Musculoesquelético · coluna

TC de Coluna Pós-operatória

Fontes: Ghodasara et al, RadioGraphics 2019 (Johns Hopkins) · Peng & Pao, Diagnostics 2026

A coluna operada chega todo dia

As cirurgias de coluna não param de crescer, e com elas os exames pós-operatórios. A divisão de trabalho: radiografia é a base do pós-imediato e do seguimento (sempre comparar com a basal); TC responde implante, fusão e complicações ósseas; RM vê canal, raízes, coleções e infecção (limitada perto do metal); mielo-TC substitui a RM impossibilitada e localiza fístula liquórica; medicina nuclear (gálio, leucócitos, PET-FDG (tomografia por emissão de pósitrons com fluordesoxiglicose)) entra na infecção.

domando o artefato metálico Fixo: o material (aço > titânio >> PEEK (poli-éter-éter-cetona), quase sem artefato) e a espessura. Modificável: kVp alto (menos artefato, ao custo de contraste e dose quadrática), corrente alta, colimação fina, pitch baixo, kernel suave, voxel isotrópico ≤ 0,75 mm, e as armas avançadas, que são os algoritmos de redução de artefato (projection completion/iterativos) e dual-energy com monoenergético virtual alto (mata o endurecimento de feixe; não o espalhamento). Reformatações e 3D ainda diluem estrias.

Redução de artefato metálico na TC de dupla energia, mulher de 62 anos com instrumentação posterior L3–S1

Monoenergética de 100 keV, axial em L3: mais artefato metálico e melhor resolução de contraste.

Monoenergética de 140 keV, mesmo nível: menos artefato, com menor resolução de contraste.

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 1. Ver artigo

＋ complemento · a pergunta antes do laudo Qual era a doença, qual cirurgia foi feita e há quanto tempo? Sem esse tripé, achado esperado vira “complicação” e complicação vira “pós-op habitual”.

O que o cirurgião fez

Cirurgia	O essencial
Descompressão	Laminotomia unilateral (hérnia) · laminotomia mediana (estenose: tira o caudal da lâmina de cima e o cranial da de baixo) · laminectomia (lâmina inteira ± espinhoso) · facetectomia parcial (raiz comprimida; tirar o mínimo, senão instabiliza)
Cervical anterior	Acesso de Smith-Robinson (C2–T1) · a discectomia e fusão cervical anterior (ACDF): discectomia + cage/enxerto tricortical ± placa anterior (multinível, trauma, enxerto sem cage) · corpectomia + cage; > 2 corpos ressecados pedem posterior junto · transoral para clivo/C1–C2
Cervical posterior	Parafusos de massa lateral C3–C7 (orientados para cima e lateral) + pediculares em C2 e C7 (horizontais, levemente mediais) com hastes
Artroplastia de disco	Preserva o movimento: jovem SEM artrose facetária/uncovertebral · prótese bola-soquete (ou sela), quilhas/espículas/parafusos ancorando nos platôs
Lombar	Posterior é o padrão (lâminas, canal, disco, parafusos pediculares + hastes) · anterior para a junção lombossacra · lateral quando não precisa descomprimir por trás. As cinco vias do cage: anterior (ALIF), oblíqua (OLIF), lateral transpsoas (XLIF), transforaminal (TLIF) e posterior (PLIF); o diagrama abaixo

Discectomia e fusão cervical anterior (ACDF) de C3 a C5, mulher de 62 anos

TC sagital: artrodese intersomática bem-sucedida, com ponte óssea sólida através (*) e em volta (setas) dos enxertos.

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 3. Ver artigo

Artroplastia de disco lombar em L4-L5, homem de 48 anos

TC sagital: prótese bem posicionada e ancorada nos platôs, com integração óssea (o osso esponjoso chega à superfície do implante, setas), sem esclerose nem osteólise. Alinhamento preservado. Artefatos metálicos escuros (* branco) e claros (* preto).

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 5. Ver artigo

Artroplastia de disco cervical em C4-C5, homem de 51 anos

TC sagital: prótese em posição variante, com as margens (ponta de seta) cerca de 3 mm anteriores aos platôs; eixo do implante angulado para trás, abertura anterior desproporcional e leve lordose segmentar (linhas). Pequena osteólise subcortical (seta).

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 6. Ver artigo

ALIF, OLIF, XLIF, TLIF e PLIF no axial: o psoas e os vasos entregam o caminho usado.

＋ complemento · o vocabulário dos implantes Parafusos (pediculares, translaminares, transarticulares, de massa lateral): âncoras das hastes; placas anteriores baixas e rentes; hastes (Harrington e Luque são história: escreva só “haste”); hastes de crescimento magnéticas da escoliose infantil (o atuador abriga o ímã; atuadores de 70/90 mm distraem até 28/48 mm; standard alonga para cranial, offset para caudal); enxertos (autólogo, alógeno, matriz desmineralizada, proteína morfogenética óssea (BMP)); cages (titânio, PEEK, carbono, cerâmica: ocos, recheáveis); próteses de disco (constrained × não constrained).

Hastes de crescimento magnéticas para escoliose, menina de 7 anos com síndrome de Marfan

TC sagital de haste standard unilateral: atuador com o mecanismo de alongamento para cranial (seta branca). A osteólise em volta dos parafusos proximais (seta preta) indica fixação sem sucesso.

Radiografia frontal depois da revisão: haste standard (seta preta) e haste offset (seta branca), que alongam de forma independente para cranial e para caudal.

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 10. Ver artigo

O pós-operatório normal, e os números do sucesso

Os milímetros que definem posição correta e o relógio da fusão.

o checklist do implante bem posto Parafuso pedicular no centro do pedículo, paralelo ao platô, sem violar cortical (sacro pode passar a anterior de propósito). Placa cervical ≥ 5 mm dos platôs vizinhos. Cage ≥ 2 mm da margem posterior do corpo (marcador radiopaco). Junção parafuso-haste com o cap completamente assentado: desalinhamento angular da haste no conector é sinal de instabilidade do constructo.

Parafuso de placa cervical anterior incompletamente engatado, fixação C3–C5

TC sagital: parafuso incompletamente engatado em C5 (seta) e parafuso bem engatado acima (ponta de seta). A artrodese foi bem-sucedida, com ponte óssea completa nos espaços discais.

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 29. Ver artigo

Migração posterior do cage, homem de 69 anos com instrumentação L3–L5

TC sagital logo depois da cirurgia: cage L3-L4 bem posto, a 2 mm da margem posterior do corpo vertebral (seta).

TC sagital 6 semanas depois: o cage migrou para trás, para dentro do canal (seta), com efeito de massa sobre o saco dural.

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 13. Ver artigo

o laudo sem culpados Violação de pedículo ocorre em até 5,1% dos parafusos, e sintomas em < 0,2%. Use descritores neutros: posição + relação com a estrutura + sinais de lesão (“a ponta do parafuso L1 esquerdo tangencia a cava, com planos gordurosos preservados”), nunca “malposicionado”. Lesão direta ou indireta (laceração, borramento) = comunicação urgente ao cirurgião, como a ponta indentando a aorta, que já rendeu stent profilático.

Posição variante de parafusos pediculares em dois pacientes

Homem de 71 anos, axial em L5: parafuso pedicular direito (seta) atravessando o recesso lateral direito do canal.

Mulher de 60 anos, axial em T1: parafuso pedicular esquerdo atravessando o processo articular esquerdo (seta), lateral ao pedículo.

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 15. Ver artigo

Parafuso pedicular torácico indentando a aorta, homem de 52 anos

TC axial: a ponta do parafuso pedicular esquerdo de T7 (seta) ultrapassa a cortical anterolateral do corpo vertebral e indenta a aorta descendente (*). Foi colocado um stent revestido para reduzir o risco de lesão aórtica.

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 16. Ver artigo

Parafuso de massa lateral sem ancoragem, homem de 71 anos

TC sagital: o parafuso de massa lateral direito de C3 não tem ancoragem óssea (seta), com a ponta na faceta C2-C3, e o constructo recuou (ponta de seta).

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 21. Ver artigo

Soltura, pseudoartrose e quebra

Osteólise na ponta × difusa, as regras da soltura e os sinais da pseudoartrose.

as frases que resolvem Osteólise circunferencial > 2 mm = soltura provável, mas a certeza exige mudança de posição em exames seriados. Mecânica rói mais a ponta (pivô); infecciosa rói difuso, e clínica/laboratório/medicina nuclear desempatam, porque as caras se sobrepõem (e o BMP imita infecção no começo). Esclerose em volta do parafuso = resposta a soltura prévia.

