Vascular · estudos fisiológicos não invasivos

Doppler Arterial dos Membros Inferiores

Fontes: Gornik et al, Circulation 2024 · Sibley et al, RadioGraphics 2017

Duas fontes, duas camadas

Os estudos fisiológicos não produzem imagem. Medem pressão, forma de onda e volume pulsátil, e com isso respondem três perguntas: existe doença arterial periférica, quão grave ela é e em que nível ela está. A diretriz de 2024 acrescentou a quarta, que é a que mudou a rotina de quem lauda: vale a pena olhar a anatomia?

a divisão de trabalho Gornik et al, Circulation 2024: a diretriz multissocietária de DAP (doença arterial periférica) de membros inferiores. Governa a taxonomia (quatro subconjuntos clínicos), os limiares de ITB (índice tornozelo-braquial) e de ITBH (ITB do hálux), a indicação de cada teste e o momento de pedir imagem.

Sibley et al, RadioGraphics 2017, como o exame é feito e lido: pressões segmentares, ondas Doppler, registro de volume de pulso, teste de esforço, e a correlação de cada padrão com o nível da lesão.

Onde divergem, vale a de 2024: é diretriz e é sete anos mais nova.

três divergências que valem ponto ITBH: O artigo de 2017 usa < 0,6 como anormal; a diretriz de 2024 fixa ≤ 0,70. O vigente é 0,70.

O nome do terceiro nível: O artigo chama de crural (tibiopedal); a diretriz chama de infrapoplíteo e inclui explicitamente o tronco tibiofibular, o arco plantar e os vasos do pé.

Desempenho do ITB: O artigo repete o número clássico de 95% de sensibilidade e 100% de especificidade; a diretriz, revendo a literatura contra imagem, dá 69% a 79% de sensibilidade e 83% a 99% de especificidade, com sensibilidade menor no diabetes. Em prova, o número da diretriz é o defensável.

o que a diretriz declara fora do escopo A diretriz de 2024 diz de saída que não trata das causas não ateroscleróticas de doença arterial do membro inferior: vasculite, displasia fibromuscular, síndromes de aprisionamento, doença cística adventicial e trauma vascular, nem da doença isolada de pequenos vasos, nem da população pediátrica.

Essas entram neste caderno pelo artigo de 2017, na última seção. É exatamente onde o laboratório vascular costuma ser pedido para um paciente jovem.

Os quatro subconjuntos

A diretriz de 2024 abandonou a divisão antiga entre claudicação e isquemia crítica e passou a classificar todo paciente com DAP objetivamente comprovada em quatro subconjuntos clínicos. A classificação não é decorativa: ela determina a urgência, o teste seguinte e se haverá imagem.

o que separa CLTI de isquemia aguda é o relógio CLTI (isquemia crônica ameaçadora do membro): sintomas há mais de 2 semanas.
Isquemia aguda (ALI): hipoperfusão de até 2 semanas.

E o paciente transita entre os subconjuntos ao longo da doença: uma DAP crônica sintomática pode deteriorar para CLTI ou para ALI, e pode melhorar depois de tratada.

Subconjunto	O que define	Números da diretriz
DAP assintomática	Não relata sintoma de esforço. Muitos autolimitam a atividade para ficar abaixo do limiar isquêmico; parte considerável passa a ter sintoma num teste de marcha objetivo	20% a 59% dos com DAP comprovada · limitação funcional comparável à da claudicação · risco aumentado de MACE (eventos cardiovasculares adversos maiores), inclusive mortalidade
DAP crônica sintomática	Claudicação ou outro sintoma de esforço não articular: ausente em repouso, aumenta com a intensidade e alivia em cerca de 10 minutos de repouso	Sintoma de esforço em até 80% · apenas cerca de um terço tem claudicação típica: o resto tem sintoma atípico, e limita a marcha do mesmo jeito
CLTI	> 2 semanas de dor isquêmica de repouso, ferida que não cicatriza ou gangrena, atribuídas a doença oclusiva objetivamente comprovada	11% a 20% dos com DAP · mortalidade em 1 ano historicamente 25% a 35% e amputação em até 30% · estadiar por WIfI (Wound, Ischemia, and foot Infection: ferida, isquemia e infecção do pé)
Isquemia aguda	≤ 2 semanas de hipoperfusão que ameaça a viabilidade: dor, palidez, ausência de pulso, poiquilotermia, parestesia e paralisia	1,7% em 30 meses de seguimento (0,8 por 100 pacientes-ano) · classificar por Rutherford

a nomenclatura mudou Isquemia crítica de membro (CLI) saiu; entrou isquemia crônica ameaçadora do membro (CLTI). A troca é deliberada e diz duas coisas: que a condição é crônica (o que a distingue da isquemia aguda) e que o que está em jogo é o membro.

A dor isquêmica de repouso da CLTI tem assinatura própria: acomete o antepé, piora com a elevação do membro e alivia com a pendência.

assintomático não quer dizer bem O paciente com DAP assintomática tem limitação funcional comparável à do paciente com claudicação: ele apenas ajustou a vida para não chegar ao limiar da dor. E a mortalidade cardiovascular dele é pior que a de quem tem ITB normal.

Um ITB anormal num paciente que “não sente nada” é achado de risco, não de tranquilidade.

O índice tornozelo-braquial

O ITB é a razão entre a maior pressão sistólica do tornozelo daquela perna (pediosa ou tibial posterior) e a maior das duas pressões braquiais. Mede-se com manguito e Doppler, no laboratório vascular ou no consultório. Como adjunto, a onda Doppler contínua ou o PVR (pulse volume recording, o registro de volume de pulso) do tornozelo confirmam a concordância, e a discordância entre eles é justamente o que levanta a suspeita de artéria incompressível.

O algoritmo da diretriz de 2024 em uma linha: o ITB de repouso abre três caminhos, e a imagem anatômica só entra no fim, se houver decisão de revascularizar.

as quatro faixas do laudo padronizado ≤ 0,90 anormal · 0,91 a 0,99 limítrofe · 1,00 a 1,40 normal · > 1,40 incompressível.

A diretriz recomenda laudar nessas quatro categorias, e não só “normal ou alterado”: é o que permite comparar o mesmo paciente ao longo do tempo e entre serviços.

Gravidade	ITB	ITBH	Onda Doppler	PVR
Vaso calcificado	> 1,4	não afetado	não interpretável pela pressão	preservado
Normal	0,9 a 1,4	> 0,6	trifásica	normal
DAP leve	0,70 a 0,89	0,34 a 0,59	bifásica	pico já arredondado
DAP moderada	0,51 a 0,69	0,12 a 0,34	bifásica a monofásica	achatado, sem incisura
DAP grave	≤ 0,50	≤ 0,11	monofásica	amplitude muito baixa

Faixas do ITBH como na figura original do artigo: há sobreposição em 0,34 e lacuna entre 0,59 e 0,70.

o que cada extremo dessa tabela significa na prática DAP leve a moderada costuma cursar com claudicação.

ITB < 0,50 foi associado a doença coronariana mais grave e a mortalidade aumentada; a DAP grave anda com doença multinível, úlcera que não cicatriza, gangrena e dor isquêmica de repouso.

E ITBH < 0,11 é o número associado a dor isquêmica de repouso.

rastrear quem, e não rastrear quem Razoável rastrear (2a) com ITB de repouso, com ou sem PVR e onda de tornozelo, quem tem risco aumentado: idade ≥ 65 anos; 50 a 64 anos com fator de risco para aterosclerose (diabetes, tabagismo, dislipidemia, hipertensão), doença renal crônica ou história familiar de DAP; < 50 anos com diabetes e mais um fator; ou doença aterosclerótica já conhecida em outro leito (coronária, carótida, subclávia, renal, mesentérica ou aneurisma de aorta abdominal).

Não recomendado (classe 3, sem benefício) rastrear quem não está no grupo de risco e não tem achado de história ou exame físico sugestivo. Abaixo de 50 anos, a prevalência de ITB anormal nos estudos populacionais é de cerca de 1%.

ITB > 1,40 não é bom sinal Artéria incompressível significa calcificação da média, frequente no diabetes e na doença renal crônica. O ITB pode vir falsamente elevado acima de 1,4 mesmo com DAP significativa confirmada por imagem.

Nesse caso, não se pode afirmar nem a presença nem a ausência de doença limitante pelo ITB: o exame não foi inconclusivo por acaso, ele é inválido naquele território. O passo seguinte é a pressão de hálux.

Hálux, TcPO₂ e SPP

Há duas situações em que o ITB isolado não resolve: a artéria incompressível e a suspeita de CLTI. Nas duas, o exame passa para o hálux: as artérias digitais raramente são incompressíveis, porque a calcificação da média costuma poupar esse calibre.

os limiares do hálux ITBH ≤ 0,70 é anormal e fecha o diagnóstico de DAP num paciente com ITB > 1,4 e história ou exame sugestivos.

Pressão absoluta de hálux < 30 mmHg reflete isquemia grave e associa-se a amputação maior e a menor chance de cicatrização.

Pelo artigo de 2017, a pressão de hálux acima de 30 mmHg é o mínimo para cicatrização normal, mas no diabético pode ser preciso 45 a 55 mmHg.

por que o ITB não basta na CLTI O ITB pode estar entre 0,90 e 1,40 em quase um quarto dos pacientes com CLTI, e 29% têm ITB entre 0,70 e 1,40. A concordância entre ITB e pressão de hálux nesses pacientes é ruim: apenas 58% dos que têm pressão de hálux anormal se apresentam com ITB anormal.

Por isso, na suspeita de CLTI é razoável (2a) somar ao ITB a pressão de hálux com ondas, a TcPO₂ (pressão transcutânea de oxigênio) e/ou a pressão de perfusão cutânea (SPP).

Medida	Limiar	O que responde
ITBH	≤ 0,70 anormal	Existe DAP, mesmo com o ITB inválido
Pressão de hálux	< 30 mmHg = isquemia grave	Risco de amputação e chance de cicatrizar
TcPO₂	> 30 mmHg prediz cicatrização	Perfusão local do leito da ferida
SPP	> 40 mmHg prediz cicatrização	Perfusão local do leito da ferida

sala fria invalida a medida Pressão de hálux com ondas, TcPO₂ e SPP são obtidas em sala aquecida, para evitar a vasoconstrição reflexa ao frio. Uma medida feita em sala fria subestima a perfusão e pode transformar um pé viável em candidato a amputação no papel.

O inverso também existe: vasodilatação induzida por calor reduz a inversão diastólica da onda Doppler e apaga a incisura dicrótica do PVR.

ferida que não cicatriza com perfusão normal não é DAP Se a avaliação de perfusão vier normal diante de uma ferida que não fecha, a diretriz manda procurar outro diagnóstico: úlcera venosa (distal, sobretudo acima do maléolo medial, tipicamente úmida), neuropática (nas zonas de pressão, com hiperceratose ao redor), infecciosa, inflamatória (pioderma gangrenoso, necrobiose lipoídica), autoimune, neoplásica, por medicamento ou por lesão local.

O teste de esforço

A razão do teste de esforço é hemodinâmica, e o artigo de 2017 a explica com números. Uma estenose que reduz o raio do vaso em 50% produz redução de 16 vezes no fluxo. Só que o efeito depende da velocidade: em repouso, a velocidade na femoral é de cerca de 20 cm/s, e seria preciso uma redução de 90% do raio para que a lesão fosse hemodinamicamente importante. No exercício, a velocidade sobe até 150 cm/s, e aí uma estenose de 50% já compromete o fluxo.

É por isso que existe teste de esforço: ele desloca o paciente para o regime de velocidade em que a lesão se manifesta.

quem faz esforço, e para quê Classe 1: suspeita de DAP crônica sintomática (sintoma de esforço não articular) com ITB de repouso normal ou limítrofe (> 0,90 e ≤ 1,40), esteira para diagnosticar.

Classe 2a: DAP já confirmada com ITB anormal (≤ 0,90), esteira para medir estado funcional, tempo até o sintoma, natureza do sintoma e tempo máximo de marcha. Serve de linha de base para avaliar resposta ao tratamento clínico, ao exercício estruturado e à revascularização.

Etapa	Como se faz
Protocolo	Esteira a 3,22 km/h (2 mph) com inclinação de 10% a 12%, por 5 minutos ou até o sintoma aparecer
Quando medir	ITB imediatamente após o esforço e a cada minuto até voltar ao valor pré-exercício. A diretriz descreve a medida entre 1 e 5 minutos após
O que é positivo	Queda do ITB maior que 0,2 após o esforço indica DAP
O tempo de retorno	Normal: volta ao basal em até 2 minutos · 2 a 6 min: doença de segmento único · 6 a 12 min: doença multissegmentar · > 15 min: tipicamente dor de repouso

Estenose ilíaca no teste de esforço, homem de 53 anos com claudicação à esquerda

Esforço em esteira: em repouso, ITB de 1,07 à direita e 0,71 à esquerda; o ITB esquerdo cai para 0,34 1 minuto depois do exercício (seta) e volta ao basal em 4 minutos (ponta de seta). O direito fica estável.

Reconstrução 3D: estenose focal grave da ilíaca externa esquerda (ponta de seta).

Fonte: Sibley RC et al. RadioGraphics 2017;37(1):346–357, Fig. 8. Ver artigo

duas armadilhas do esforço Insuficiência cardíaca descompensada produz ondas amortecidas após o exercício: o achado é cardíaco, não arterial periférico.

E o paciente que não consegue andar na esteira não fica sem diagnóstico: é uma das situações em que a diretriz admite imagem não invasiva (2b) para estabelecer a presença de DAP.

Pressões segmentares

Com manguitos em série (3 ou 4 da coxa ao tornozelo pela diretriz; braço, coxa alta, acima do joelho, abaixo do joelho, tornozelo e hálux pelo artigo), mede-se a pressão sistólica em cada nível e comparam-se os gradientes. É razoável (2a) somar pressões segmentares com PVR e/ou ondas Doppler ao ITB de repouso na DAP crônica sintomática, para localizar o nível da doença.

os três critérios de anormalidade 1. Queda proximal para distal em pressões sequenciais maior que 20 mmHg.
2. Queda do índice segmentar-braquial maior que 0,15.
3. Diferença maior que 30 mmHg no mesmo nível, entre o lado direito e o esquerdo.

Qualquer um deles indica doença oclusiva, e a posição do gradiente marca o nível da lesão.

erros de técnica que inventam doença Largura do manguito: a bolsa deve ter 40% da circunferência do membro, ou ser 20% mais larga que o diâmetro. Manguito estreito demais superestima a pressão.

Sobre stent ou enxerto: pressões segmentares não devem ser tentadas no nível de um stent previamente colocado ou de um enxerto de bypass.

Tolerância: o paciente com isquemia de membro raramente tolera a medida de pressão no membro afetado.

o gradiente é do nível, não do vaso O gradiente diz entre quais manguitos está a obstrução: aortoilíaca, femoropoplítea ou infrapoplítea. Ele não define a lesão. A diretriz é explícita: a definição precisa de localização, gravidade e características da lesão exige imagem. O estudo segmentar é relevante justamente quando conhecer o nível muda a conduta: por exemplo, ao considerar revascularização.

Ondas Doppler e PVR

A onda Doppler vem de um detector de velocidade de onda contínua, que capta o desvio Doppler do som refletido nas hemácias em movimento; no duplex, o componente modo B permite colocar o ângulo corretamente, entre 30° e 70°. O PVR é outra coisa: é o gráfico da variação pulsátil do volume do membro sob pressão padrão constante, adquirido com os mesmos manguitos da pressão segmentar.

As três formas de onda Doppler e os dois padrões de PVR. A deterioração da onda ao longo da árvore arterial é que marca o nível da lesão.

a onda normal tem três componentes Trifásica: subida abrupta com pico sistólico agudo; componente diastólico precoce com inversão do fluxo; componente diastólico tardio com fluxo anterógrado.

Bifásica: anormal quando há transição clara a partir de um sinal trifásico ao longo da árvore arterial.

Monofásica: sempre anormal.

por que a onda perde os componentes nessa ordem Com a aterosclerose, perde-se o recuo elástico e muscular da parede, e com ele o fluxo anterógrado do fim da diástole. A onda vira bifásica.

Na DAP grave, perde-se a resistência vascular a jusante, e com ela a inversão diastólica precoce. A onda vira monofásica.

Consequência prática: na ausência de obstrução adicional, um sinal distal a uma onda anormal pode normalizar. Não se lauda um segmento pela onda de outro.

PVR	Como é
Normal	Subida rápida, pico agudo, incisura dicrótica presente e componente diastólico tardio côncavo para cima
Anormal	Amplitude reduzida, pico achatado ou arredondado, incisura dicrótica ausente e componente distal côncavo para baixo
Limiar	Amplitude menor que 5 mm do vale ao pico tem sido usada como critério de claudicação vascular
Entre dois níveis	Mudança abrupta de amplitude e de contorno indica oclusão entre os dois níveis

o par das duas curvas data a oclusão Este é o achado mais elegante do artigo, e o que mais rende em prova.

Na trombose aguda, a onda Doppler e o PVR estão ambos ausentes ou reduzidos.

Na oclusão crônica, com colaterais já desenvolvidas, o PVR fica relativamente preservado em relação à onda Doppler, porque o volume pulsátil chega pela colateral ainda que o sinal de velocidade da artéria nativa tenha sumido.

Ou seja: PVR melhor do que a onda faria supor é sinal de cronicidade.

o que corrompe cada uma das curvas Onda Doppler: dependência do operador; menor acurácia no segmento aortoilíaco por obesidade ou gás intestinal; tempo longo de exame; vasodilatação por calor reduz a inversão diastólica precoce; insuficiência cardíaca descompensada amortece as ondas após o esforço.

PVR: sofre com débito cardíaco, tônus vasomotor, movimento do paciente e estenose aórtica. Por isso a comparação lateral e sequencial é imperativa: o valor absoluto de um PVR isolado não significa quase nada. O calor também apaga a incisura dicrótica.

A diretriz registra que uma nomenclatura padronizada para as ondas Doppler das artérias do membro inferior foi proposta recentemente: vale conferir o padrão do serviço antes de laudar por “tri, bi e monofásica”.

Onde está a lesão

Localizar é a segunda função do laboratório vascular. A DAP pode acometer um segmento isolado ou distribuir-se em vários: numa série de 626 pacientes submetidos a angiografia, 64% tinham doença multissegmentar e 22% tinham doença nos três segmentos. E o fator de risco prediz o território: o diabetes associa-se a maior incidência de doença nos segmentos crurais; o tabagismo, à doença aortoilíaca.

Os três níveis e a assinatura fisiológica de cada um. A diretriz de 2024 acrescenta a divisão funcional: inflow é o que está proximal à femoral superficial; outflow, o que está distal a ela.

a claudicação leve e a grave não são a mesma doença Claudicação leve tipicamente vem de doença de segmento único, com circulação colateral desenvolvida.

Claudicação grave e isquemia crítica associam-se a doença multinível.

Nível	Claudicação	Pulsos	Onda e PVR
Aortoilíaco	Nádega, quadril ou coxa; dificuldade de deambular por dor e fraqueza	Um ou ambos os femorais diminuídos	Onda femoral tipicamente bi ou monofásica; PVR de coxa alta anormal, indicando doença proximal
Femoropoplíteo	Coxa e panturrilha. Panturrilha nos dois terços superiores aponta femoral superficial; no terço inferior, poplítea	Femorais normais, distais diminuídos	Onda femoral pode ser tri, bi ou monofásica conforme o nível; poplítea, tibial posterior e pediosa anormais. PVR de coxa alta tipicamente normal; acima e abaixo do joelho e no tornozelo, anormais
Infrapoplíteo (crural)	Claudicação de pé é incomum na DAP, e quando existe é tipicamente destes vasos	Distais ausentes ou não palpáveis	As ondas deterioram do nível poplíteo para tibial posterior, pediosa e digital. PVR abaixo do joelho e acima do tornozelo anormais

Doença aortoilíaca, homem de 59 anos com claudicação bilateral depois de andar um quarteirão

Laudo: PVR alargados, sem a incisura dicrótica e com a parte final da diástole côncava para baixo. ITB de 0,52 à direita e 0,77 à esquerda.

Angiografia pélvica: doença aortoilíaca, pior à direita, com circulação colateral por uma artéria lombar direita aumentada (seta preta) para a iliolombar direita (ponta de seta); sacral lateral direita (seta branca), com colateral para a contralateral.

Angiografia depois dos stents ilíacos em kissing: ilíacas pérvias. Pontas de seta = extremidades dos stents.

Fonte: Sibley RC et al. RadioGraphics 2017;37(1):346–357, Fig. 4. Ver artigo

Quase oclusão da femoral comum, mulher de 71 anos com claudicação à direita ao caminhar

Laudo: ITB de 0,68 com ondas monofásicas à direita e 1,00 com ondas trifásicas à esquerda.

Angiografia do membro inferior direito: quase oclusão da femoral comum; femoral superficial, poplítea e artérias distais sem alterações.

Angiografia depois da endarterectomia da femoral comum direita.

Antes e depois do tratamento: o ITB passa de 0,68 a 1,02 e a onda, de monofásica a trifásica.

Fonte: Sibley RC et al. RadioGraphics 2017;37(1):346–357, Fig. 6. Ver artigo

síndrome de Leriche A tríade clássica da oclusão aortoilíaca, descrita por René Leriche em 1923: claudicação de nádega ou coxa + disfunção erétil + pulsos femorais diminuídos ou ausentes.

As colaterais que se desenvolvem são reconhecíveis: sistêmico-sistêmicas ligando intercostais, lombares e iliolombares às epigástricas inferiores e circunflexas ilíacas profundas; víscero-viscerais entre tronco celíaco, mesentérica superior, mesentérica inferior e retal superior; e, raramente, gonadais, com a artéria gonadal suprindo a epigástrica inferior.

Oclusão da aorta infrarrenal, homem de 64 anos fumante com claudicação de nádegas, coxas, panturrilhas e pés e disfunção erétil

Laudo: ITB de 0,48 à direita e 0,39 à esquerda, com ondas Doppler bifásicas em todos os níveis, dos dois lados.

Angio-TC: aorta infrarrenal ocluída (seta), a síndrome de Leriche.

Fonte: Sibley RC et al. RadioGraphics 2017;37(1):346–357, Fig. 5. Ver artigo

o ITB pode passar por cima da doença crural distal O ITB é calculado com a maior pressão do tornozelo: pediosa ou tibial posterior. Se a tibial posterior está pérvia e a tibial anterior está ocluída, o ITB sai normal.

O artigo traz o caso: mulher de 43 anos com descoloração do primeiro ao terceiro pododáctilos esquerdos, ITB de 1,27 pela tibial posterior com onda trifásica, e onda monofásica a bifásica na pediosa, sem onda discernível no dedo. A angiografia mostrou oclusão da tibial anterior.

Moral: o ITB isolado é insuficiente onde o problema é distal e focal. As ondas e as pressões digitais é que salvam o laudo.

Oclusão da tibial anterior com ITB normal, mulher de 43 anos com escurecimento do 1º ao 3º dedos esquerdos há uma semana

Laudo: ITB normal na tibial posterior (1,27, onda trifásica), mas onda monofásica e bifásica na pediosa e nenhuma onda no dedo.

Angiografia do membro inferior esquerdo: tibial posterior (PT) normal e tibial anterior (AT) ocluída na altura de uma placa de fixação da fíbula.

Fonte: Sibley RC et al. RadioGraphics 2017;37(1):346–357, Fig. 7. Ver artigo

Quando pedir imagem

Este é o ponto em que a diretriz de 2024 reposicionou o radiologista. Duplex, angio-TC, angio-RM e arteriografia deixaram de ser exame inicial na investigação de DAP. Elas entram quando há decisão de revascularizar, e a pergunta que o exame responde não é “tem doença?”, mas “por onde se trata?”.

Classe	Situação	Conduta
1	Claudicação funcionalmente limitante com resposta inadequada ao tratamento clínico otimizado, incluindo exercício estruturado, e revascularização em consideração	Duplex, angio-TC, angio-RM ou arteriografia: para avaliar anatomia e gravidade e definir a estratégia
1	CLTI	Duplex, angio-TC, angio-RM ou arteriografia: para definir a estratégia de revascularização
2b	Suspeita de DAP com ITB e testes fisiológicos inconclusivos	Imagem não invasiva pode ser considerada para estabelecer o diagnóstico
3: dano	DAP já confirmada, sem revascularização em consideração	Angio-TC, angio-RM ou arteriografia não devem ser feitas apenas para avaliação anatômica

as duas situações em que a inconclusão justifica imagem A diretriz nomeia duas: o paciente com ferida que não cicatriza e vasos incompressíveis, em que o teste fisiológico fica não diagnóstico; e o paciente com sintoma de esforço que não consegue fazer o teste de esteira.

Nos dois, a decisão é individual, e a imagem pesa sobretudo se estabelecer o diagnóstico for mudar o tratamento.

Modalidade	A favor	Contra
Duplex	Sem radiação e sem contraste	Dependente do operador; exige pessoal treinado e tempo dedicado para varrer todas as artérias do membro; menor resolução espacial que TC e RM
Angio-TC	Melhor resolução espacial; menos dependente de pessoal	Contraste iodado e radiação
Angio-RM	Melhor resolução espacial; sem radiação	Gadolínio: algumas formulações são contraindicadas na disfunção renal grave pelo risco de fibrose sistêmica nefrogênica
Arteriografia	Permite tratar na mesma sessão; em doença renal crônica avançada, a dose de contraste pode ser menor que a exigida por uma angio-TC	Radiação, contraste, lesão arterial e sangramento do sítio de punção

a angio-RM sem contraste A diretriz destaca que sequências de angio-RM sem contraste, com alta resolução espacial e capacidade de mostrar vasos infrapoplíteos e pedais, emergiram como modalidade promissora para a DAP. É a saída natural para o paciente renal em que nem iodo nem gadolínio são bem-vindos.

o erro de fluxo mais comum Pedir angio-TC para “avaliar a extensão” de uma DAP que está sendo tratada clinicamente. Na DAP assintomática e na crônica sintomática manejada com tratamento clínico e exercício, não há necessidade de definir a anatomia arterial, e o risco do exame supera qualquer benefício potencial. É a única recomendação classe 3: dano desta seção.

Isquemia aguda

A isquemia aguda de membro é definida por até 2 semanas de hipoperfusão que ameaça a viabilidade. O tempo é o eixo de tudo: o músculo esquelético tolera cerca de 4 a 6 horas de isquemia. A avaliação inicial é clínica e feita com um Doppler de onda contínua de mão à beira do leito, porque a palpação de pulso é imprecisa nesse cenário e porque só o Doppler identifica o sinal venoso.

As quatro categorias de Rutherford. O que separa IIb de III não é a dor, é o sinal venoso (presente no membro salvável, ausente no irreversível).

os dois sinais que definem a categoria A perda do sinal arterial ao Doppler contínuo indica que o membro está ameaçado.

A ausência dos dois sinais (arterial e venoso) indica membro possivelmente irreversível (categoria III) e não salvável.

quando pedir imagem na isquemia aguda Na maioria dos casos o tratamento é implementado sem duplex, angio-TC ou angio-RM adicionais: classe 1 para avaliar sem imagem não invasiva.

A exceção é classe 2b: paciente com história complicada de revascularizações prévias, em que a imagem pode ser razoável antes de decidir. A diretriz cita ainda a suspeita de dissecção aórtica como circunstância que altera estratégia e momento.

Comorbidades devem ser identificadas e tratadas agressivamente, mas sem atrasar a terapia.

Grupo	Causas de isquemia aguda
DAP subjacente	Trombose sobre estenose arterial · embolização artéria-artéria · trombose de enxerto de bypass prévio · trombose de stent
Cardioembólica	Fibrilação atrial (trombo no átrio ou apêndice) · outro trombo intracardíaco (trombo de VE (ventrículo esquerdo) em cardiomiopatia) · endocardite infecciosa · valvopatia (estenose mitral) · shunt intracardíaco, com embolia paradoxal por forame oval patente
Vascular	Iatrogênica ou relacionada ao sítio de acesso (pós-punção femoral) · dissecção aórtica ou arterial · trauma arterial · tromboembolismo a partir de aneurisma, tipicamente da poplítea · aprisionamento da artéria poplítea
Trombofilia	Síndrome do anticorpo antifosfolípide · trombocitopenia induzida por heparina · trombose arterial associada a câncer
Terapia oncológica	Quimioterapia à base de platina · inibidores de tirosina-quinase
Pró-inflamatória	Vasculite · sepse · doença viral, incluindo covid-19

quem faz isquemia aguda por DAP Entre pacientes com DAP, a taxa de isquemia aguda é de 0,8% a 1,7%. A maioria dos que fazem isquemia aguda atribuível à DAP tem história de revascularização prévia de membro inferior, de amputação, ou ITB basal ≤ 0,60.

Daí a regra da diretriz: em todo paciente com isquemia aguda, colher história dirigida sobre DAP conhecida e procedimentos prévios.

a reperfusão também machuca Depois de revascularizar, o risco muda de nome: síndrome compartimental por lesão de reperfusão. O mecanismo é a liberação de radicais livres de oxigênio, que tornam o capilar permeável e elevam a pressão do compartimento.

Ao contrário do trauma, na isquemia aguda a pressão compartimental não costuma estar elevada na apresentação: ela sobe depois da reperfusão. A perna é de longe o sítio mais comum, embora a coxa também possa. Monitorar e fazer fasciotomia é classe 1; nas categorias IIa e IIb, a fasciotomia profilática é razoável (2a).

Detalhe contraintuitivo: períodos curtos de isquemia podem ser mal tolerados por quem não tinha DAP prévia, enquanto períodos longos podem causar menos lesão celular em quem já tinha DAP e colaterais.

O que imita DAP

Duas listas fecham o caderno, e são de naturezas opostas. A primeira é a dos quadros que doem como claudicação mas dão teste fisiológico normal: é a lista que justifica ter feito o exame. A segunda é a das doenças que dão estudo anormal sem serem aterosclerose: é a lista que impede o laudo preguiçoso.

Condição	Onde dói	O que denuncia
Artrose do quadril	Quadril lateral e coxa	Desconforto em dor surda após esforço variável; não alivia rápido com o repouso; melhora ao não descarregar peso
Artrose de tornozelo e pé	Tornozelo, pé, arco	Pode estar presente em repouso; não alivia rápido; melhora sem descarga de peso
Compressão radicular	Irradia pela perna	Dor lancinante, provocada por sentar, ficar em pé ou andar; frequentemente presente em repouso; melhora com mudança de posição
Estenose espinhal	Nádegas e perna posterior, em geral bilateral	Imita claudicação. Dor e fraqueza, alívio variável e demorado; alivia com flexão da coluna lombar; piora ao ficar em pé e estender a coluna
Cisto de Baker sintomático	Atrás do joelho, descendo pela panturrilha	Inchaço e dor à palpação; presente também em repouso; não é intermitente
Claudicação venosa	Perna inteira, pior na panturrilha	Dor de aperto e estouro; alívio lento, acelerado pela elevação; história de trombose iliofemoral, edema, estase venosa
Síndrome compartimental crônica	Musculatura da panturrilha	Dor de aperto e estouro após esforço intenso (corrida); alívio muito lento; atleta musculoso

diferença de pressão entre os braços Diferença maior que 20 mmHg entre as pressões braquiais obriga a investigar estenose de subclávia, compressão extrínseca do suprimento do membro superior e dissecção aórtica. O artigo traz o caso de um homem de 59 anos com dor bilateral no quadril ao andar e diferença de 27 mmHg entre os braquiais: a angio-TC mostrou estenose grave da subclávia esquerda.

E lembre que o ITB usa a maior das duas braquiais como denominador justamente para não ser falseado por uma subclávia doente.

Diferença de pressão entre os braços e artéria incompressível, em dois pacientes

Estenose de subclávia, homem de 59 anos com dor nos quadris ao caminhar. Laudo: diferença de 27 mmHg entre as pressões braquiais, maior à direita.

Angio-TC do mesmo paciente: estenose grave da subclávia esquerda (seta).

Fístula arteriovenosa fibular, homem de 65 anos com gangrena do 2º e 3º dedos esquerdos. Laudo: pressões sistólicas não mensuráveis por artérias calcificadas e incompressíveis; ondas monofásicas em todo o membro esquerdo.

Angiografia do mesmo paciente: fístula arteriovenosa da fibular com enchimento venoso precoce, tibial anterior (AT) ocluída na origem, tibial posterior (PT) e fibular; à direita, as veias de drenagem numa fase mais tardia.

Fonte: Sibley RC et al. RadioGraphics 2017;37(1):346–357, Figs. 9, 10. Ver artigo

Não aterosclerótica	Como se apresenta no laboratório vascular
Fístula arteriovenosa	Adquirida, conecta fluxo arterial diretamente a uma veia. O impacto funcional do shunt é o que os estudos fisiológicos medem
Arterite de Takayasu	Vasculite crônica, mais comum em mulheres asiáticas. Acomete aorta e ramos primários; as lesões iniciais são frequentemente na subclávia, com queda das pressões braquiais, e o ITB pode vir falsamente muito alto (o caso do artigo: 2,04 e 2,11)
Tromboangeíte obliterante	Doença de Buerger: vasos pequenos e médios das extremidades, jovem tabagista. Pode dar ITB baixo, mas ITB normal não exclui: a doença pode ser limitada ao distal, e então são as pressões digitais e os PVRs que mostram a queda. Se há membro superior, medir índice punho-braquial. Na angiografia, as colaterais em saca-rolhas
Outras	Coarctação da aorta · aprisionamento da artéria poplítea · doença cística adventicial · endofibrose da ilíaca · displasia fibromuscular · síndrome mesoaórtica idiopática

Arterite de Takayasu, mulher de 23 anos com tontura, claudicação de braço e dispneia

Laudo: ITB muito elevados, 2,04 à direita e 2,11 à esquerda: as pressões braquiais estão baixas pela doença das subclávias.

Angio-RM da aorta em projeção de intensidade máxima: irregularidade do tronco braquiocefálico (RBC), oclusão da carótida comum esquerda (LCC) e irregularidade e oclusão da subclávia esquerda (LS) (pontas de seta).

Fonte: Sibley RC et al. RadioGraphics 2017;37(1):346–357, Fig. 11. Ver artigo

o tabagista jovem com estudo anormal Como o tabagismo é fator de risco tanto para DAP quanto para tromboangeíte obliterante, o artigo recomenda usar os estudos fisiológicos justamente para excluir lesão proximal concomitante nesses pacientes, e não para escolher entre um diagnóstico e o outro.

E vale a mesma cautela do início do caderno: a diretriz de 2024 não cobre nenhuma dessas entidades. Quem manda aqui é o artigo de 2017 e a literatura específica de cada uma.

Tromboangiite obliterante, mulher de 45 anos fumante com dor em repouso nos dois membros inferiores e ferida no pé direito

Laudo do membro inferior direito: ITB de 1,00 e onda monofásica na tibial posterior.

Angiografia: tibial anterior (AT) ocluída na panturrilha distal, com colaterais em saca-rolhas típicas (ponta de seta). Segmentos aortoilíaco e femoropoplíteo normais; tibial posterior e fibular ocluídas na origem.

Fonte: Sibley RC et al. RadioGraphics 2017;37(1):346–357, Fig. 12. Ver artigo

Pontos de prova: alto rendimento

Os quatro subconjuntos	Assintomática · crônica sintomática · CLTI · aguda
CLTI × aguda	> 2 semanas × ≤ 2 semanas
CLI virou	CLTI: isquemia crônica ameaçadora do membro
Assintomática	20% a 59% · limitação funcional igual à da claudicação
Claudicação típica	Só cerca de um terço dos sintomáticos
Alívio da claudicação	Em cerca de 10 minutos de repouso
Dor de repouso da CLTI	Antepé · piora na elevação · alivia na pendência
Laudo do ITB	≤ 0,90 anormal · 0,91–0,99 limítrofe · 1,00–1,40 normal · > 1,40 incompressível
Como se calcula o ITB	Maior pressão do tornozelo ÷ maior das duas braquiais
Desempenho do ITB (2024)	Sensibilidade 69% a 79% · especificidade 83% a 99% · cai no diabetes
Rastreio	2a em quem tem risco aumentado · classe 3 em quem não tem
Risco aumentado	≥ 65 anos · 50–64 com fator · < 50 com diabetes + 1 fator · aterosclerose em outro leito
ITB > 1,40	Artéria incompressível → pressão de hálux (classe 1)
ITBH anormal	≤ 0,70 pela diretriz de 2024 (o artigo de 2017 usa < 0,6)
Pressão de hálux	< 30 mmHg = isquemia grave · diabético pode precisar de 45–55
TcPO₂ e SPP	> 30 mmHg e > 40 mmHg predizem cicatrização
ITB na CLTI	Pode estar entre 0,90 e 1,40 em quase um quarto dos casos
Sala do exame	Aquecida: o frio vasoconstringe e subestima a perfusão
Por que o esforço funciona	Repouso ~20 cm/s exige 90% de redução do raio; esforço até 150 cm/s, e 50% já limita
Esforço, classe 1	ITB de repouso normal ou limítrofe com sintoma de esforço
Protocolo do esforço	3,22 km/h · inclinação 10% a 12% · 5 minutos
Esforço positivo	Queda do ITB > 0,2
Tempo de retorno	Até 2 min normal · 2–6 segmento único · 6–12 multissegmentar · > 15 dor de repouso
Pressões segmentares	Queda > 20 mmHg · índice segmentar > 0,15 · > 30 mmHg entre os lados
Manguito	Bolsa com 40% da circunferência ou 20% mais larga que o diâmetro
Onde não medir	Sobre stent ou enxerto de bypass
Onda normal	Trifásica · bifásica é anormal se houve transição · monofásica sempre anormal
Por que vira bifásica	Perda do recuo elástico → some o fluxo diastólico tardio
Por que vira monofásica	Perda da resistência vascular → some a inversão
PVR normal	Subida rápida · pico agudo · incisura dicrótica · côncavo para cima
PVR e claudicação	Amplitude < 5 mm do vale ao pico
Datando a oclusão	Aguda: ambos ausentes · crônica: PVR preservado em relação ao Doppler
Calor	Apaga a inversão diastólica e a incisura dicrótica
Distribuição	64% multissegmentar · 22% nos três segmentos
Diabetes × tabagismo	Crural × aortoilíaco
Inflow × outflow	Proximal × distal à femoral superficial
Aortoilíaco	Nádega, quadril, coxa · femorais diminuídos · PVR de coxa alta anormal
Femoropoplíteo	Coxa e panturrilha · femorais normais · PVR de coxa alta normal
Panturrilha alta × baixa	Femoral superficial × poplítea
Leriche	Claudicação de nádega + disfunção erétil + femorais diminuídos · 1923
Armadilha do ITB	Usa a maior pressão do tornozelo: perde doença crural distal
Imagem, classe 1	Claudicação limitante refratária ao tratamento clínico, ou CLTI
Imagem, classe 3: dano	DAP confirmada sem plano de revascularizar
Renal avançado	Arteriografia pode expor a menos contraste que a angio-TC
Isquemia aguda	≤ 2 semanas · músculo tolera 4 a 6 horas
Rutherford I	Viável · arterial e venoso audíveis
Rutherford IIa	Perda sensitiva só nos pododáctilos · arterial em geral inaudível
Rutherford IIb	Perda além dos dedos + fraqueza · arterial inaudível, venoso audível
Rutherford III	Anestesia e paralisia · ambos inaudíveis · não salvável
Imagem na aguda	Em geral dispensável · 2b se houver revascularizações prévias
Quem faz aguda por DAP	Revascularização prévia, amputação ou ITB basal ≤ 0,60
Depois de reperfundir	Síndrome compartimental · fasciotomia profilática em IIa e IIb
Estenose espinhal	Alivia com flexão lombar, piora em pé
Claudicação venosa	Alívio acelerado pela elevação · história de trombose iliofemoral
Pressões braquiais	Diferença > 20 mmHg → subclávia, compressão, dissecção
Takayasu	Subclávia · pressões braquiais baixas · ITB falsamente alto (a pressão braquial baixa reduz o denominador)
Buerger	Jovem tabagista · ITB normal não exclui · pressões digitais e PVR · colaterais em saca-rolhas

Armadilhas e erros comuns

Erros de medida

Laudar ITB só como normal ou alterado, sem as quatro faixas padronizadas
Dividir pela braquial do lado examinado em vez da maior das duas
Usar a pediosa quando a tibial posterior tem pressão maior: o ITB é a maior das duas
Manguito estreito demais: a bolsa precisa de 40% da circunferência do membro
Medir pressão segmentar sobre stent ou enxerto
Fazer pressão de hálux, TcPO₂ ou SPP em sala fria

Erros de interpretação

Tratar ITB > 1,40 como resultado tranquilizador: ele é inválido, não normal
Dizer que ITB normal exclui DAP: perde doença crural distal e não exclui Buerger
Concluir doença por uma onda bifásica isolada, sem transição a partir de trifásica ao longo da árvore
Laudar um segmento pela onda de outro: distal a uma lesão a onda pode normalizar
Ler PVR isolado sem comparação lateral e sequencial
Atribuir ondas amortecidas pós-esforço à DAP num paciente com insuficiência cardíaca descompensada
Chamar de DAP grave um paciente cuja perda de amplitude vem de estenose aórtica ou baixo débito

Erros de conduta

Pedir angio-TC em DAP confirmada sem plano de revascularizar (classe 3: dano)
Rastrear com ITB quem não tem risco aumentado nem achado sugestivo
Não fazer esforço num claudicante com ITB de repouso de 0,95
Ficar no ITB diante de ferida que não cicatriza, sem pressão de hálux e perfusão local
Pedir imagem na isquemia aguda e atrasar a revascularização
Concluir que uma ferida com perfusão normal é DAP: a diretriz manda buscar outra causa

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Homem de 68 anos, diabético e em hemodiálise, com úlcera no antepé que não cicatriza há dois meses. O ITB de repouso é de 1,52 à direita. Qual o passo seguinte?

Um ITB maior que 1,40 é laudado como incompressível, e isso não é erro de técnica nem sinônimo de normalidade: reflete calcificação da média, frequente exatamente no perfil deste paciente (diabetes e doença renal crônica). A diretriz de 2024 é explícita: o ITB pode vir falsamente elevado acima de 1,4 mesmo com DAP significativa confirmada por imagem. Nesse território o exame não é inconclusivo, é inválido.

O passo seguinte é classe 1: pressão de hálux com ondas. As artérias digitais raramente são incompressíveis, porque a calcificação da média costuma poupar esse calibre. O limiar vigente é ITBH ≤ 0,70: atenção, porque o artigo de 2017 ainda usa < 0,6, e é a diretriz que manda.

Como há ferida que não cicatriza, o caso é de suspeita de CLTI, e aí é razoável (2a) somar TcPO₂ e/ou pressão de perfusão cutânea: TcPO₂ acima de 30 mmHg ou SPP acima de 40 mmHg predizem cicatrização, e pressão absoluta de hálux abaixo de 30 mmHg indica isquemia grave. Tudo isso em sala aquecida.

A imagem anatômica não é o passo inicial nem aqui: ela entra depois, para planejar revascularização, e a diretriz lembra que, na doença renal avançada, a arteriografia diagnóstica pode expor a menos contraste que a angio-TC.

↑revisar esta parte do caderno · Hálux, TcPO₂ e SPP

Questão 2

Homem de 62 anos, tabagista, com dor em panturrilha reprodutível após dois quarteirões e alívio em poucos minutos de repouso. O ITB de repouso é de 0,96 bilateralmente. Qual a conduta?

O valor de 0,96 cai na faixa limítrofe (0,91 a 0,99). Diante de sintoma de esforço não articular com ITB de repouso normal ou limítrofe (> 0,90 e ≤ 1,40), a diretriz de 2024 recomenda em classe 1 o ITB de esforço em esteira.

A razão é hemodinâmica, e o artigo de 2017 a quantifica. Uma estenose que reduz o raio em 50% reduz o fluxo em 16 vezes, mas o efeito depende da velocidade: em repouso a femoral corre a cerca de 20 cm/s, e seria preciso reduzir 90% do raio para que a lesão pesasse; no exercício a velocidade sobe até 150 cm/s, e aí 50% já compromete o fluxo. O esforço leva o paciente ao regime em que a lesão aparece.

Protocolo: esteira a 3,22 km/h com inclinação de 10% a 12%, por 5 minutos ou até o sintoma; ITB imediatamente após e a cada minuto até voltar ao basal. Queda maior que 0,2 indica DAP. O tempo de retorno ainda localiza: até 2 minutos é normal, 2 a 6 sugere doença de segmento único, 6 a 12 doença multissegmentar e mais de 15 costuma acompanhar dor de repouso.

O duplex não é exame inicial: imagem anatômica só entra se houver claudicação limitante refratária ao tratamento clínico, ou CLTI. E a pressão de hálux tem indicação classe 1 quando o ITB é maior que 1,40, não na faixa limítrofe.

↑revisar esta parte do caderno · O teste de esforço

Questão 3

Numa perna com oclusão femoropoplítea, qual combinação de achados aponta para oclusão crônica, já colateralizada, e não para trombose aguda?

É o achado mais elegante do artigo de 2017: interpretar o par das duas curvas permite datar a oclusão.

Na trombose aguda, a onda Doppler e o PVR estão ambos ausentes ou reduzidos: não houve tempo de desenvolver colateral.

Na oclusão crônica, com colaterais desenvolvidas, o PVR fica relativamente preservado em relação à onda Doppler. O PVR mede variação pulsátil de volume do segmento, e esse volume continua chegando pela colateral mesmo quando o sinal de velocidade da artéria nativa desapareceu. Um PVR melhor do que a onda faria supor é sinal de cronicidade.

