Kurokawa R, Kurokawa M, Baba A, et al. Major Changes in 2021 World Health Organization Classification of Central Nervous System Tumors. RadioGraphics 2022;42(5):1474–1493. DOI: 10.1148/rg.210236.
o que mudou desde esta referência · conferido em 2026-08-23
A classificação segue vigente; a graduação molecular foi reorganizadamuda a resposta
A classificação da OMS de 2021 segue vigente: não existe CNS6 (6ª edição da classificação dos tumores do SNC). O que se move entre as edições são as atualizações do cIMPACT-NOW (Consortium to Inform Molecular and Practical Approaches to CNS Tumor Taxonomy, Not Official WHO), e a número 12 (maio de 2026) reorganizou a graduação do glioma IDH-mutante (com mutação do gene da isocitrato desidrogenase) por marcador molecular.
Compatível com grau 4:amplificação de PDGFRA (receptor alfa do fator de crescimento derivado de plaquetas; associada a comportamento agressivo no astrocitoma IDH-mutante) ao lado da já conhecida deleção homozigótica de CDKN2A/B (genes supressores de tumor que freiam o ciclo celular). Risco intermediário, compatível com grau 3: mutação de PIK3 (fosfatidilinositol 3-quinase); alteração de EGFR (receptor do fator de crescimento epidérmico); amplificação de MYCN (oncogene derivado do neuroblastoma); e alterações da via do retinoblastoma (amplificação de CDK4, CDK6 (quinases dependentes de ciclina 4 e 6) ou CCND2 (ciclina D2), deleção homozigótica ou mutação de RB1 (gene do retinoblastoma), e mutação de CDKN2A). Assinaturas de metilação G-CIMP-low (subgrupo de baixa metilação do fenótipo metilador do glioma) ou A_IDH_HG (classe de metilação do astrocitoma IDH-mutante de alto grau) são compatíveis com grau 3 ou 4, conforme os demais critérios. E foi sugerido um índice mitótico ≥ 3 por 2,4 mm² como critério de grau 3.
No oligodendroglioma IDH-mutante e 1p/19q-codeletado, a revisão não encontrou como melhorar a graduação. Um achado vale para o radiologista: tumores grau 3 com alto índice mitótico mas sem necrose, sem proliferação microvascular, sem deleção de CDKN2A/B e sem realce pelo contraste na RM podem ter sobrevida prolongada.
Para a leitura de imagem, o recado é o mesmo e fica mais forte: em glioma IDH-mutante, ausência de realce e de necrose não garante grau baixo, porque o grau vem do perfil molecular, sem tradução na imagem.
Brat DJ, Aldape K, French PJ, et al. cIMPACT-NOW update 12: Refining Pathology-based Risk Stratification and Grading for IDH-mutant Gliomas. Neuro Oncol. 2026. doi:10.1093/neuonc/noag108
Por que este caderno é curto em imagem e longo em regra
Este artigo é sobre classificação, não sobre achados. Ele responde “o que mudou de nome, de tipo e de
grau”, e por isso o valor está nas tabelas. O caderno 08 faz o movimento complementar: pega essa mesma
classificação e pergunta o que a imagem consegue prever antes da molecular.
o princípio que atravessa a CNS5
O diagnóstico deixou de ser uma leitura morfológica com apoio molecular e passou a ser um
diagnóstico integrado, em que um achado genético isolado pode definir o tipo e
determinar o grau, mesmo contra a aparência histológica e radiológica.
A lógica em camadas
A quinta edição da classificação da OMS para tumores do SNC (WHO CNS5, de 2021) atualiza a edição
de 2016 e foi redigida a partir das recomendações do cIMPACT-NOW.
o que 2016 já tinha estabelecido
Um arcabouço diagnóstico baseado em características moleculares e genéticas, com um sistema de
relato em camadas: diagnóstico integrado · diagnóstico histológico · grau da OMS · informação
molecular. A CNS5 aprofunda esse arcabouço, não o substitui.
Os updates do cIMPACT-NOW que viraram CNS5
Update
Contribuição
1
Define e passa a usar os termos NOS (not otherwise specified) e NEC (not elsewhere classified)
2
Esclarece o diagnóstico do glioma difuso da linha média H3 K27M-mutante (com a troca da lisina 27 por metionina na histona H3) e do astrocitoma difuso/anaplásico IDH-mutante
3
Propõe reconhecer como glioblastoma gliomas astrocíticos difusos IDH-selvagens histologicamente de menor grau, conforme os achados moleculares: +7/−10, mutação do promotor de TERT (transcriptase reversa da telomerase) e amplificação de EGFR
4
Enfatiza a caracterização genética dos gliomas pediátricos difusos IDH e H3 selvagens
5
Recomenda graduar os astrocitomas IDH-mutantes pelo status de deleção homozigótica de CDKN2A/B
＋ complemento · NOS × NEC
Os dois termos parecem sinônimos e não são. NOS = a informação molecular necessária não foi obtida
(não se testou, ou o material não permitiu). NEC = os testes foram feitos, mas o resultado
não se encaixa em nenhum tipo definido. NOS é lacuna de exame; NEC é lacuna da classificação.
Nomenclatura revisada
as duas mudanças formais mais cobradas
Os graus passaram de algarismos romanos para arábicos: o que era “WHO grade IV” na 4ª edição é
“CNS WHO grade 4” na 5ª, e o grau agora é específico do tipo tumoral, não uma escala universal.
“Glioblastoma, IDH-mutante” deixou de existir: virou astrocitoma, IDH-mutante, CNS WHO grau 4.
Ependimoma, fusão RELA (gene de um fator de transcrição da resposta inflamatória) positiva
Ependimoma supratentorial, fusão ZFTA positiva (ZFTA: gene de um fator de transcrição com dedos de zinco)
Glioma cordoide do terceiro ventrículo
Glioma cordoide
Tumor embrionário com rosetas multicamadas, C19MC-alterado (C19MC: agrupamento de microRNAs do cromossomo 19)
Tumor embrionário com rosetas multicamadas
Schwannoma melanótico
Tumor maligno melanótico de bainha nervosa
Tumor fibroso solitário e hemangiopericitoma
Tumor fibroso solitário (termo único)
Adenoma hipofisário
Adenoma hipofisário e PitNET: tumor neuroendócrino hipofisário
Antes considerados subtipos
Passam a ser tipos: condrossarcoma mesenquimal · craniofaringioma adamantinomatoso · craniofaringioma papilífero
Pituicitoma, tumor de células granulares da região selar e oncocitoma de células fusiformes
Agrupados como espectro de uma mesma entidade
Gliomas difusos do adulto
a árvore de decisão1. O glioma difuso é IDH-mutante ou IDH-selvagem? 2. Se IDH-mutante: perda da expressão nuclear de ATRX (proteína de remodelação da cromatina ligada ao X) já indica astrocitoma. Com ATRX preservado, a codeleção 1p/19q define o oligodendroglioma; sem ela, é astrocitoma. 3. Se IDH-selvagem: procurar H3.3 G34R/V (troca da glicina 34 por arginina ou valina na histona H3.3) → glioma hemisférico difuso H3 G34-mutante.
Se em linha média (tronco, tálamo, medula) com H3 K27M ou perda de H3 K27me3 (trimetilação da lisina 27 da histona H3) com
superexpressão de EZHIP (proteína que bloqueia essa trimetilação) → glioma difuso da linha média H3 K27-alterado. 4. IDH-selvagem e H3-selvagem, sem perda de H3 K27me3 → avaliar critérios de glioblastoma.
Fig 1. Fluxograma diagnóstico do glioma astrocítico ou oligodendroglial difuso do adulto. · ver figura original
Graduação do astrocitoma IDH-mutante
a novidade que muda o grau sem histologia
O astrocitoma IDH-mutante é CNS WHO grau 2, 3 ou 4. É grau 4 se tiver necrose,
proliferação microvascularoudeleção homozigótica de
CDKN2A/B, este último um fator prognóstico negativo, capaz de elevar o grau na ausência de
qualquer achado histológico de alto grau.
