Fontes: Kurokawa et al, RadioGraphics 2023; Dobrocky et al, JAMA Neurol 2019
As meninges como órgão de laudo
Dura, aracnoide e pia cobrem todo o neuroeixo, e realce meníngeo anormal é um dos
achados mais transversais da neurorradiologia: infecção, autoimunidade, tumor, remédio e
até pressão liquórica baixa. A anatomia que rende prova: a dura craniana tem camadas que
se separam para formar os seios venosos e dobras (foice, tenda, diafragma selar);
a dura espinal tem camada única (a externa vira periósteo do canal) e termina em
S1–S2; e o sistema glinfático circula LCR (líquido cefalorraquidiano) perivascular limpando o
parênquima.
a sequência certa
Para realce meníngeo, o FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery: T2 com o sinal do líquor suprimido) pós-contraste é mais sensível que o T1
pós-contraste (96% × 68%), e o FLAIR simples já acende leptomeninge com proteína
alta. Difusão caça as complicações (infarto, abscesso, cerebrite, ventriculite, empiema).
DA × PS: o padrão que abre o diferencial
Dura-aracnoide (paquimeníngeo) × pia-subaracnoide (leptomeníngeo), e as listas de
cada um.
a regra em uma frase
Realce que acompanha a calota/foice/tenda sem entrar em sulco = padrão
dural (pós-operatório, hipotensão, meningioma/metástase dural, paquimeningites
autoimunes). Realce que mergulha nos sulcos e cisternas (e desce à medula/cauda) =
padrão leptomeníngeo (meningite infecciosa, disseminação tumoral, sarcoidose). A
dura normal realça fino, linear e descontínuo.
Os dois padrões de realce
T1 axial pós-contraste: padrão dura-aracnoide (DA), à esquerda, e padrão pia-subaracnoide (PS), à direita.
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230039, Fig. 3. Ver artigo
Meningites infecciosas
Agente
O que saber
Bacteriana
Emergência: mortalidade até 34%, sequela em 50% · TC/RM iniciais muitas vezes normais; depois, hidrocefalia e realce · neonato: estreptococo do grupo B (líder) com infarto em 59%, multifocal, e coleções extra-axiais em 45% · fora do período neonatal: pneumococo (2/3 dos casos; AVC em até 30%, trombose venosa 9%, labirintite → ossificante) · 2–18 anos: meningococo junto
Tuberculosa
5–10% da tuberculose (20% na aids) · lepto nodular nas cisternas basais + hidrocefalia progressiva + vasculite/infartos + neuropatias cranianas · > 60% chegam com hiponatremia/secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH) · tuberculomas: T2 varia com o estágio (caseoso com hipossinal; liquefeito com centro em hipersinal e anel em hipossinal)
Viral
Enterovírus lidera; o vírus varicela-zóster (VZV) é o 2º do adulto · herpes-simplex (HSV) tipo 1 = encefalite límbica assimétrica; HSV-2 = meningite asséptica · VZV: raízes dorsais, mielite longitudinal extensa no imunossuprimido · realce leptomeníngeo fino
Criptococo
Lepto + espaços perivasculares dilatados com pseudocistos gelatinosos (“bolhas de sabão” nos gânglios da base: hipersinal em T2 e hipossinal em FLAIR, realce ausente ou leve) · imunossuprimido · raros: granulomas, miliar, ventriculite
Meningite tardia por estreptococo do grupo B, recém-nascido de 20 dias com encefalopatia e sepse
Difusão axial: restrição giriforme extensa nos dois hemisférios, sugestiva de infecção, infartos e empiema subpial.T1 coronal pós-contraste: realce dural e leptomeníngeo (setas) e coleções extra-axiais (pontas de seta), que não restringiam.
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230039, Fig. 4. Ver artigo
Meningite tuberculosa, homem de 33 anos com cefaleia, confusão e hiponatremia
RM axial: realce leptomeníngeo sobretudo nas cisternas da base (setas). Havia também tuberculomas, com realce periférico e borda de hipossinal em T2.
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230039, Fig. 5. Ver artigo
Meningoencefalite por HSV-2, homem de 72 anos depois de craniotomia para meningioma
Imagem axial ponderada em susceptibilidade: depósito de hemossiderina (setas), sobretudo no hemisfério direito.T1 axial pós-contraste: realce leptomeníngeo (pontas de seta brancas) e parenquimatoso (pontas de seta pretas): meningoencefalite.
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230039, Fig. 6. Ver artigo
Meningite criptocócica em dois pacientes
Homem de 92 anos com confusão. Difusão axial: restrição leptomeníngea giriforme nos dois hemisférios.Mesmo paciente, FLAIR axial: realce leptomeníngeo nodular nas fissuras cerebelares (setas).Homem de 54 anos depois de transplante de células-tronco. T1 axial pós-contraste: múltiplas pequenas lesões císticas nos núcleos da base, os pseudocistos gelatinosos (setas).
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230039, Fig. 7. Ver artigo
As quatro portas das cisternas basais realçantes: TB (tuberculose), sarcoidose, criptococo e
carcinomatose.
As autoimunes: da dura fibrótica ao Susac
A dura espessa: o T2 desempata a paquimeningite, e as pistas de cada dona.
Doença
Assinatura
Vasculite ANCA (anticorpo anticitoplasma de neutrófilo)
Paquimeningite hipertrófica (18–35%; granulomatose com poliangiite > as demais) · dura espessa com realce periférico e centro sem realce (“Eiffel à noite”), hipossinal em T2 (fibrose) · pistas ORL (otorrinolaringológicas): otite, órbita, sinusite
Anti-NMDAR (anticorpo contra o receptor de glutamato do tipo N-metil-D-aspartato)
Encefalite imunomediada da jovem (mediana 21 anos, 8:2 F) · associação com teratoma ovariano e pós-HSV · RM normal em 45–53%; FLAIR temporal/cortical; realce anormal (córtex, meninges ou gânglios da base) em só 14% · imunoterapia cura ~80%
Neuro-Behçet
5–10% do Behçet · homem jovem (4:1) · tronco e gânglios da base com edema, realce e micro-hemorragia · 10–20% extra-axial = trombose venosa · responde a corticoide · HLA-B51 (antígeno leucocitário humano B51)
CAA-RI × ARIA (amyloid-related imaging abnormalities: alterações de imagem relacionadas ao tratamento antiamiloide)
Inflamação relacionada à angiopatia amiloide (CAA-RI): hiperintensidades de substância branca uni ou multifocais em T2/FLAIR (100%) + realce parenquimatoso/lepto (71%) + microbleeds (71%) · a ARIA dos antiamiloides é o espelho farmacológico, mas com realce escasso ou ausente
Susac
Microangiopatia autoimune: SNC + surdez + retina (tríade completa em só 13–30%) · infartos do corpo caloso (bolas de neve), colar de pérolas na cápsula interna, lepto em 33–56%, o que ajuda contra esclerose múltipla
Neurossarcoidose
5–34% da sarcoidose · lepto da base descendo à medula, facial periférico, hidrocefalia comunicante, sela · pulmão entrega (90%)
Guillain-Barré
Polirradiculoneuropatia: realce simétrico de nervos cranianos, raízes e cauda equina · 2/3 com infecção prévia (Campylobacter)
Granulomatose com poliangiite, mulher de 84 anos com cefaleia crônica
RM axial: dura espessada com hipossinal em T2 (setas).T1 coronal pós-contraste: espessamento e realce dural difusos, com centro em hipossinal, o sinal da Torre Eiffel à noite (setas).
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230039, Fig. 8. Ver artigo
Meningoencefalite anti-NMDAR, menina de 4 anos com encefalopatia refratária
T1 axial pós-contraste: focos de realce leptomeníngeo e perda acentuada de volume cerebral (setas), com dilatação ventricular.FLAIR axial: focos de hipersinal e a mesma perda de volume (setas).
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230039, Fig. 11. Ver artigo
Neuro-Behçet, adolescente de 17 anos com cefaleia e dor neuropática
RM coronal pós-contraste com supressão de gordura: realce leptomeníngeo proeminente nos dois hemisférios (setas).Angio-RM axial: oclusão da carótida interna, da cerebral anterior e da cerebral média à esquerda.
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230039, Fig. 12. Ver artigo
Inflamação relacionada à angiopatia amiloide (CAA-RI), mulher de 79 anos com piora da cefaleia
T2* axial: focos de hipossinal corticais e subcorticais espalhados nos dois hemisférios.FLAIR axial: hipersinal cortical e subcortical multifocal frontal e occipital (setas), com acometimento de sulcos (pontas de seta).
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230039, Fig. 13. Ver artigo
Síndrome de Susac, homem de 34 anos com cefaleia, perda auditiva e visão borrada
FLAIR axial: focos puntiformes de hipersinal sobretudo no corpo caloso, pequenos infartos (pontas de seta).T1 coronal pós-contraste: realce leptomeníngeo na fossa posterior (setas).
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230039, Fig. 14. Ver artigo
Neurossarcoidose, homem de 53 anos com tontura e incoordenação
T1 axial pós-contraste: espessamento e realce leptomeníngeo nas cisternas da base (setas), com hidrocefalia.T2 sagital torácico: linfonodomegalia mediastinal (círculo).
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230039, Fig. 15. Ver artigo
Guillain-Barré, mulher de 48 anos
T1 axial pós-contraste com supressão de gordura: realce anormal dos dois nervos faciais (setas); também havia realce dos nervos VI, IX, XI e XII.RM sagital da coluna: realce linear na superfície da medula e da cauda equina (setas).
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230039, Fig. 16. Ver artigo
＋ complemento · quem pensa em autoimune
Mulher jovem, pós-parto, história familiar, e a companhia de outros órgãos (parótida
seca do Sjögren, artrite reumatoide, úlceras do Behçet, uveíte). Reumatoide faz paqui
focal frontal/parietal com coleções subdurais aos ~62 anos; Sjögren faz paqui da
mulher de ~37, dois terços antes do diagnóstico sistêmico.
Paquimeningite do Sjögren, mulher de 65 anos com emagrecimento, desequilíbrio e fadiga
T1 axial pós-contraste: espessamento e realce lineares e difusos da dura (setas).T2 axial: parótidas atróficas dos dois lados (pontas de seta).
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230039, Fig. 9. Ver artigo
Meningite reumatoide, mulher de 36 anos com piora da artrite e depressão
T1 axial pós-contraste: espessamento e realce dural frontal esquerdo (seta).Difusão axial (b = 3000 s/mm²): hipersinal nodular no espaço subaracnoide (pontas de seta).
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230039, Fig. 10. Ver artigo
Tumores e tumor-like
Entidade
Assinatura
Meningioma
O primário intracraniano mais comum do adulto (37,6%) · massa extra-axial de base dural, realce intenso homogêneo · dural tail 72%, hiperostose 20%, calcificação · espectroscopia com alanina · variante en plaque infiltra em placa · 15 subtipos na OMS 2021 (angiomatoso/microcístico/secretor: hipersinal em T2 e edema)
DLGNT
Tumor glioneuronal leptomeníngeo difuso da criança (mediana 5 anos) · deleção 1p + via MAPK (proteína quinase ativada por mitógeno) (fusão KIAA1549-BRAF) · lepto difuso + cistos subpiais com hipersinal em T2 + hidrocefalia · pegadinha: 83% dos espinais NÃO realçam no início
Metástases durais
10% das autópsias oncológicas · mama, próstata, pulmão · massa de base dural que imita meningioma
Carcinomatose leptomeníngea
5–30% dos sólidos · melanoma, pulmão, mama · lepto nodular “açucarado” + cauda equina · rotas: plexo de Batson, perineural, subaracnoide (drop), arterial, contiguidade · RM de neuroeixo completo com contraste · melanocíticos: hipersinal em T1 e hipossinal em T2 (melanina) · Bing-Neel = linfoma linfoplasmocítico no SNC
Drop metastasis
Meduloblastoma lidera (27–43% nos pequenos; > 90% em autópsia) · ependimoma raramente (exceto MYCN (ependimoma espinal com amplificação do gene MYCN)) · glioblastoma e linha média H3 K27 também descem
Histiocitose ALK+ (ALK: quinase do linfoma anaplásico) e IgG4 (doença relacionada à imunoglobulina G4)
Histiocitose ALK-positiva: feminina, neuro-frequente, responde a inibidor de ALK (diferencial de Erdheim-Chester) · IgG4: paqui T2-baixa linear ou massa, trigêmeo espessado, órbita/pâncreas/retroperitônio
Meningioma em dois pacientes
Meningioma en plaque, homem de 68 anos com crises. RM axial pós-contraste: grande massa extra-axial parietal esquerda (seta), acometendo dura e leptomeninge, com hiperostose (pontas de seta).Meningioangiomatose com meningioma grau 1, homem de 38 anos com crises. RM axial: massa de base leptomeníngea com realce (ponta de seta) e realce leptomeníngeo nos sulcos (setas).
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230039, Fig. 17. Ver artigo
Tumor glioneuronal leptomeníngeo difuso (DLGNT), menino de 9 anos com vômitos e dor nas costas
T2 axial com supressão de gordura: lesões leptomeníngeas e subpiais difusas, com hipersinal.T1 axial pós-contraste: as lesões não realçam.STIR (short tau inversion recovery: sequência com supressão de gordura por inversão) sagital da coluna: lesões leptomeníngeas e subpiais com hipersinal ao longo da medula.
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230039, Fig. 18. Ver artigo
Tumores melanóticos em dois pacientes
Melanocitose leptomeníngea difusa, homem de 19 anos com cefaleia, fotofobia e vômitos. T1 axial pós-contraste com supressão de gordura: espessamento e realce leptomeníngeo difusos, com hidrocefalia.Melanose neurocutânea, menino de 1 ano e 4 meses. T1 axial sem contraste: lesões com hipersinal na parede dos cornos temporais e nas folhas cerebelares (setas), com hipossinal em T2, sugerindo melanina.
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230039, Fig. 19. Ver artigo
Linfoma leptomeníngeo em dois pacientes
Linfoma primário leptomeníngeo (anaplásico de grandes células, ALK positivo), homem de 30 anos com crises. T1 coronal pós-contraste com supressão de gordura: espessamento e realce leptomeníngeo temporal direito (setas).Síndrome de Bing-Neel, homem de 69 anos com tontura e náusea. T1 axial pós-contraste: realce leptomeníngeo nas fissuras cerebelares e nos nervos III, V, VII e VIII (setas).
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230039, Fig. 20. Ver artigo
Histiocitose ALK positiva, menino de 4 anos com dor abdominal e emagrecimento
T1 axial pós-contraste com supressão de gordura: espessamento e realce leptomeníngeo dos dois nervos trigêmeos (setas).T1 sagital pós-contraste com supressão de gordura: realce na superfície da medula e da cauda equina (setas) e massa intramedular realçante com alargamento da medula cervical (ponta de seta).
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230039, Fig. 21. Ver artigo
Paquimeningite hipertrófica relacionada a IgG4, mulher de 31 anos com cefaleia
T2 axial: dura espessada com hipossinal (setas) e mastoidite direita (ponta de seta). A dura espessada realçava.
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230039, Fig. 22. Ver artigo
a armadilha do “meningioma” que não é
Massa de base dural realçante tem três sósias: meningioma, metástase dural e as
paquimeningites tumefativas (IgG4, ANCA). Hiperostose e alanina puxam meningioma;
múltiplas lesões e história oncológica puxam metástase; hipossinal difuso em T2 com doença
sistêmica puxa os autoimunes. E todo tumor meníngeo primário/secundário pede crânio +
coluna inteira contrastados.
Neuropatia craniana (37%), polirradiculoneuropatia (32%) ± meningite asséptica · realce lepto de cérebro, medula e raízes · o duelo difícil: separar de carcinomatose (a latência vai de 1 a 104 semanas) · em geral responde a corticoide
PRES (síndrome de encefalopatia posterior reversível)
Edema vasogênico parieto-occipital bilateral · realce lepto em 17,8% (± cortical 15,6%) · variantes central e medular · gatilhos: pressão, eclâmpsia, imunossupressores
Hipotensão intracraniana espontânea
Cefaleia ortostática (93%), mulher 35–55 · dura espessa T2-alta com realce difuso + coleções subdurais + hipófise grande + ingurgitamento venoso + sagging · procurar o vazamento espinal (mielo-TC; fístula LCR-venosa pede decúbito) · escore de Bern [B] (6 achados da RM de crânio, 0 a 9 pontos) estima a chance de a fístula espinal aparecer: 2 pontos para realce paquimeníngeo, ingurgitamento de seio venoso e cisterna suprasselar ≤ 4,0 mm; 1 ponto para coleção subdural, cisterna pré-pontina ≤ 5,0 mm e distância mamilopontina ≤ 6,5 mm · probabilidade baixa ≤ 2 (só imagem não invasiva da coluna), intermediária 3–4 (caso a caso), alta ≥ 5 (mielografia e considerar tampão sanguíneo sem demora)
Amiloidose leptomeníngea familiar
Transtirretina mutada, autossômica dominante · lepto difuso de TODO o neuroeixo · história familiar decide
Moyamoya
Estenose das carótidas supraclinóideas + colaterais · lepto difuso + ivy sign no FLAIR · RNF213 (gene de suscetibilidade à moyamoya) na idiopática; secundária: falciforme, Down, NF1 (neurofibromatose tipo 1), Graves
Polirradiculoneuropatia por inibidor de checkpoint (ipilimumabe e nivolumabe), mulher de 46 anos com disestesia e fraqueza nas pernas
T1 axial pós-contraste com supressão de gordura: espessamento e realce difusos das raízes da cauda equina, no detalhe ampliado (setas).
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230039, Fig. 23. Ver artigo
PRES por tacrolimo, menino de 12 anos com hipertensão, cefaleia e vômitos
FLAIR axial: hipersinal cortical e subcortical multifocal (pontas de seta).T1 axial pós-contraste com supressão de gordura: realce cortical e leptomeníngeo correspondente (setas).
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230039, Fig. 24. Ver artigo
Hipotensão intracraniana espontânea com fístula liquórica, homem de 73 anos
FLAIR axial: espessamento difuso e coleções subdurais com hipersinal (pontas de seta).T1 coronal pós-contraste: realce linear da dura (setas).
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230039, Fig. 25. Ver artigo
Achados do escore de Bern na hipotensão intracraniana
T2 coronal: coleção subdural (ponta de seta branca 1).T1 coronal pós-contraste, mesmo paciente: realce paquimeníngeo (ponta de seta 2) e ingurgitamento venoso (ponta de seta 3).T2 sagital: cisterna suprasselar apagada (4; patológica ≤ 4 mm), distância mamilopontina reduzida (5; patológica ≤ 6,5 mm) e cisterna pré-pontina apagada (6; patológica ≤ 5 mm).
Fonte: Dobrocky T et al. JAMA Neurol 2019;76(5):580–587, Fig. 2. Ver artigo
Amiloidose leptomeníngea familiar, mulher de 20 e poucos anos com cefaleia
RM sagital pós-contraste: realce leptomeníngeo difuso ao longo de toda a medula e no crânio (setas).
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230039, Fig. 26. Ver artigo
Moyamoya secundária à anemia falciforme, menino de 5 anos com crises de repetição
FLAIR axial: múltiplos hipersinais leptomeníngeos, o sinal da hera (ivy sign; setas).T1 axial pós-contraste: realce leptomeníngeo difuso.Angio-RM axial: estreitamento das carótidas supraclinóideas e das cerebrais médias proximais (setas).
Fonte: Kurokawa R et al. RadioGraphics 2023;43(9):e230039, Fig. 27. Ver artigo
＋ complemento · o algoritmo de bolso
1) Padrão: dural × leptomeníngeo. 2) Se dural: T2 da dura (fibrose × hipotensão) +
coleções + contexto sistêmico. 3) Se lepto: basais (TB/sarcoide/criptococo/tumor) ×
convexidade (bacteriana/viral/carcinomatose) × raízes (Guillain-Barré/checkpoint/CMV (citomegalovírus)).
4) Sempre: LCR, neuroeixo completo se tumor, e a pergunta “que droga entrou este
mês?”.
Pontos de prova: alto rendimento
Anatomia que cai
Dura espinal de camada única, termina em S1–S2 · seios venosos = camadas da dura separadas · glinfático limpa via perivascular
Chamar realce dural pós-operatório (ou de hipotensão) de meningite
Não classificar DA × PS antes de listar diferenciais
Esquecer o FLAIR pós-contraste (o T1 perde um terço dos casos)
Erros de diferencial
Basais realçando = “TB” sem pesar sarcoidose, criptococo e carcinomatose
Massa dural = “meningioma” sem lembrar metástase e IgG4/ANCA
Excluir anti-NMDAR porque “a RM é normal” (metade é)
Excluir DLGNT espinal porque não realça (83% não realçam no início)
Confundir realce por checkpoint com carcinomatose (e vice-versa)
Erros de fechamento
Paquimeningite sem olhar o T2 da dura (fibrose × hipotensão)
Hipotensão tratada como “paqui crônica” sem procurar o vazamento
Tumor meníngeo sem RM do neuroeixo completo
Corticoide “diagnóstico”: sarcoidose E linfoma respondem
Questões
Questões
uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6
Questão 1
RM com contraste: realce meníngeo espesso e contínuo acompanhando a calota, a foice e a tenda, sem estender-se aos sulcos. Qual o padrão e a lista de causas que ele abre?
Realce pela calota/foice/tenda que não entra em sulco é o padrão dura-aracnoide, e sua lista própria: estado pós-operatório, hipotensão intracraniana, tumores de base dural (meningioma, metástase, linfoma secundário) e as paquimeningites autoimunes (ANCA, IgG4, reumatoide, Sjögren). O padrão pia-subaracnoide é o oposto: mergulha nos sulcos, contorna cisternas e desce à medula/cauda; território da meningite infecciosa e da disseminação tumoral.
Dois lembretes técnicos: a dura normal realça fino, linear e descontínuo (espesso/contínuo/nodular é doença), e o FLAIR pós-contraste é a sequência mais sensível para realce meníngeo (96% × 68% do T1).
Homem de 33 anos com cefaleia subaguda, confusão e sódio de 118 mEq/L. RM: realce leptomeníngeo nodular concentrado nas cisternas basais, hidrocefalia e pequenos infartos nos gânglios da base. Qual o diagnóstico mais provável?
O pacote é clássico da meningite tuberculosa: leptomeninge nodular nas cisternas basais, hidrocefalia progressiva, vasculite com infartos (gânglios da base/cápsula) e neuropatias cranianas, com o dado de laboratório que mais cai (mais de 60% chegam com hiponatremia/SIADH). Tuberculomas podem vir juntos, com T2 variando pelo estágio (caseoso com hipossinal; liquefeito com centro em hipersinal e anel em hipossinal).
Os concorrentes das basais: sarcoidose (facial, hidrocefalia comunicante, pulmão em 90%), criptococo (pseudocistos gelatinosos em bolha de sabão, imunossuprimido) e carcinomatose (história oncológica, cauda equina); o LCR arbitra. TB do SNC ocorre em 5–10% da tuberculose e até 20% na aids.
Mulher de 84 anos com cefaleia crônica, otite média de repetição e sinusite. RM: espessamento dural difuso hipointenso em T2, com realce periférico e centro sem realce no coronal (“Eiffel à noite”). Qual o diagnóstico mais provável?
Dura difusamente espessa, T2-hipointensa (fibrose), realçando na periferia, com centro sem realce (o sinal “Eiffel à noite”) é a paquimeningite hipertrófica da vasculite ANCA (18–35% dos casos), mais comum na granulomatose com poliangiite. O trio ouvido (otite), órbita e nariz (sinusite) é apontado como indicador diagnóstico da doença.
O T2 é o grande desempate da dura espessa: baixo = fibrose (ANCA e IgG4, este com trigêmeo espessado e órbita/pâncreas); alto = hipotensão intracraniana (que ainda traria cefaleia ortostática, coleções subdurais, hipófise grande e sagging). Meningiomatose e carcinomatose fazem massas/nódulos, não a placa difusa fibrótica.
Mulher de 45 anos com cefaleia intensa que alivia deitada. RM: realce dural difuso e liso com dura espessada hiperintensa em T2, finas coleções subdurais bilaterais, hipófise abaulada e tonsilas baixas (sagging). Qual a conduta correta?
Cefaleia ortostática (93% dos casos) + realce dural difuso e liso com dura T2-alta + coleções subdurais + hipófise ingurgitada + sagging encefálico é a hipotensão intracraniana espontânea (4–5/100.000/ano; mulheres de 35–55; Marfan/Ehlers-Danlos facilitam). O próximo passo é achar o vazamento espinal: RM de coluna e mielo-TC, e, para a causa rara e traiçoeira, a fístula LCR-venosa, a mielo-TC em decúbito.
Punção lombar só pioraria a hipovolemia liquórica; biópsia e corticoide tratariam uma paquimeningite que o hipersinal em T2 praticamente descarta (a fibrose de ANCA/IgG4 tem hipossinal). É o exemplo-mor de por que o padrão dural de realce não é sinônimo de inflamação.
Menino de 9 anos com vômitos e dor nas costas. RM de neuroeixo: espessamento leptomeníngeo difuso craniospinal com pequenos cistos subpiais T2-hiperintensos ao longo da medula, hidrocefalia, e ausência de realce das lesões espinais. Qual o diagnóstico a lembrar?
Criança (mediana de 5 anos) + leptomeninge difusa craniospinal + cistos/nódulos subpiais T2-altos + hidrocefalia é o retrato do DLGNT: tumor glioneuronal leptomeníngeo difuso, molecularmente definido pela deleção 1p + alteração da via MAPK (fusão KIAA1549-BRAF típica). A pegadinha que derruba a alternativa da TB: 83% dos DLGNT espinais não mostram realce leptomeníngeo precoce, e a ausência de realce NÃO exclui o tumor.
A histologia confunde com astrocitoma pilocítico (OLIG2+ (fator de transcrição da linhagem oligodendroglial, marcador de imuno-histoquímica), MAPK em ambos); a co-ocorrência 1p + MAPK aponta DLGNT, e alterações FGFR1 (gene do receptor 1 do fator de crescimento de fibroblastos) apontam pilocítico. Amiloidose familiar é doença de adulto com história familiar; carcinomatose pediátrica pediria primário conhecido, e a TB viria com basais realçantes e clínica infecciosa.
Mulher de 46 anos em uso de ipilimumabe + nivolumabe para melanoma desenvolve fraqueza e disestesia ascendentes. RM: espessamento e realce difusos das raízes da cauda equina. Qual o desafio diagnóstico central?
Os inibidores de checkpoint causam neuropatias imunomediadas: neuropatia craniana (37%), polirradiculoneuropatia (32%), pequenas fibras (11%), com ou sem meningite asséptica, e a RM mostra exatamente isso, com realce leptomeníngeo/radicular de cérebro, medula e cauda. O drama num paciente de melanoma (um dos campeões de carcinomatose leptomeníngea): a imagem sobrepõe, e a latência do efeito adverso vai de 1 a 104 semanas após o início da droga; LCR (citologia) e prova terapêutica com corticoide entram na arbitragem.
O Guillain-Barré clássico faria o mesmo realce simétrico de raízes, mas num contexto pós-infeccioso (Campylobacter, vírus). A lição do caderno: diante de meninge realçando, a pergunta “que droga entrou este mês?” faz parte do protocolo.
31: DemênciasCAA-RI, ARIA e o amiloide: o mesmo vilão em outro contexto.
Fontes. [A] Kurokawa R, Kurokawa M, Isshiki S, et al. Dural and Leptomeningeal
Diseases: Anatomy, Causes, and Neuroimaging Findings. RadioGraphics
2023;43(9):e230039. doi:10.1148/rg.230039 [B] Dobrocky T, Grunder L, Breiding PS, et al. Assessing Spinal Cerebrospinal Fluid Leaks in Spontaneous Intracranial Hypotension With a Scoring System Based on Brain Magnetic Resonance Imaging Findings. JAMA Neurol 2019;76(5):580–587. doi:10.1001/jamaneurol.2018.4921
O conteúdo vem de [A]; o escore de Bern vem de [B]. Conferido em 01/09/2026.
Os diagramas são próprios. Blocos marcados com ＋ complemento são acréscimos do
autor, além do texto das fontes.