As demais combinações não se sustentam. Onda trifásica preservada não convive com oclusão do segmento: a onda perde primeiro o fluxo diastólico tardio (fica bifásica, por perda do recuo elástico) e depois a inversão (fica monofásica, por perda da resistência vascular distal). Incisura dicrótica é achado de PVR normal; ela desaparece na doença, e também desaparece por vasodilatação induzida por calor, o que é armadilha à parte. E amplitude acima de 5 mm com onda bifásica descreve um estudo pouco alterado: o limiar de menos de 5 mm do vale ao pico é que tem sido usado como critério de claudicação vascular.

↑revisar esta parte do caderno · Ondas Doppler e PVR

Questão 4

Pressões segmentares à direita: braquial 150, coxa alta 148, acima do joelho 116, abaixo do joelho 110 e tornozelo 106 mmHg. O PVR de coxa alta é normal; a onda femoral é trifásica, e poplítea, tibial posterior e pediosa são monofásicas. Onde está a doença?

O gradiente entre coxa alta e acima do joelho é de 32 mmHg: acima do critério de queda proximal para distal maior que 20 mmHg em pressões sequenciais. Os demais degraus (116 → 110 → 106) são pequenos. A obstrução está, portanto, entre esses dois manguitos: segmento femoropoplíteo, tipicamente a femoral superficial.

Os dois achados que excluem doença de entrada são característicos e caem em prova. No femoropoplíteo, o PVR de coxa alta é tipicamente normal e os pulsos femorais são normais; no aortoilíaco é o contrário: PVR de coxa alta anormal, femorais diminuídos e onda femoral já bi ou monofásica.

As ondas distais monofásicas não localizam a lesão abaixo do joelho: a deterioração da onda marca o nível a partir do qual a doença age, e tudo que está a jusante de uma lesão femoropoplítea sofre. O artigo lembra, aliás, que distal a uma onda anormal o sinal pode até normalizar se não houver obstrução adicional: nunca se lauda um segmento pela onda de outro.

Vale reter os outros dois critérios de anormalidade das pressões segmentares: queda do índice segmentar-braquial maior que 0,15 e diferença maior que 30 mmHg no mesmo nível entre os lados.

↑revisar esta parte do caderno · Onde está a lesão

Questão 5

Mulher de 70 anos com DAP e ITB de 0,74. A claudicação melhorou com exercício estruturado e tratamento clínico otimizado, e não há consideração de revascularização. O clínico solicita angiotomografia “para conhecer a extensão da doença”. Qual a conduta correta?

Esta é a mudança de arcabouço que mais afeta a rotina de quem lauda. Na diretriz de 2024, imagem anatômica deixou de ser exame inicial na DAP: ela entra para planejar revascularização.

A recomendação aqui é classe 3: dano. Em paciente com diagnóstico de DAP confirmado em quem não se cogita revascularizar, angio-TC, angio-RM ou arteriografia não devem ser realizadas apenas para avaliação anatômica. O texto de apoio é direto: não há necessidade de definir a anatomia arterial, e o risco supera qualquer benefício potencial.

Repare que a recomendação nomeia angio-TC, angio-RM e arteriografia. O duplex não está nessa lista, mas a alternativa que o propõe erra no destino: revascularizar claudicação que respondeu ao tratamento clínico não é conduta da diretriz. Imagem é classe 1 em duas situações: claudicação funcionalmente limitante com resposta inadequada ao tratamento clínico otimizado e revascularização em consideração; e CLTI.

A angio-RM sem contraste é destacada como modalidade promissora para os vasos infrapoplíteos e pedais, e a arteriografia realmente pode significar menos contraste que a angio-TC na doença renal avançada, mas as duas coisas valem quando há indicação de imagem. Aqui não há.

↑revisar esta parte do caderno · Quando pedir imagem

Questão 6

Homem de 71 anos com fibrilação atrial, dor súbita e intensa na perna direita há 6 horas. Há perda sensitiva além dos pododáctilos e fraqueza leve à dorsiflexão. Ao Doppler de onda contínua de mão: sinal arterial inaudível no pé, sinal venoso audível. Como classificar e o que fazer?

O quadro é isquemia aguda (hipoperfusão de até 2 semanas que ameaça a viabilidade), e a fonte embólica provável é a fibrilação atrial, primeira das causas cardioembólicas da lista da diretriz.

A categoria sai de dois eixos, e ambos aparecem no enunciado. Déficit: perda sensitiva além dos pododáctilos com fraqueza motora leve a moderada define IIb; se a perda fosse limitada aos dedos e não houvesse déficit motor, seria IIa. Doppler: arterial inaudível com venoso audível confirma IIb, porque a perda do sinal arterial indica membro ameaçado, e é a ausência dos dois sinais que caracteriza o membro irreversível (III) e não salvável. Como o venoso está audível, não é III.

O relógio manda: o músculo esquelético tolera cerca de 4 a 6 horas de isquemia. Por isso a avaliação inicial é clínica e com Doppler de mão à beira do leito (a palpação de pulso é imprecisa nesse cenário) e o tratamento é implementado sem duplex, angio-TC ou angio-RM adicionais. A imagem antes de revascularizar é classe 2b, reservada a quem tem história complicada de revascularizações prévias, ou em circunstâncias como suspeita de dissecção aórtica.

Depois de reperfundir, o próximo risco é a síndrome compartimental: nas categorias IIa e IIb a fasciotomia profilática é razoável (2a), e monitorar e operar o compartimento é classe 1.

↑revisar esta parte do caderno · Isquemia aguda

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01: Contrastes iodados e paramagnéticosO que pesar antes de escolher entre angio-TC e angio-RM no paciente renal.

Fontes.
[A] Gornik HL, Aronow HD, Goodney PP, et al. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/ SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Circulation. 2024;149(24):e1313–e1410. doi:10.1161/CIR.0000000000001251
[B] Sibley RC 3rd, Reis SP, MacFarlane JJ, Reddick MA, Kalva SP, Sutphin PD. Noninvasive Physiologic Vascular Studies: A Guide to Diagnosing Peripheral Arterial Disease. RadioGraphics. 2017;37(1):346–357. doi:10.1148/rg.2017160044

A taxonomia, os limiares de ITB e ITBH, as classes de recomendação, a seção de imagem e a de isquemia aguda vêm de [A]: Tabelas 2, 4, 5, 7, 8 e 20 e Figuras 2 e 8. A técnica dos estudos fisiológicos, a graduação de gravidade, o protocolo de esforço, a correlação por nível anatômico e as causas não ateroscleróticas vêm de [B], inclusive da Figura 2 do artigo.

Onde as duas divergem (ITBH, nomenclatura do terceiro nível e desempenho do ITB) o caderno segue [A] e assinala a divergência na abertura.

A diretriz [A] tem errata publicada em 2025 (Circulation 2025;151(14), doi:10.1161/CIR.0000000000001329). Os diagramas são próprios; não há figura reproduzida de nenhuma das duas fontes.