Mecanismo: nos tumores CDKN2A/B selvagens, o ciclo celular é regulado pela modulação de ciclinas e
quinases dependentes de ciclina. Com a deleção homozigótica, essa modulação é suprimida, resultando em
transição descontrolada de G1 para S e maior proliferação celular.
Fig 2. Como a deleção homozigótica de CDKN2A/B age como fator prognóstico negativo: perda da modulação do ciclo celular e transição G1→S descontrolada. · ver figura original
Astrocitoma IDH-mutante grau 4 pela deleção de CDKN2A/B, mulher de 66 anos
FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery: T2 com o sinal do líquor suprimido): tumor em hipersinal no lobo frontal esquerdo (ponta de seta).T1 pós-contraste: realce em placas (ponta de seta). Sem necrose nem proliferação microvascular na histologia, o tumor é grau 4 pela deleção homozigótica de CDKN2A/B.
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2022;42(5):1474–1493, Fig. 3. Ver artigo
Glioma astrocítico difuso IDH-selvagem com amplificação de EGFR, homem de 59 anos
FLAIR: massa em hipersinal no lobo temporal esquerdo (pontas de seta).T1 pós-contraste: sem realce (pontas de seta).Perfusão: volume sanguíneo cerebral relativo baixo (pontas de seta). A imagem sugere baixo grau, mas a amplificação de EGFR dá o diagnóstico de glioblastoma IDH-selvagem, grau 4.
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2022;42(5):1474–1493, Fig. 4. Ver artigo
glioblastoma IDH-selvagem: os dois caminhosCritério convencional: necrose e/ou proliferação microvascular florida. Ou pelo menos um destes três: +7/−10 (ganho do cromossomo 7 inteiro com perda do 10
inteiro) · mutação do promotor de TERT · amplificação de EGFR.
Ou seja: o glioblastoma pode ser diagnosticado sem evidência histopatológica de necrose ou proliferação
microvascular.
Gliomas pediátricos: agora separados
a separação
Pela apresentação clínica distinta, os gliomas difusos IDH-selvagens que afetam principalmente crianças
passaram a ser classificados separadamente dos IDH-selvagens do adulto. Dividem-se em grupos de
baixo e alto grau.
Baixo grau: quatro tipos
Tipo
Grau
Astrocitoma difuso, MYB- ou MYBL1-alterado (oncogenes que codificam fatores de transcrição)
CNS WHO 1
Glioma angiocêntrico
CNS WHO 1
Glioma difuso de baixo grau, via MAPK (das proteínas quinases ativadas por mitógeno) alterada
Grau não atribuído
PLNTY: tumor neuroepitelial polimorfo de baixo grau do jovem
CNS WHO 1
Fig 5. Via de sinalização MAPK e via PI3K/AKT/mTOR (da fosfatidilinositol 3-quinase, da proteína quinase B e do alvo da rapamicina): alterações em FGFR (receptor do fator de crescimento de fibroblastos), BRAF (oncogene da via MAPK) ou MYB/MYBL1 induzem proliferação e sobrevida celular aumentadas. · ver figura original
Glioma difuso de baixo grau com via MAPK alterada, menino de 15 anos
T2 axial: massa em hipersinal no lobo occipital esquerdo (ponta de seta).T1 pós-contraste: sem realce (ponta de seta).
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2022;42(5):1474–1493, Fig. 7. Ver artigo
PLNTY: o perfil de imagem
quem é o paciente
Tumor neuroepitelial grau 1, que afeta sobretudo pacientes jovens (mediana de 16 anos) e do sexo
feminino. Características de oligodendroglioma com expressão extensa de CD34 (marcador imuno-histoquímico de células progenitoras e endoteliais), graus variáveis de
calcificação e componentes císticos, e alterações da via MAPK (incluindo FGFR2/3 e BRAF).
A maioria apresenta crises: em uma série, 13 de 15 pacientes (87%).
Achado de imagem
Frequência
Localização cortical ou subcortical
23/24 (95,8%)
Lobo temporal
16/24 (66,7%)
Margens bem delimitadas
16/22 (72,7%)
Calcificação
15/18 (83,3%)
Morfologia sólido-cística
12/15 (80,0%)
Realce escasso ou ausente
10/15 (66,7%)
Os autores descrevem ainda o sinal tipo transmanto (alto sinal da substância branca afilando-se em direção ao ventrículo lateral em T2 ou FLAIR), em 8 de 17 casos (47%).
PLNTY, menina de 7 anos com crises focais
TC sem contraste: massa no lobo temporal esquerdo (pontas de seta) com calcificação densa (seta).T2 com supressão de gordura: componentes císticos em hipersinal (*), acometendo córtex e subcórtex (pontas de seta). Fusão FGFR2-CTNNA3 (CTNNA3: gene da alfa-T-catenina).
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2022;42(5):1474–1493, Fig. 8. Ver artigo
Astrocitoma difuso MYB-alterado, homem de 18 anos
FLAIR axial: massa bem delimitada no lobo frontal direito (ponta de seta).T1 pós-contraste: realce parcial da massa (ponta de seta). Sem recidiva em dois anos.
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2022;42(5):1474–1493, Fig. 6. Ver artigo
Fig 9. Mecanismo do glioma H3 G34-mutante: a substituição G34R/V impede o recrutamento de SETD2 (enzima que metila a histona H3 na lisina 36) e derruba a K36me3 (trimetilação da lisina 36 da histona H3). · ver figura original
Tipos recém-reconhecidos
A CNS5 introduziu múltiplos tipos novos. Como são recentes, a literatura de imagem sobre eles ainda é
escassa, e é exatamente por isso que aparecem em prova: são o que há de mais novo.
Glioma hemisférico difuso H3 G34-mutante, homem de 22 anos
FLAIR: massa de 64 mm em hipersinal no lobo parietal direito (pontas de seta brancas), em contato com a dura (pontas de seta pretas).Mapa de ADC (coeficiente de difusão aparente): a área que realça tem ADC médio de 0,60 × 10⁻³ mm²/s (pontas de seta).T1 pós-contraste com supressão de gordura: realce heterogêneo do componente sólido (pontas de seta).
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2022;42(5):1474–1493, Fig. 10. Ver artigo
Astrocitoma de alto grau com características piloides (HGAP), homem de 41 anos
T2 com supressão de gordura: massa sólido-cística de margens relativamente nítidas no hemisfério cerebelar esquerdo, com hipersinal heterogêneo (pontas de seta).T1 pós-contraste: realce heterogêneo, sem realce central (*), e sem restrição à difusão.
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2022;42(5):1474–1493, Fig. 12. Ver artigo
Tumor glioneuronal mixoide, mulher de 33 anos
FLAIR coronal: massa intraventricular presa ao septo pelúcido (pontas de seta), com hidrocefalia, sinal suprimido no centro e anel periférico de hipersinal.T1 coronal pós-contraste: sem realce (pontas de seta).
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2022;42(5):1474–1493, Fig. 13. Ver artigo
MVNT (tumor neuronal multinodular e vacuolizante) e o análogo da fossa posterior (MV-PLUS)
MVNT, homem de 19 anos, T2: aglomerado de focos bem delimitados em hipersinal, aspecto em bolhas (pontas de seta), sem realce.MV-PLUS, mulher de 36 anos, T2: o mesmo aspecto em bolhas no cerebelo (pontas de seta).
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2022;42(5):1474–1493, Fig. 14. Ver artigo
Neuroblastoma do SNC FOXR2-ativado (FOXR2: fator de transcrição forkhead box R2), menina de 19 meses
TC coronal sem contraste: massa sólido-cística lobulada e hiperatenuante (pontas de seta brancas), com calcificações ao longo da borda interna (pontas de seta pretas).T2 axial: tumor em hipersinal com componente cístico central (*).T1 pós-contraste: realce ondulado por dentro, pouco realce por fora (pontas de seta). Restrição à difusão, ADC médio de 0,74 × 10⁻³ mm²/s.
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2022;42(5):1474–1493, Fig. 15. Ver artigo
Sarcoma CIC-rearranjado (CIC: gene capicua), menino de 3 anos
T2 com supressão de gordura: tumor de 3,5 cm nos núcleos da base à esquerda, margens nítidas, hipersinal heterogêneo com cistos e edema ao redor (pontas de seta).Suscetibilidade magnética: artefato de hemorragia dentro do tumor.T1 pós-contraste: realce homogêneo dos componentes sólidos.
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2022;42(5):1474–1493, Fig. 16. Ver artigo
Sarcoma intracraniano primário DICER1-mutante (DICER1: gene de uma enzima que processa microRNA), menino de 12 anos
FLAIR: tumor de 5 cm preso à dura no lobo occipital esquerdo, com leve hipersinal e edema ao redor (pontas de seta).Suscetibilidade magnética: artefato de hemorragia intratumoral.T1 pós-contraste: realce homogêneo dos componentes sólidos (*).
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2022;42(5):1474–1493, Fig. 17. Ver artigo
Via Hippo e fusão YAP1 (Yes-associated protein 1, efetora da via Hippo): o mecanismo do ependimoma supratentorial YAP1-fusionado. · ver figura original
Ependimoma da fossa posterior, grupo PFA (posterior fossa group A), menina de 20 meses
T2 axial: tumor lobulado no quarto ventrículo, sinal heterogêneo e edema periventricular (pontas de seta).T1 sagital pós-contraste: realce predominantemente periférico, com hidrocefalia (pontas de seta).
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2022;42(5):1474–1493, Fig. 19. Ver artigo
Ependimoma da fossa posterior, grupo PFB (posterior fossa group B), homem de 36 anos
T2 com supressão de gordura: tumor lobulado no quarto ventrículo, hipersinal heterogêneo com vários cistos (pontas de seta).T1 sagital pós-contraste: realce heterogêneo dos componentes sólidos, com hidrocefalia (pontas de seta).
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2022;42(5):1474–1493, Fig. 20. Ver artigo
os três tipos provisórios
Foram introduzidos como provisórios, porque aguardam caracterização publicada abrangente e provavelmente
virarão tipos plenamente reconhecidos numa próxima edição:
1. Tumores glioneuronais difusos com características tipo oligodendroglioma e agrupamentos
nucleares. 2. Tumores neuroepiteliais cribriformes. 3. Tumores mesenquimais intracranianos, fusão FET-CREB positiva (fusão de um gene da família FET com um da família CREB, as duas de reguladores da transcrição gênica).
Tumor mesenquimal intracraniano com fusão FET-CREB, mulher de 29 anos
T2 axial: massa sólido-cística presa à foice, com edema do parênquima ao redor (ponta de seta).T1 pós-contraste: realce intenso da porção sólida (ponta de seta).
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2022;42(5):1474–1493, Fig. 21. Ver artigo
Pontos de prova: alto rendimento
O que é a CNS5
5ª edição (2021), redigida a partir das recomendações do cIMPACT-NOW.
NOS = teste não feito. NEC = teste feito, resultado não se encaixa(complemento).
Armadilhas e erros comuns
De nomenclatura
Escrever “glioblastoma IDH-mutante”: a entidade não existe mais.
Usar algarismos romanos para o grau.
Tratar o grau como escala universal entre tipos diferentes: ele é específico do tipo.
Continuar usando “hemangiopericitoma” ou “ependimoma RELA”.
Confundir NOS com NEC ao ler o laudo anatomopatológico.
De raciocínio radiológico
Assumir que aspecto de baixo grau na imagem exclui glioblastoma, porque a molecular decide (veja a Fig 4: sem realce, rCBV (volume sanguíneo cerebral relativo) baixo, e ainda assim grau 4).
Esperar necrose ou realce em anel para sugerir glioblastoma.
Não considerar glioma difuso da linha média em lesão talâmica ou de tronco de aspecto pouco agressivo.
Ignorar calcificação cortical em paciente jovem com crises: PLNTY entra no diferencial.
Descrever tumor pediátrico usando categorias de adulto: as classificações agora são separadas.
Questões
Questões
uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 7
Questão 1
Em sessão de revisão, um residente lista as correspondências entre os nomes da edição de 2016 e os termos revisados na CNS5 (OMS 2021). Qual pareamento apresentado por ele está correto?
Na CNS5, “glioblastoma, IDH-mutante” deixou de existir: a entidade migrou para astrocitoma, IDH-mutante; CNS WHO grau 4, e a hierarquia dos gliomas IDH-mutantes passou a ser um espectro de graus 2, 3 e 4 de um mesmo tipo. As demais trocas da tabela derrubam as alternativas: SFT e hemangiopericitoma foram unificados como tumor fibroso solitário (termo único); o astrocitoma difuso IDH-mutante virou grau 2; o adenoma hipofisário apenas ganhou o termo PitNET acrescido, não substituído; e o glioma cordoide do terceiro ventrículo virou simplesmente glioma cordoide. Lembre ainda do detalhe de forma: os graus saíram dos algarismos romanos e passaram aos arábicos, e agora são específicos do tipo tumoral, não uma escala universal.
Você recebe dois laudos anatomopatológicos de gliomas difusos: um encerrado como “NOS” e outro como “NEC”. Segundo a CNS5, qual é a diferença correta entre os dois sufixos?
Os dois termos parecem sinônimos e não são: NOS é lacuna de exame (a informação molecular necessária não foi obtida, seja porque não se testou, seja porque o material não permitiu); NEC é lacuna da classificação (os testes foram feitos, mas o resultado não se encaixa em nenhum tipo definido). A definição e o uso de ambos vieram do update 1 do cIMPACT-NOW, que a CNS5 incorporou. A alternativa que inverte os conceitos é a armadilha clássica: quem leu o laudo com atenção sabe que NOS manda buscar o teste que faltou, enquanto NEC manda aceitar que a classificação é que não comporta aquele resultado.
Adulto de 42 anos com glioma difuso IDH-mutante, sem expressão nuclear de ATRX preservada e sem codeleção 1p/19q. A histologia não mostra necrose nem proliferação microvascular, mas a análise molecular revela deleção homozigótica de CDKN2A/B. Qual é o grau OMS correto?
O astrocitoma, IDH-mutante, é grau 2, 3 ou 4, e é grau 4 se houver necrose, proliferação microvascular ou deleção homozigótica de CDKN2A/B, este último um fator prognóstico negativo capaz de elevar o grau na ausência de qualquer achado histológico de alto grau. O mecanismo explica o porquê: nos tumores CDKN2A/B selvagens o ciclo celular é regulado pela modulação de ciclinas e quinases dependentes de ciclina; com a deleção homozigótica, essa modulação é suprimida e a transição G1→S fica descontrolada. A alternativa “glioblastoma, IDH-mutante” cai na armadilha máxima da CNS5: essa entidade não existe mais, e a definição de oligodendroglioma exige a codeleção 1p/19q (com ATRX em geral preservado), o que o caso exclui. Atualização: desde o cIMPACT-NOW 12, a deleção homozigótica de CDKN2A/B deixou de ser o único marcador molecular de grau 4 no astrocitoma IDH-mutante, e a amplificação de PDGFRA entrou junto. A resposta desta questão não muda; o que muda é o tamanho da lista.
Homem de 59 anos com massa hiperintensa em FLAIR no lobo temporal esquerdo, sem realce e com rCBV baixo: imagem de baixo grau. O tumor é IDH-selvagem e H3-selvagem, sem perda de H3 K27me3, e a molecular mostra amplificação de EGFR. Qual é a conclusão correta?
No glioma IDH-selvagem, o glioblastoma é definido pelo critério convencional (necrose e/ou proliferação microvascular florida) ou por pelo menos um dos três marcadores: +7/−10 (ganho do cromossomo 7 inteiro com perda do 10 inteiro), mutação do promotor de TERT e amplificação de EGFR. Ou seja, o glioblastoma pode ser diagnosticado sem evidência histopatológica de necrose ou proliferação microvascular: foi exatamente o que fechou o diagnóstico grau 4 no caso ilustrado pela Fig 4 do caderno, com imagem indolente. A lição transversal: aspecto de baixo grau na imagem não exclui glioblastoma, porque a molecular decide. E cuidado com o EGFR do outro lado do balcão: no astrocitoma IDH-mutante ele não confere grau 4, porque desde o cIMPACT-NOW 12 alteração de EGFR conta como risco intermediário, compatível com grau 3. Os marcadores de grau 4 do IDH-mutante são necrose, proliferação microvascular, deleção homozigótica de CDKN2A/B e amplificação de PDGFRA.
Jovem de 16 anos, sexo feminino, com crises epilépticas, apresenta lesão córtico-subcortical temporal, bem delimitada, calcificada, de morfologia sólido-cística e com realce escasso. A imuno-histoquímica mostra expressão extensa de CD34. Qual é o diagnóstico mais provável?
O PLNTY é tumor neuroepitelial grau 1 que afeta sobretudo pacientes jovens (mediana de 16 anos) e do sexo feminino, com características de oligodendroglioma e expressão extensa de CD34, graus variáveis de calcificação, componentes císticos e alterações da via MAPK (incluindo FGFR2/3 e BRAF). O perfil de imagem casa com o caso: localização córtico-subcortical em 23/24 (95,8%), lobo temporal em 16/24 (66,7%), calcificação em 15/18 (83,3%), morfologia sólido-cística em 12/15 (80,0%) e realce escasso ou ausente em 10/15 (66,7%); a maioria apresenta crises (13 de 15 pacientes, 87%, em uma série). O oligodendroglioma é o elo mais tentador, mas é definido por IDH-mutante + codeleção 1p/19q (com ATRX em geral preservado), quadro de adulto, e descrever tumor pediátrico com categorias de adulto é justamente uma das armadilhas da CNS5.
Paciente com lesão expandida lentamente no tálamo, de aspecto pouco agressivo à RM (sem necrose nem realce marcado). Ao conduzir o raciocínio dentro da CNS5, qual consideração é a correta?
Não considerar glioma difuso da linha média em lesão talâmica ou de tronco de aspecto pouco agressivo é uma das armadilhas listadas: o tipo acomete a linha média (tronco, tálamo, medula) e é definido pela mutação H3 K27M ou pela perda de H3 K27me3 com superexpressão de EZHIP, e por isso o nome foi ampliado de “H3 K27M-mutante” para “H3 K27-alterado”, englobando os dois mecanismos. A codeleção 1p/19q não entra em cena: ela define oligodendroglioma, entidade hemisférica do adulto. E o H3 da linhagem contrária, H3.3 G34R/V, aponta para o glioma hemisférico difuso H3 G34-mutante, de localização supratentorial, e não para lesão de linha média.
Em sessão clínica, um colega afirma: “já saiu a CNS6, e a graduação dos gliomas mudou de novo”. Como corrigir a afirmação à luz do cIMPACT-NOW 12?
Não existe CNS6: a classificação vigente é a da OMS de 2021. O que se move entre as edições são as atualizações do cIMPACT-NOW, e é justamente essa a função do consórcio: publicar mudanças aplicáveis na prática diagnóstica no intervalo entre edições.
A de número 12 reorganizou a graduação do glioma IDH-mutante. Entrou a amplificação de PDGFRA como critério de grau 4, ao lado da deleção homozigótica de CDKN2A/B, e foi definido um grupo de risco intermediário, compatível com grau 3 (PIK3, EGFR, MYCN e a via do retinoblastoma: CDK4, CDK6, CCND2, RB1, CDKN2A). Sobre o oligodendroglioma, a revisão declarou não ter encontrado elementos para melhorar a graduação, o que é diferente de dizer que a atualização tratou só dele. E a entidade glioblastoma, IDH-mutante segue extinta desde a CNS5: nada foi reintroduzido.
Fonte: Kurokawa R, Kurokawa M, Baba A, Ota Y, Pinarbasi E, Camelo-Piragua S, Capizzano AA, Liao E,
Srinivasan A, Moritani T. Major Changes in 2021 World Health Organization Classification of Central Nervous
System Tumors. RadioGraphics 2022;42(5):1474–1493. doi:10.1148/rg.210236
Nota: A classificação continua se movendo: os updates 8 a 11 do cIMPACT-NOW, posteriores a
este artigo, já propõem refinamentos, sobretudo nos critérios do glioblastoma. Eles estão no caderno 08.
