvio químico tipo I | Direção de frequência |
| Tinta nanquim | Fora de fase, GRE |
| Onda estacionária | 3 T com ascite |
| Suscetibilidade | Spin eco resolve melhor |
Onde a força de translação sobre um objeto ferromagnético é maior?
Qual medida mais reduz o risco de queimadura por indução durante a RM?
Endometrioma com hipersinal em T1 perde o sinal no T2 STIR. A explicação é:
Lesão hepática com sinal alto na difusão (b 800) e também alto no mapa de ADC. Isso indica:
Os fantasmas periódicos da parede abdominal causados pela respiração aparecem em qual direção?
RM a 3 T de paciente com cirrose e ascite mostra área central escura sem lesão. O artefato e uma solução são: