Massa adrenal incidental aparece em 3 a 7% dos adultos (~5% dos exames), e o
placar é tranquilizador: sem câncer conhecido, menos de 1% é maligna, e o tipo mais comum é o adenoma não hiperfuncionante. Mesmo no paciente oncológico, o incidentaloma
ainda é mais provavelmente benigno. O desafio inteiro do tema é um só: achar o raro maligno
ou hiperfuncionante sem afogar a maioria benigna em exames; o white paper da ACR (American College of Radiology) é
explícito sobre o risco de sobrediagnóstico.
as regras de ouro antes de qualquer algoritmo< 1 cm no menor eixo não se persegue: “nodularidade” e “espessamento”
subcentimétricos não viram massa.
Para conduta, meça o maior eixo em qualquer plano.
Qualquer exame prévio vale para estabilidade: TC de tórax, PET (tomografia por emissão de pósitrons), US de abdome, RM de
coluna lombar.
Contexto manda: comorbidades graves e expectativa de vida limitada podem encerrar a
investigação antes de começar.
＋ complemento · de onde vem este caderno
Duas fontes que se completam: o algoritmo ACR 2017 (o fluxo de conduta) e as
lições dos tumor boards de 2023 (RadioGraphics), com os atípicos, os imitadores e a demolição da fé cega no washout. Quando as duas discordam em ênfase, este caderno mostra
as duas.
O que fecha benigno de cara
Cinco assinaturas encerram a investigação no primeiro exame, sem protocolo dedicado,
sem seguimento:
Assinatura
Critério
Gordura macroscópica
≤ −20 UH (unidades Hounsfield) → mielolipoma (prevalência de até 6%) · na RM: suprime com saturação de gordura e faz artefato de tinta nanquim na interface
Densidade ≤ 10 UH (TC sem contraste)
Adenoma rico em lipídio: ~70% dos adenomas · vale para qualquer tamanho · medir o centro (2/3 centrais) de lesão homogênea
Queda de sinal em oposição de fase
Gordura microscópica = adenoma · índice adrenal: (fase − oposição) ÷ fase × 100 → > 16,5% a 1,5 T e > 1,7% a 3 T
Sem realce
Variação < 10 UH entre pré e pós-contraste = cisto ou hemorragia: nada a seguir
Calcificação benigna
Hematoma antigo ou sequela granulomatosa: nada a seguir
Mielolipomas bilaterais, paciente de 40 anos com hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 21-hidroxilase
TC coronal na fase portal: adrenais aumentadas com várias massas com gordura macroscópica (*), de até 13 cm à esquerda e 10 cm à direita, que cresceram muito em 9 anos com o tratamento irregular.
Fonte: Chung R et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220191, Fig. 11. Ver artigo
a sexta assinatura: o tempoEstabilidade ≥ 12 meses fecha benigno, e o dado novo dos tumor boards refina:
quase 1/3 dos adenomas cresce, todos a < 3 mm/ano; os malignos crescem a
> 5 mm/ano. No estudo, o corte de 3 mm/ano separou com sensibilidade e
especificidade de 100%, mas numa série só; o white paper do ACR (2017) diz que não há limiar de velocidade de crescimento conhecido que separe benigno de maligno.
o cisto que finge adenoma
Líquido simples também mede ≤ 10 UH: o cisto unilocular homogêneo imita adenoma
na TC sem contraste (e, pelo centro hipodenso, imita feocromocitoma cístico). O
desempate é o realce: adenoma realça, cisto não realça nada. Endotelial e
pseudocisto respondem por > 80%; pseudocisto tem parede mais espessa, é unilocular e
calcifica na periferia. Cisto confirmado não precisa de seguimento.
Pseudocisto adrenal esquerdo, homem de 63 anos
TC coronal na fase portal: massa adrenal esquerda de 3,6 cm (*) com densidade homogênea de líquido simples e calcificações periféricas grosseiras (seta), estável há 3 anos.
Fonte: Chung R et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220191, Fig. 4. Ver artigo
Cisto adrenal direito que imita adenoma, homem de 35 anos
US sagital com Doppler colorido: massa anecoica de parede fina no retroperitônio direito (seta), com reforço acústico posterior, sem nodularidade nem fluxo.TC sem contraste: nódulo adrenal direito circunscrito com 15 UH (seta), lido como indeterminado para adenoma.RM axial T2: nódulo com hipersinal homogêneo igual ao do líquor (seta), sem gordura microscópica nem realce. Cisto entra no diferencial da lesão homogênea de 0 a 20 UH.
Fonte: Chung R et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220191, Fig. 5. Ver artigo
O algoritmo ACR por tamanho e história
O fluxo do white paper 2017: características benignas ou estabilidade encerram; sem
elas, decidem o tamanho e a história oncológica.
os três destinos do indeterminado1–2 cm, sem câncer: quase certamente benigno; considerar TC de protocolo
adrenal em 12 meses para documentar estabilidade.
> 2 a < 4 cm, sem câncer: protocolo adrenal na identificação (a malignidade cresce com o tamanho); se seguir indeterminada, TC em 6–12 meses ou
ressecção conforme o contexto.
≥ 4 cm isolada, sem câncer: ressecção sem biópsia, porque a hipótese a tratar é o carcinoma adrenocortical.
com história de câncer
Sem características benignas nem exame prévio → protocolo adrenal (pré + pós),
porque o contraste isolado não separa benigno de maligno. Necrose central, massa
crescendo ou ≥ 4 cm → PET-TC com fluordesoxiglicose (FDG) ou biópsia: metástase
tende a ser mais ávida que adenoma, e o PET ainda revela doença extra-adrenal
oculta.
a mudança de 2017: bioquímica para (quase) todos
O algoritmo passou a recomendar considerar avaliação bioquímica de rotina no
incidentaloma: hiperfunção subclínica ocorre em 5 a 9%, e, numa série recente, 70% dos feocromocitomas operados foram achados incidentais. O pacote dos endocrinologistas:
supressão com dexametasona + metanefrinas plasmáticas (urina de 24 h se
equívocas); hipertenso ganha renina/aldosterona. Imagem caracteriza o adenoma, mas
não diz se ele funciona.
O protocolo adrenal e o washout
A TC de protocolo adrenal é o exame tudo-em-um: mede densidade e lavagem na
mesma visita. Pré-contraste em baixa dose (120 kVp, colimação de 3 mm, cobertura só das
adrenais), leitura em tempo real: se nada fechar benigno, seguem a fase portal de
60–90 s e a tardia de 15 minutos.
Feocromocitoma com washout de adenoma, homem de 69 anos
TC de protocolo adrenal sem contraste: nódulo adrenal esquerdo de 2,6 cm com 49 UH (seta).Fase portal: 100 UH (seta).Fase tardia de 15 minutos: 63 UH (seta), washout absoluto de 73%. Era feocromocitoma: com suspeita clínica ou bioquímica, não se faz biópsia.
Fonte: Chung R et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220191, Fig. 9. Ver artigo
As três fases, as duas fórmulas, e o aviso de 2023: washout não decide sozinho.
onde a RM entra, e onde não resolve
A RM com desvio químico é a alternativa de quem não pode iodo e ajuda no adenoma
pobre em lipídio de 10–30 UH; acima de 30 UH, com frequência ela não mostra queda de sinal, e o protocolo adrenal por TC supera a RM. Na TC de dupla energia, a densidade
virtual sem contraste tende a ler mais alta que a verdadeira: por isso ≤ 10 UH no
virtual fecha adenoma (à custa de sensibilidade).
＋ complemento · PET-TC em números
Adenoma é levemente ávido por FDG; o que separa maligno é a comparação com fígado e
pool sanguíneo: razão de captação máxima da lesão sobre o fígado ~2,5 e sobre o
pool ~3,4 como cortes ótimos. Armadilhas (falsos-negativos): lesão subcentimétrica, primário pouco ávido e metástase necrótica/hemorrágica.
O adenoma fora do figurino
A lição central dos tumor boards: o adenoma nem sempre se veste de adenoma. Sete
disfarces:
Disfarce
Como reconhecer
Pobre em lipídio
≥ 10 UH no pré · 10–30 UH: RM com desvio químico pode resgatar · > 2 cm homogêneo: washout; 1–2 cm: TC de seguimento
Com gordura macroscópica
Degeneração (mielo)lipomatosa: foco pequeno (média de 14% do nódulo), diferente do mielolipoma verdadeiro · com < 50% de gordura, considerar dosar cortisol, porque o adenoma pode funcionar
Com hemorragia
Cresce de repente; áreas de 50–90 UH sem realce · na RM, T1 alto/T2 baixo: use subtração para achar tecido realçante por baixo · controle 6–12 semanas após resolver · sangue eleva normetanefrina de leve
Com ferro
Perde sinal na fase (eco mais longo) e em todas as sequências; inverte o padrão do lipídio e imita calcificação/hemorragia crônica · pista: ferro também no fígado/baço
Heterogêneo
Queda de sinal em < 80% da massa ainda aponta benigno: exceto com primário rico em gordura (células claras renal, hepatocarcinoma) ou padrão de tumor de colisão · seguimento curto documenta
Grande (≥ 4 cm)
Pode ser adenoma (homogêneo, circunscrito), mas ≥ 4 cm tem malignidade proporcional ao tamanho (31% numa série > 4 cm) → em geral vai a ressecção, decidida em equipe multidisciplinar · > 20 UH e idade maior pesam contra
Crescendo
≤ 3 mm/ano = comportamento de adenoma · > 5 mm/ano = comportamento de maligno (100/100% no estudo)
Adenoma grande e heterogêneo, mulher de 76 anos com metanefrina no limite
TC axial sem contraste: massa adrenal direita de 5 cm (seta), que cresceu de 2,6 cm em 3 anos.RM T1 em fase: áreas com hipersinal espontâneo (seta), hemorragia.RM T1 fora de fase: focos de queda de sinal (ponta de seta), gordura microscópica. A peça mostrou adenoma com hemorragia e degeneração cística.
Fonte: Chung R et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220191, Fig. 2. Ver artigo
Adenoma com ferro que não perde sinal, mulher de 39 anos com câncer de mama e depósito hepático de ferro
RM inicial, T1 fora de fase: nódulo adrenal esquerdo com hipossinal (seta); fígado e baço (*).T1 em fase: o fígado e o baço perdem sinal pelo ferro (*), e o nódulo não muda (seta).Fase portal: nódulo com hipossinal difuso (seta), lido como calcificado ou hematoma antigo.Controle de 6 meses, T1 fora de fase: o nódulo agora perde sinal (seta), gordura microscópica.T1 em fase: fígado e baço já não perdem sinal.Fase portal: realce homogêneo (seta). Era adenoma; o aspecto inicial se devia ao ferro dentro dele.
Fonte: Chung R et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220191, Fig. 3. Ver artigo
o mielolipoma que não é
Foco pequeno de gordura macroscópica num nódulo sólido não é mielolipoma: é
degeneração mielolipomatosa de um adenoma (raramente de um carcinoma
adrenocortical, quase sempre > 6 cm, invasivo e com < 5% de gordura). Mielolipoma de
verdade é predominantemente gorduroso. E mielolipomas bilaterais pedem uma
pergunta: hiperplasia adrenal congênita (deficiência de 21-hidroxilase)?
Adenoma heterogêneo com foco de gordura, mulher de 62 anos
RM axial T2: massa adrenal direita de 5,8 cm (seta), heterogênea, com hipersinal.T1 em fase: foco arredondado de 4 mm com hipersinal na parte posterior (ponta de seta).T1 fora de fase: o foco com artefato de tinta nanquim em volta (ponta de seta), gordura macroscópica; não há gordura intracelular no resto.T1 pós-contraste: realce heterogêneo (seta preta) dentro da massa (seta branca). Ressecada pelo tamanho: adenoma com área de degeneração lipomatosa de 5 mm sobre hemorragia antiga.
Fonte: Chung R et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220191, Fig. 1. Ver artigo
Carcinoma, metástase e o feocromocitoma
Tumor
A cara e os números
Carcinoma adrenocortical (CAC)
Bimodal (< 5 anos e 4ª–5ª décadas) · grande e heterogêneo (necrose, hemorragia, calcificação) · raramente < 20 UH no pré · quase 70% têm ≥ 6 cm · risco por tamanho: < 4 cm 0,1–0,2% · 4–6 cm 2,4–4,8% · ≥ 6 cm 19,5–37,7% · invasão local, trombo venoso · washout geralmente < 60%, mas PODE cruzar o corte · biópsia evitada (semeadura no trajeto; não separa bem de adenoma)
Metástase
O maligno adrenal mais comum (de pulmão, intestino, mama, pâncreas) · > 10 UH sem lavagem típica · MAS as hipervasculares (células claras renal, hepatocarcinoma, melanoma, neuroendócrino) podem lavar como adenoma · pistas: primário conhecido, bilateral/multifocal, crescimento rápido, surgimento novo · e a metástase de células claras/hepatocarcinoma pode ter gordura microscópica, e aí T2 alto e heterogeneidade apontam metástase
Feocromocitoma
3–5% dos incidentalomas · o diagrama abaixo, e a regra de ouro: metanefrinas antes de qualquer agulha
Feocromocitoma bilateral, homem de 38 anos com von Hippel-Lindau
TC na fase portal: dois nódulos adrenais à direita e um à esquerda com realce heterogêneo (setas brancas), o esquerdo com degeneração cística (seta preta) e calcificação (ponta de seta preta); cisto na cauda do pâncreas (ponta de seta branca).
Fonte: Chung R et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220191, Fig. 6. Ver artigo
Feocromocitoma cístico, mulher de 50 anos com hipertensão persistente e dor abdominal aguda
TC na fase portal: halo de tecido com realce intenso, de 105 UH (ponta de seta), em volta de conteúdo cístico. Metanefrinas urinárias muito elevadas.
Fonte: Chung R et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220191, Fig. 7. Ver artigo
Feocromocitoma achado numa TC de coronárias, mulher de 67 anos
TC com contraste: massa adrenal esquerda volumosa e bem delimitada (seta), com degeneração cística ou necrose central (ponta de seta), sem invasão.
Fonte: Chung R et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220191, Fig. 8. Ver artigo
Feocromocitoma com hemorragia, mulher de 68 anos com dor no flanco e hipotensão
TC sem contraste: hematoma retroperitoneal esquerdo volumoso (setas) e massa adrenal esquerda (ponta de seta).Fase portal: realce intenso da massa (ponta de seta), com necrose central.
Fonte: Chung R et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220191, Fig. 10. Ver artigo
Metástase adrenal direita de câncer de pulmão não pequenas células, mulher de 76 anos
PET-CT: captação na periferia de uma massa adrenal direita heterogênea de 7,5 cm (pontas de seta).RM coronal T2: massa bem delimitada, heterogênea, com hipersinal predominante (seta), sem gordura microscópica.PET-CT depois de 6 meses de imunoterapia: massa menor e sem captação (seta).
Fonte: Chung R et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220191, Fig. 12. Ver artigo
Metástase adrenal esquerda de CHC (carcinoma hepatocelular), homem de 64 anos com cirrose
TC na fase portal: massa adrenal esquerda volumosa com hipoatenuação central (ponta de seta), necrose, e realce periférico (seta).
Fonte: Chung R et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220191, Fig. 13. Ver artigo
Metástase adrenal com gordura microscópica, de carcinoma renal de células claras, mulher de 63 anos
RM T1 em fase: massa renal direita heterogênea (seta).T1 fora de fase: queda de sinal na massa renal (pontas de seta), gordura intracelular do carcinoma de células claras.T1 em fase: nódulo adrenal esquerdo de 2,8 cm (seta).T1 fora de fase: queda de sinal no nódulo (ponta de seta). A gordura microscópica não exclui metástase de células claras.
Fonte: Chung R et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220191, Fig. 14. Ver artigo
Hemangioma adrenal, mulher de 85 anos
TC sem contraste: lesão adrenal esquerda (seta).Fase arterial: realce nodular periférico descontínuo (seta).Fase tardia: preenchimento progressivo (seta), o padrão clássico do hemangioma.
Fonte: Chung R et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220191, Fig. 18. Ver artigo
Ganglioneuroma, homem de 36 anos com massa adrenal esquerda e bioquímica negativa
RM T1 pós-contraste na fase arterial: a massa (setas).Fase portal: a massa (setas).Fase tardia de 3 minutos: realce central lento e progressivo (ponta de seta).RM T2: hipersinal acentuado (setas).
Fonte: Chung R et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220191, Fig. 19. Ver artigo
As bandeiras vermelhas do feocromocitoma contra o adenoma, e por que a bioquímica vem
antes da biópsia.
CAC × metástase: por que insistir
A distinção muda o tratamento inteiro: CAC vai a adrenalectomia; metástase, a
tratamento sistêmico. Sem primário conhecido, excesso hormonal adrenocortical e
calcificação puxam para CAC; multiplicidade e história oncológica puxam para
metástase. O PET-FDG ajuda nos dois: o CAC é ávido.
Bilaterais e os raros
Doença bilateral
Assinatura
Hiperplasia
Espessamento difuso, liso, adreniforme (mantém o formato) · dependente do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), de origem hipofisária ou ectópica (quase metade dos ectópicos vem de câncer de pulmão) · pode surgir rápido e imitar metástase
Doença nodular adrenocortical
Esporádica · micronodular (< 1 cm, crianças/jovens) · macronodular (≥ 1 cm, adultos): glândulas espessadas com múltiplos nódulos bilaterais, hipercortisolismo clínico ou secreção autônoma leve
Linfoma
Raro; secundário > primário (não Hodgkin) · até 75% dos primários são bilaterais · homogêneo, realce leve, restrição à difusão, muito ávido no PET · linfadenopatia e esplenomegalia desempatam contra hiperplasia
Mielolipomas bilaterais
Fortemente associados à hiperplasia adrenal congênita (21-hidroxilase): crescem quando o corticoide é abandonado
Feocromocitoma bilateral
Pensar síndrome (von Hippel-Lindau, neoplasia endócrina múltipla) · bilateral sem cara benigna → bioquímica sempre, mesmo com washout de adenoma
Hiperplasia adrenal bilateral por tumor neuroendócrino pancreático produtor de ACTH, mulher de 58 anos
TC sem contraste: metástases hepáticas novas (setas) e espessamento difuso acentuado da adrenal esquerda (ponta de seta).TC sem contraste: espessamento difuso acentuado da adrenal direita (ponta de seta), mantendo a forma normal.
Fonte: Chung R et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220191, Fig. 15. Ver artigo
Doença adrenocortical macronodular bilateral, homem de 62 anos com hipertensão mal controlada
TC sem contraste: vários nódulos adrenais bilaterais (setas).
Fonte: Chung R et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220191, Fig. 16. Ver artigo
Linfoma adrenal bilateral, homem de 67 anos com leucemia linfocítica crônica
TC sem contraste: massas adrenais bilaterais homogêneas (setas).PET-CT: captação nas massas (setas). Biópsia: linfoma difuso de grandes células B.
Fonte: Chung R et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220191, Fig. 17. Ver artigo
Raro
Assinatura
Hemangioma
50–70 anos · realce nodular periférico descontínuo com preenchimento centrípeto progressivo (o padrão do fígado) · calcificações comuns (flebólitos) · sem o preenchimento típico, indistinguível: vigilância pode substituir cirurgia quando a cara é clássica
Oncocitoma
Raríssimo · mulher, adrenal esquerda · grande, circunscrito, realce leve e sem lipídio (o que o separa de feo e de adenoma rico) · imagem não separa benigno de maligno → ressecção
Ganglioneuroma
Jovem assintomático · 20–30% dos casos na medula adrenal · homogêneo < 40 UH, realce lento e progressivo · calcificação pontilhada em ~metade · T2 alto com aspecto espiralado (whorled) · 6–8 cm ao diagnóstico: confundível com CAC; na criança, o diferencial é neuroblastoma/ganglioneuroblastoma
＋ complemento · o fio da meada bilateral
Bilateral difuso e liso = pense eixo hormonal (hiperplasia, ACTH ectópico);
bilateral nodular = doença macronodular, metástases ou adenomas; bilateral com gordura =
hiperplasia congênita; bilateral homogêneo + PET ávido + baço grande = linfoma. A
morfologia da glândula vale mais que qualquer número isolado.
Pontos de prova: alto rendimento
Prevalência
Incidentaloma em 3–7% dos adultos · sem câncer conhecido, < 1% é maligno
Regra do < 1 cm
Nodularidade/espessamento subcentimétrico não se persegue
Medida
Para conduta: maior eixo em qualquer plano
Fecha benigno
Gordura macro (≤ −20 UH) · ≤ 10 UH · queda em oposição de fase · sem realce (< 10 UH de variação) · calcificação benigna · estável ≥ 1 ano
≤ 10 UH
Adenoma rico em lipídio (~70% dos adenomas): em qualquer tamanho
Índice de desvio químico
(fase − oposição)/fase × 100 · adenoma se > 16,5% a 1,5 T (> 1,7% a 3 T)
Crescimento
Adenoma cresce ≤ 3 mm/ano (1/3 deles cresce!) · maligno > 5 mm/ano · corte de 3 mm/ano: 100/100% (uma série; o ACR 2017 não fixa limiar)
Estabilidade
≥ 12 meses em QUALQUER exame prévio fecha benigno
1–2 cm sem câncer
Considerar TC adrenal em 12 meses
2–4 cm sem câncer
TC protocolo adrenal na identificação
≥ 4 cm sem câncer
Ressecção sem biópsia (hipótese: carcinoma adrenocortical)
Com câncer
Protocolo adrenal · necrose central/crescimento/≥ 4 cm → PET-TC ou biópsia
Bioquímica
Considerar de rotina: dexametasona + metanefrinas · hiperfunção subclínica em 5–9% · 70% dos feos operados eram incidentais (uma série)
Protocolo adrenal
Pré (baixa dose, 120 kVp) → portal 60–90 s → tardio 15 min
Metanefrinas antes de qualquer biópsia · confirmou → ressecção, não agulha
Metástase com gordura
Células claras renal e hepatocarcinoma: T2 alto e heterogeneidade denunciam
Hiperplasia bilateral
Difusa, lisa, adreniforme · ACTH ectópico: quase metade é pulmão
Linfoma adrenal
Até 75% dos primários bilaterais · homogêneo + restrição + PET ávido + esplenomegalia
Hemangioma
Realce nodular periférico descontínuo com preenchimento centrípeto · flebólitos
Ganglioneuroma
Jovem · < 40 UH homogêneo · realce lento progressivo · calcificação pontilhada em ~50%
Armadilhas e erros comuns
Erros de fechamento
Fechar adenoma por washout ≥ 60% em massa hiper-realçante ou cístico-necrótica (o feo cruza o corte em 17–67%)
Fechar adenoma num ≤ 10 UH que não realça: cisto também mede ≤ 10 UH
Chamar de mielolipoma o nódulo sólido com foco pequeno de gordura (degeneração mielolipomatosa de adenoma)
Confiar na queda de oposição de fase com primário de células claras ou hepatocarcinoma na história
Erros de conduta
Biopsiar massa adrenal sem dosar metanefrinas antes
Biopsiar a suspeita de carcinoma adrenocortical (semeadura; ressecção direta)
Perseguir nodularidade < 1 cm ou repetir imagem no cisto confirmado
Esquecer a bioquímica: imagem não diz se o adenoma funciona
Erros de leitura
Interpretar crescimento de ≤ 3 mm/ano como malignidade
Ler ferro (perde sinal NA FASE) como se fosse lipídio (perde na OPOSIÇÃO)
Chamar hiperplasia adreniforme bilateral de metástases, ou linfoma de hiperplasia (baço e linfonodos desempatam)
Esquecer que hemorragia recente eleva metanefrinas transitoriamente
Questões
Questões
uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6
Questão 1
TC de abdome por dor inespecífica em mulher de 52 anos: nódulo adrenal esquerdo de 2,8 cm, homogêneo, com densidade de 7 UH na fase pré-contraste, realçando na fase portal. Sem história oncológica. Qual a conduta?
Densidade ≤ 10 UH em lesão homogênea na TC sem contraste fecha adenoma rico em lipídio em qualquer tamanho e encerra a investigação de imagem; washout, RM e PET não acrescentam nada aqui. O realce na portal só confirma que não é cisto (que não realçaria nada).
O detalhe que sobrevive à alta: o white paper passou a recomendar considerar bioquímica de rotina (supressão com dexametasona + metanefrinas) mesmo no adenoma fechado pela imagem, porque a TC diz o que a lesão É, não se ela funciona, e a hiperfunção subclínica ronda 5 a 9% dos incidentalomas.
TC de protocolo adrenal em nódulo incidental de 2,6 cm: pré 45 UH, portal 150 UH, tardio de 15 min 80 UH. O washout absoluto é de ~67%. Qual a leitura correta?
A conta está certa: (150 − 80) ÷ (150 − 45) × 100 ≈ 67%, acima do corte de 60%, mas a lição de 2023 é justamente que 17 a 67% dos feocromocitomas também lavam ≥ 60%. E este nódulo carrega a bandeira vermelha do hiper-realce portal: ≥ 130 UH tem especificidade de ~100% para feo. A recomendação explícita do artigo de 2023: bioquímica quando há realce portal ≥ 130 UH ou área cístico-necrótica, mesmo com washout de adenoma.
Os 45 UH no pré já afastavam o rico em lipídio (≤ 10 UH, que, na porção sólida, praticamente exclui feo); e cisto não realçaria nada. O washout funciona melhor no cenário oposto: separar adenoma de metástase de primário não hipervascular.
Homem de 58 anos, sem história de câncer. TC: massa adrenal direita isolada de 5,2 cm, heterogênea, sem gordura macroscópica, 32 UH no pré-contraste, sem exames prévios. Pelo algoritmo ACR, a conduta é:
Massa ≥ 4 cm isolada, sem características benignas e sem história de câncer vai a ressecção sem biópsia, porque o alvo é o carcinoma adrenocortical, cujo risco sobe com o tamanho (≥ 6 cm: 19,5–37,7% nas séries modernas; quase 70% dos carcinomas se apresentam com ≥ 6 cm). A biópsia é evitada por dois motivos: risco de semeadura no trajeto e histologia que não separa bem carcinoma de adenoma.
A bioquímica pré-operatória é obrigatória, inclusive para excluir feocromocitoma antes de qualquer procedimento. Washout e seguimento são ferramentas das massas de 1 a 4 cm; com 5,2 cm heterogêneos, esperar é dar tempo ao tumor.