Pseudoartrose (sem ponte madura em 24 meses): linha hipoatenuante, cistos subcorticais, vácuo discal (micromovimento), subsidência/migração/fratura do cage; na radiografia dinâmica, > 2 mm interespinhosos ou ≥ 2° de Cobb. Na “locked”, a ponte tentou e ficou uma camada não ossificada no meio: com vácuo = instável, sem vácuo = estável.

Quebra: fadiga de parafuso/haste (a reconstrução volumétrica (VRT) acha a fratura pouco desviada); desengate de haste; migração do cage e subsidência > 3 mm estreitando forame. E as fraturas periprotéticas do osso enfraquecido: descrever traço, cominução, extensão articular/foraminal e alinhamento.

Pseudoartrose e osteólise, homem de 70 anos com dor 8 anos depois de instrumentação L1–S1

TC sagital: osteólise em volta dos parafusos de L1 e S1 (pontas de seta) e vácuo em L1-L2, L4-L5 e L5-S1 (setas brancas), sugerindo micromovimento. Artrodeses L2-L3 e L3-L4 bem-sucedidas (setas pretas). Doença do segmento adjacente com degeneração discal grave (*).

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 19. Ver artigo

Osteólise e migração de parafuso, homem de 66 anos com instrumentação posterior C2–T2

TC sagital: osteólise em volta do parafuso direito de C2 (seta), sugerindo fixação óssea comprometida.

TC sagital 16 meses depois: osteólise progressiva (seta) e migração angular do parafuso, que entra na faceta C1-C2 direita (ponta de seta).

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 20. Ver artigo

Osteólise e recuo de parafuso, mulher de 33 anos com instrumentação posterior C3–C7

TC sagital: osteólise em volta do parafuso de massa lateral esquerdo de C3 (seta), com recuo do parafuso (ponta de seta).

TC sagital 3 meses depois: osteólise progressiva (seta), recuo maior do parafuso e leve aumento da anterolistese C3-C4 (ponta de seta).

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 22. Ver artigo

Osteólise infecciosa e deslocamento de parafuso, homem de 31 anos com instrumentação cervical anterior e posterior

TC axial: osteólise geográfica em volta do parafuso anterior direito de C6 (seta), por infecção.

Reconstrução volumétrica oblíqua: o parafuso esquerdo de C6 deslocado para as partes moles pré-vertebrais (ponta de seta).

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 23. Ver artigo

Fratura de parafuso em dois pacientes

Mulher de 66 anos, TC sagital: fratura da haste do parafuso esquerdo de T2 dentro do pedículo (seta), com desvio mínimo.

Homem de 78 anos, TC sagital: fratura do colo do parafuso esquerdo de S1 (seta).

Mesmo paciente, reconstrução volumétrica oblíqua: a fratura (seta) fica mais evidente na reconstrução.

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 26. Ver artigo

Fratura de haste, mulher de 69 anos com instrumentação T8–S2

TC: ganchos desengatados em T8-T9 (setas brancas), haste fraturada em S1 (seta preta), osteólise em volta do parafuso de S1 e vácuo em L5-S1 (ponta de seta), indicando micromovimento e instabilidade.

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 27. Ver artigo

Desengate de haste, homem de 62 anos com instrumentação L5–S1

TC sagital: desalinhamento angular e migração superior da haste (ponta de seta) em relação ao conector (**). O pequeno vácuo no disco (seta) e a falta de ponte óssea indicam micromovimento e instabilidade do constructo.

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 8. Ver artigo

Desengate de haste, mulher de 77 anos com instrumentação L3–S1

TC axial: desengate da haste no parafuso pedicular esquerdo de S1 (ponta de seta branca), porque o parafuso de travamento (*) saiu do encaixe do conector (ponta de seta preta).

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 28. Ver artigo

Osteólise periprotética e migração do enxerto de cimento, homem de 47 anos com instrumentação L4–S1

TC axial: extensão anterior do enxerto intersomático de cimento (seta), em contato com a veia ilíaca comum direita (*).

TC sagital: a mesma extensão anterior (seta) e osteólise nas interfaces enxerto-platô (pontas de seta), com subsidência.

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 17. Ver artigo

Migração do cage, homem de 52 anos com instrumentação L4–S1

TC axial: deslocamento anterior do cage de L4-L5 (seta), logo abaixo da bifurcação aórtica, em contato com as ilíacas comuns.

TC sagital: o mesmo deslocamento anterior (seta).

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 18. Ver artigo

Subsidência do cage, homem de 71 anos com dor lombar 6 meses depois de fusão L4-L5

TC coronal: vácuo em L4-L5 (seta) e migração do cage para dentro do platô, maior que 3 mm, com osteólise em volta (pontas de seta): micromovimento e falta de integração óssea.

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 30. Ver artigo

Fratura periprotética, mulher de 77 anos com instrumentação L3–S1

TC sagital 1 dia depois da cirurgia: alinhamento basal, com o corpo de S1 íntegro (seta).

TC sagital 1 mês depois: fratura nova no segmento adjacente S1 (seta), com desvio anterior.

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 31. Ver artigo

Fratura periprotética, mulher de 73 anos com instrumentação L4–S1

TC sagital: fratura dos processos articulares de L3, o segmento adjacente (setas).

TC coronal: as fraturas dos processos articulares direito e esquerdo de L3 (setas).

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 32. Ver artigo

＋ complemento · doença do segmento adjacente O bloco fundido vira braço de alavanca: a carga se transfere aos segmentos móveis vizinhos, acelerando disco e facetas, mais na lombar e mais acima do constructo. É a razão de ser das próteses de disco (preservar movimento).

fusão intersomática lombar: como ler [B] Classificação de Brantigan-Steffee-Fraser (BSF), validada contra a exploração cirúrgica:
BSF-1, pseudartrose: colapso, perda de altura discal, escorregamento, migração do cage, reabsorção ou halo hipoatenuante em torno do implante.
BSF-2, pseudartrose “travada”: faixa hipoatenuante no meio do cage, apesar de osso sólido crescendo de cada platô para dentro dele; muitos desses pacientes vão bem clinicamente.
BSF-3, fusão: ponte trabecular em ≥ 50% da área, com densidade semelhante à do pós-operatório imediato.

Leia por zonas: as zonas fora do cage são mais reprodutíveis que as de dentro (ICC (coeficiente de correlação intraclasse) 0,79–0,84 × 0,70–0,79), e o padrão de ponte depende do desenho do cage e de onde se pôs o enxerto, mais que da via de acesso.

Quando: aos 12 meses a maioria das fusões já está visível; 15–16% atrasam e se consolidam mais tarde, por volta dos 17 meses.

Pseudartrose não se decide por um achado isolado: considerar intervenção exige que se somem sintomas persistentes, falha progressiva do material e ponte que parou de progredir.

Pseudoartrose travada (locked) instável

TC sagital: ponte óssea tentada mas incompleta através do cage (pontas de seta), com uma camada não ossificada entre as colunas ossificadas (*). O vácuo nessa camada e na interface cage-platô (seta) sugere micromovimento e instabilidade segmentar.

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 24. Ver artigo

Pseudoartrose travada (locked) estável

TC sagital: a mesma ponte incompleta (pontas de seta), com camada não ossificada (seta) entre as colunas ossificadas (*), mas sem vácuo, o que sugere estabilidade segmentar.

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 25. Ver artigo

Do atraso à fusão, homem de 29 anos com instrumentação L5–S1 por espondilolistese

TC sagital 39 semanas depois da cirurgia: área hipoatenuante irregular na junção do platô superior com o enxerto (seta), integração óssea e artrodese ainda incompletas.

TC sagital 2 anos depois: integração óssea completa na interface platô-enxerto (seta) e artrodese bem-sucedida.

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 14. Ver artigo

Coleções, líquor e infecção

Coleção	Assinatura e conduta
Hematoma	Horas–dias · denso, biconvexo, dorsolateral ao cordão quando epidural · sintomático em só 0,1–1% · subcutâneo em geral não precisa de nada
Seroma	Líquido simples no leito: achado normal, autolimitado quando superficial · BMP aumenta o risco · drenar se grande/sintomático/infectado
Pseudomeningocele	< 2% das laminectomias/discectomias · coleção hipoatenuante contígua à dura pelo defeito posterior, borda de tecido fibroso reativo (não é meninge verdadeira) · pode dar hipotensão intracraniana e meningite · mielo-TC separa de seroma e localiza o vazamento · protrusão dural no leito da laminectomia é normal: não confundir
Fístula	A lembrança cervical é a fístula esofágica para o leito do enxerto após instrumentação anterior, que o contraste oral na TC denuncia
Infecção do sítio	1º mês · *S. aureus* e gram-negativos · fatores: diabetes, tabagismo, falência renal, obesidade, cirurgia longa, implante e enxerto · TC com contraste: coleção em anel, flegmão paravertebral, gás, destruição de corpo · RM é mais acurada; TC segura o plantão

Seroma pós-operatório, mulher de 68 anos com instrumentação T4–S1 e descompressão L2–L4

TC sagital da coluna lombar: coleção hipoatenuante no leito da descompressão posterior (setas), seroma pós-operatório.

TC axial em L3-L4: a mesma coleção (setas).

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 33. Ver artigo

Pseudomeningocele, homem de 70 anos com instrumentação L4–S1

TC axial em L4-L5: grande coleção hipoatenuante no leito da descompressão (seta branca), sem plano de separação do saco dural, com borda de tecido fibroso reativo (seta preta). A RM mostrou hipotensão intracraniana e um pequeno defeito dural com fístula liquórica em L4-L5.

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 34. Ver artigo

Fístula esofágica, mulher de 66 anos com instrumentação cervicotorácica anterior e posterior

TC sagital com contraste oral: fístula entre o esôfago e o enxerto intersomático (seta). Ponte óssea madura no enxerto posterolateral (pontas de seta).

Mielo-TC axial cervical: a fístula (seta).

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 4. Ver artigo

Abscesso paravertebral, homem de 31 anos com instrumentação C5–T1

TC axial com contraste venoso: coleção com realce periférico atrás dos processos espinhosos (setas), abscesso de partes moles, com densificação da gordura adjacente.

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 35. Ver artigo

Abscesso de partes moles, homem de 33 anos com instrumentação cervical C4–C7

TC axial com contraste venoso e redução iterativa de artefato metálico: coleção com realce periférico acima da haste direita (seta), abscesso.

Fonte: Ghodasara N et al. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861, Fig. 36. Ver artigo

＋ complemento · a agenda do tempo Hematoma fala nas primeiras horas–dias; infecção do sítio, no 1º mês; soltura mecânica e pseudoartrose, em meses a anos; doença do segmento adjacente, em anos. A idade do exame reordena o diferencial inteiro.

Pontos de prova: alto rendimento

Modalidades	RX (radiografia) = base e seguimento · TC = implante/fusão/osso · RM = canal/coleção/infecção · mielo-TC = fístula liquórica
Artefato: modificáveis	kVp e corrente altos · colimação fina · pitch baixo · kernel suave · voxel ≤ 0,75 mm · MAR (metal artifact reduction: redução de artefato metálico) iterativo · monoenergético alto no dual-energy
Materiais	Aço > titânio >> PEEK (quase sem artefato)
ACDF	Discectomia + cage ± placa anterior · placa a ≥ 5 mm dos platôs (senão ossificação periplaca)
Cervical posterior	Massa lateral C3–C7 (cima/lateral) · pediculares C2 e C7
Artroplastia de disco	Jovem SEM artrose facetária · preserva movimento (antídoto do segmento adjacente)
Acessos lombares	ALIF anterior (lombossacra) · OLIF entre vasos e psoas · XLIF atravessa o psoas · TLIF unilateral (facetectomia inferior) · PLIF bilateral
Cage: posição	Marcador posterior a ≥ 2 mm da margem posterior · mais perto = risco de migrar ao canal
Subsidência	≤ 3 mm esperada antes da fusão · > 3 mm = estreita disco/forame, dor radicular
Parafuso pedicular	Centro do pedículo, paralelo ao platô · sacral pode furar a cortical anterior · violação em até 5,1%, sintomas < 0,2%
Relógio da fusão	6 meses: ponte trabecular · 1 ano: ponte cortical madura · 24 meses sem ponte = pseudoartrose
Fibrose epidural	Cicatriz normal do trajeto · 50–75 UH (unidades Hounsfield) · pode regredir
Soltura	Osteólise circunferencial > 2 mm · certeza = mudança de posição em série · esclerose = soltura prévia
Mecânica × infecciosa	Ponta/pivô × difusa, e o BMP imita infecção no início
Pseudoartrose	Linha hipoatenuante + cistos + vácuo (micromovimento) · dinâmica: > 2 mm interespinhosos ou ≥ 2° de Cobb
Quebra e desengate	Fadiga de parafuso/haste (3D ajuda) · haste desalinhada no conector = instabilidade
Segmento adjacente	Alavanca do bloco fundido · lombar, sobretudo acima
Hematoma epidural	Denso, biconvexo, dorsolateral · sintomático em 0,1–1%
Pseudomeningocele	< 2% · contígua à dura, borda fibrosa · mielo-TC diferencia · protrusão dural pós-laminectomia é normal
Infecção do sítio	1º mês · *S. aureus*/gram− · anel + flegmão + gás · RM > TC
Growing rods	Magnéticas: atuador com ímã · standard alonga cranial, offset caudal · 70/90 mm → 28/48 mm de distração
Laudo neutro	Descrever posição + efeito, sem “malposicionado” · lesão de víscera/vaso = comunicação urgente