Nódulo adrenal de 2,2 cm caracterizado como adenoma há 2 anos. Nas TCs seguintes, cresceu para 2,4 cm (ano 1) e 2,6 cm (ano 2). Sem história oncológica. Qual a interpretação?
O dado que mudou a leitura do crescimento: quase 1/3 dos adenomas cresce (todos a menos de 3 mm/ano), enquanto os nódulos malignos da mesma série cresceram todos a mais de 5 mm/ano. O corte de 3 mm/ano separou os dois grupos com sensibilidade e especificidade de 100% nessa série (o ACR 2017 lembra que não há limiar de crescimento validado). Aqui, 2 mm/ano, dentro do comportamento benigno.
Crescer não é sinônimo de malignizar; a velocidade é que informa. Um salto súbito de tamanho, por outro lado, pede outra pergunta antes de “câncer”: hemorragia dentro do adenoma (áreas de 50–90 UH sem realce, controle em 6–12 semanas), e vale lembrar que sangue eleva a normetanefrina transitoriamente.
Mulher de 50 anos, hipertensa, com massa adrenal incidental de 3,5 cm com área central cístico-necrótica e anel espesso de tecido que realça intensamente e retém contraste no tardio. A equipe cogita biópsia para definir o diagnóstico. Qual a resposta correta?
Área cístico-necrótica num incidentaloma sólido é bandeira de feocromocitoma (presente em 22–97% deles), e o anel espesso realçante que retém contraste é justamente o que o separa do cisto puro (que não realça nada). Biopsiar um feo não diagnosticado pode precipitar crise catecolaminérgica, e por isso a regra de ouro é metanefrinas (plasma ou urina de 24 h) antes de qualquer agulha. Confirmou, não se biopsia: vai a ressecção.
O washout não protege (feo cruza o corte de adenoma em até 67% dos casos) e nem o desvio químico nem o PET respondem a pergunta que importa aqui. Se a bioquímica vier negativa com suspeita persistente, o caminho é a imagem molecular (análogos de somatostatina com gálio-68 à frente).
Homem de 67 anos com leucemia linfocítica crônica e esplenomegalia. TC: massas adrenais bilaterais, homogêneas, de realce leve, e PET-TC com captação intensa nas duas. Qual o diagnóstico mais provável?
Doença linfoproliferativa + massas adrenais bilaterais e homogêneas de realce leve + avidez intensa ao FDG + esplenomegalia: a leitura é linfoma adrenal (o secundário é o mais comum; entre os primários, até 75% são bilaterais; o subtipo dominante é o não Hodgkin). Na RM, a marca extra é a restrição à difusão.
A hiperplasia por ACTH ectópico faz espessamento difuso e adreniforme (mantém o formato da glândula, sem virar massa); feocromocitomas bilaterais pedem estigmas sindrômicos e viriam hiper-realçantes; mielolipomas teriam gordura macroscópica; e metástases bilaterais raramente seriam tão homogêneas, além de o contexto hematológico apontar para o linfoma.
Fontes. [A] Mayo-Smith WW, Song JH, Boland GL, et al. Management of Incidental Adrenal
Masses: A White Paper of the ACR Incidental Findings Committee. J Am Coll Radiol
2017;14(8):1038–1044. doi:10.1016/j.jacr.2017.05.001 [B] Chung R, Garratt J, Remer EM, et al. Adrenal Neoplasms: Lessons from Adrenal
Multidisciplinary Tumor Boards. RadioGraphics 2023;43(7):e220191.
doi:10.1148/rg.220191
O algoritmo, os cortes de conduta e a bioquímica vêm de [A]; os adenomas atípicos, as
rasteiras do washout, o feocromocitoma, os bilaterais e os raros vêm de [B]. Conferido em
01/09/2026.
Os diagramas são próprios. Blocos marcados com ＋ complemento são acréscimos do
autor, além do texto das fontes.