Armadilhas e erros comuns

Achados normais lidos como doença

Gás/líquido/edema do trajeto no pós-imediato
Seroma superficial banal (e o risco extra com BMP)
Protrusão dural no leito da laminectomia lida como pseudomeningocele
Osteólise inicial do BMP lida como infecção
Subsidência ≤ 3 mm do cage lida como falha

Complicações perdidas

Fratura de parafuso/haste pouco desviada (use o 3D)
Cap de conector solto/haste desengatada
Vácuo discal ignorado (é o dedo-duro do micromovimento)
Fístula esofágica pós-cervical anterior sem contraste oral

Erros de laudo

“Malposicionado/mau posicionamento” em vez de descrição neutra
Fechar soltura sem série comparativa
Fechar pseudoartrose antes do prazo (24 meses) sem sinais duros
Não comunicar urgência quando a ponta toca víscera/vaso com sinais de lesão

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

TC lombar imediatamente após fusão intersomática L4-L5: o marcador radiopaco posterior do cage está a 1 mm da margem posterior do corpo vertebral. Qual a implicação desse achado?

A régua do cage: o marcador posterior deve ficar a ≥ 2 mm da margem posterior do corpo. Mais perto que isso, sobe o risco de migração posterior para o canal: com efeito de massa no saco dural ventral, como no caso clássico em que o cage bem posto no pós-imediato aparece dentro do canal 6 semanas depois. Não é indicação automática de revisão: o laudo descreve a posição e o risco; a conduta é do cirurgião com a clínica.

Os outros números da mesma família: subsidência de até 3 mm no platô é esperada antes da fusão (> 3 mm estreita disco e forame); placa cervical a ≥ 5 mm dos platôs vizinhos (mais perto = ossificação periplaca); e lateralização do cage gera carga axial assimétrica e desalinhamento.

↑revisar esta parte do caderno · O pós-operatório normal, e os números do sucesso

Questão 2

TC de controle 18 meses após instrumentação lombar: halo de osteólise circunferencial de 3 mm ao redor de um parafuso pedicular, mais exuberante junto à PONTA, com esclerose marginal. Sem febre, provas inflamatórias normais. Qual a leitura mais provável?

Osteólise circunferencial > 2 mm sugere soltura, e o PADRÃO aponta a causa: a soltura mecânica rói mais a ponta, porque o parafuso pivota em torno de um fulcro; a infecciosa tende a ser difusa ao longo do trajeto. A esclerose marginal é a resposta adaptativa do osso à soltura. E a regra de ouro: o diagnóstico de certeza exige mudança de posição do implante em exames seriados.

Como as caras se sobrepõem, clínica, laboratório e eventualmente medicina nuclear entram no desempate: aqui, ambos tranquilizadores. A reação ao BMP causa osteólise de platô, no início (semanas), não halo de parafuso aos 18 meses. Consequência esperada da soltura não tratada: micromovimento, pseudoartrose e falha do implante.

↑revisar esta parte do caderno · Soltura, pseudoartrose e quebra

Questão 3

Dois anos após artrodese L4-L5 com cage, paciente segue com lombalgia. TC: linha hipoatenuante atravessando o enxerto intersomático, pequenos cistos subcorticais nos platôs e fenômeno do vácuo no espaço discal. O que esses achados configuram?

Aos 24 meses, a artrodese bem-sucedida exibe trabeculação madura e ponte cortical sólida. O trio do caso (linha hipoatenuante pelo enxerto, cistos subcorticais e vácuo discal) é a assinatura da pseudoartrose com micromovimento. Na radiografia dinâmica, a confirmação funcional: variação interespinhosa > 2 mm ou mudança ≥ 2° no ângulo de Cobb. A variante “locked” mostra ponte tentada com uma camada não ossificada no meio: com vácuo = instável; sem vácuo = estável.

Pseudoartrose dói, sobrecarrega o implante e termina em fadiga: quebra de parafuso ou haste (o 3D acha as fraturas pouco desviadas), desengate de conector, migração do cage. O segmento adjacente é outra história: degeneração acelerada ACIMA/abaixo do bloco fundido, não dentro dele.

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Questão 4

TC lombar pós-operatória: cage intersomático em L3-L4, trajeto cirúrgico atravessando o músculo psoas esquerdo (com edema residual nele), elementos posteriores íntegros e parede abdominal anterior intacta. Qual foi o acesso?

O trajeto de dissecção fica gravado na TC e conta o acesso: passar POR DENTRO do psoas é a marca do XLIF (fusão intersomática lateral extrema). O OLIF usa o corredor oblíquo ENTRE os vasos e o psoas (sem atravessá-lo); o ALIF entra anterior, entre os grandes vasos (via clássica da junção lombossacra); TLIF e PLIF vêm por trás: o primeiro com laminectomia + facetectomia inferior unilateral, o segundo com laminotomias bilaterais, e deixam os elementos posteriores editados, o que não ocorreu aqui.

Reconhecer o acesso importa porque cada corredor tem suas complicações próprias (plexo lombar no transpsoas, vasos ilíacos no anterior) e porque ele explica as alterações esperadas de partes moles no leito.

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Questão 5

Duas semanas após laminectomia lombar, TC mostra coleção hipoatenuante no leito cirúrgico posterior, sem separação do saco dural, com fina borda de tecido reativo. O paciente refere cefaleia ortostática. Qual o diagnóstico mais provável?

Coleção hipoatenuante contígua ao saco dural através do defeito posterior, com borda de tecido fibroso reativo (não meninge verdadeira: daí “pseudo”), é a pseudomeningocele (< 2% das laminectomias/discectomias). A cefaleia ortostática fecha o mecanismo: hipotensão intracraniana por hipovolemia liquórica, e meningite é o outro risco. Na dúvida com seroma, a mielo-TC mostra o contraste intratecal entrando na coleção e localiza o vazamento.

Os concorrentes: seroma não se comunica com a dura nem dá cefaleia postural; hematoma agudo seria denso e biconvexo (sintomático em só 0,1–1%); abscesso pede o contexto do 1º mês com anel espesso, flegmão e clínica. E não confundir com a protrusão dural normal para o leito da laminectomia.

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Questão 6

Radiografia de escoliose infantil tratada com hastes de crescimento magnéticas: o constructo tem uma haste standard e uma offset. Qual a razão dessa combinação?

Nas hastes de crescimento magnéticas, o atuador (o segmento mais largo) abriga o ímã e o mecanismo de distração, acionado por controle remoto externo, sem reoperar. Na haste standard, o ímã fica na porção distal do atuador e o alongamento ocorre para cranial; na offset, o ímã é proximal e o alongamento vai para caudal. Combinar uma de cada permite alongar cada haste de forma independente; duas standard alongam juntas.

Números úteis: atuadores de 70 e 90 mm permitem até 28 e 48 mm de distração pós-operatória. E o que a imagem vigia: osteólise ao redor dos parafusos de ancoragem (fixação óssea falhando) e o alinhamento do constructo a cada alongamento.

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Fontes.
[A] Ghodasara N, Yi PH, Clark K, Fishman EK, Farshad M, Fritz J. Postoperative Spinal CT: What the Radiologist Needs to Know. RadioGraphics 2019;39(6):1840–1861. doi:10.1148/rg.2019190050

[B] Peng SH, Pao JL. CT Evaluation of Lumbar Interbody Fusion: A Comprehensive Review with an Integrated Framework for Principle-Based Interpretation. Diagnostics 2026;16(1):140. doi:10.3390/diagnostics16010140 (CC BY)

O quadro sobre a fusão intersomática lombar vem de [B]; o restante, de [A]. Conferido em 01/09/2026.

Os diagramas são próprios. Blocos marcados com ＋ complemento são acréscimos do autor, além do texto das fontes.