Tórax · infecção

Tuberculose e Pneumonias no Imunocomprometido

Fontes: Nachiappan et al., RadioGraphics 2017 · Arora et al., RadioGraphics 2025 · Volin et al., RadioGraphics 2026

Quem é o hospedeiro

Duas perguntas montam o diferencial de uma pneumonia antes de qualquer padrão de imagem: qual é a defesa que falta e quanto falta. Neutropenia abre a porta para os fungos angioinvasivos; a falta de linfócitos T (HIV, corticoide, drogas contra a rejeição) para a pneumocistose, a tuberculose e o sarcoma de Kaposi; a falta de anticorpo (rituximabe) para as viroses graves. A imagem não dá o germe, mas encolhe a lista.

A tuberculose atravessa todos esses grupos e o imunocompetente, e muda de cara conforme a imunidade. Um terço da população mundial está infectada; no HIV, o risco de adoecer chega a 7 a 10% ao ano (contra cerca de 10% na vida inteira do imunocompetente).

achado de tuberculose ativa é comunicação imediata Qualquer achado que levante a possibilidade de tuberculose ativa, pedida ou não, se comunica na hora ao médico, para o paciente ir para isolamento respiratório até três baciloscopias negativas. A tuberculose de laringe é a única forma extrapulmonar contagiosa.

Tuberculose: infecção, latência e doença primária

De cada 100 infectados, cerca de 5 adoecem nos primeiros 1 a 2 anos (primária), outros 5 contêm a infecção mas reativam depois (pós-primária) e 90 ficam com a infecção latente, sem sintoma e sem transmitir. Primária já não quer dizer criança: em países desenvolvidos, 23 a 34% dos casos em adultos são primários, e em área endêmica a pós-primária vem muitas vezes de uma reinfecção. Para a conduta, o que importa é separar ativa de latente, mais do que primária de pós-primária.

Achado da primária	Na imagem	Frequência
Linfonodomegalia	Mediastinal e hilar, sobretudo paratraqueal direita e hilar · na TC com contraste, centro hipoatenuante com realce periférico (necrose caseosa)	83 a 96% nas crianças · 10 a 43% nos adultos
Consolidação	Segmentar ou lobar, sem preferência por lobo · parece pneumonia bacteriana; o linfonodo é a pista	Cavitação em uma minoria (29% numa série): primária progressiva
Derrame pleural	Quase sempre unilateral · por hipersensibilidade, por isso a cultura do líquido raramente é positiva	~25% dos adultos · 6 a 11% das crianças
Via aérea	Estreitamento longo com parede irregular · atelectasia lobar, impactação mucoide	Estenose em 10 a 40% da doença ativa
Miliar	Nódulos de 1 a 3 mm em distribuição aleatória (semeadura pelo sangue)	Mais no imunodeprimido e na criança · mortalidade alta

Tuberculose da via aérea, mulher de 41 anos

Radiografia: colapso do lobo superior direito (seta).

TC coronal: espessamento irregular do brônquio do lobo superior direito (seta) e perda de volume do lobo.

Fonte: Nachiappan AC et al. RadioGraphics 2017;37(1):52–72, Fig. 7. Ver artigo

Tuberculose miliar, homem de 53 anos

Micronódulos incontáveis em distribuição aleatória: subpleurais (ponta de seta) e centrolobulares (seta).

Fonte: Nachiappan AC et al. RadioGraphics 2017;37(1):52–72, Fig. 9. Ver artigo

na criança, o linfonodo é a doença Linfonodomegalia hilar e mediastinal é a marca da tuberculose pediátrica e pode ser o único achado: isolada em quase metade dos casos de 0 a 3 anos, contra 9% dos 5 aos 14 anos. O linfonodo pode comprimir o brônquio vizinho. A confirmação bacteriológica é rara (culturas positivas em cerca de 28%), e a história de contato com um adulto doente pesa no diagnóstico.

Tuberculose primária, lactente de 6 meses

TC com contraste: linfonodomegalia mediastinal necrótica (seta) e pequeno derrame pleural à direita.

Fonte: Nachiappan AC et al. RadioGraphics 2017;37(1):52–72, Fig. 2. Ver artigo

O mesmo lactente na radiografia

Faixa paratraqueal direita espessada pelo linfonodo (seta) e consolidação nos lobos médio e inferior direitos (ponta de seta).

Fonte: Nachiappan AC et al. RadioGraphics 2017;37(1):52–72, Fig. 4. Ver artigo

empiema tuberculoso Loculado, com pleura espessada que realça e gordura extrapleural infiltrada. Sem tratamento, abre fístula broncopleural (nível hidroaéreo sem punção prévia sugere) ou atravessa a parede: o empiema necessitatis. Na cura, pode sobrar espessamento com calcificação e fibrotórax.

Empiema tuberculoso, mulher de 40 anos com emagrecimento

Derrame loculado à direita com pleura espessada que realça (setas) e infiltração da gordura extrapleural (ponta de seta).

Fonte: Nachiappan AC et al. RadioGraphics 2017;37(1):52–72, Fig. 5. Ver artigo

Empiema necessitatis, homem de 35 anos com empiema crônico

TC sem contraste: calcificações pleurais (pontas de seta), derrame loculado com pleura muito espessada e extensão para a parede torácica (setas).

Fonte: Nachiappan AC et al. RadioGraphics 2017;37(1):52–72, Fig. 6. Ver artigo

＋ complemento · Ghon e Ranke A consolidação primária pode deixar uma cicatriz, o foco de Ghon (15 a 18%). O complexo de Ranke é o foco de Ghon calcificado com os linfonodos calcificados: a tuberculose primária curada.

Pós-primária: cavidade, árvore em brotamento e sequela

A pós-primária prefere os segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores e os superiores dos lobos inferiores, onde a pressão de oxigênio é alta e a drenagem linfática é menor. Só as bases é raro (cerca de 5%).

Achado	Como aparece	Detalhe
Consolidação	Mal definida, em placas, nos segmentos típicos	Achado precoce e constante
Cavidade	Parede espessa e irregular, muitas vezes dentro da consolidação, às vezes múltipla	20 a 45% na radiografia · a TC acha o dobro
Disseminação endobrônquica	Nódulos centrolobulares e árvore em brotamento, também nos lobos inferiores, longe da cavidade	~95% da doença ativa na TC
Tuberculoma	Nódulo não calcificado de 5 a 40 mm, com satélites	3 a 6% como achado dominante
Miliar	Micronódulos aleatórios	Também na pós-primária

Tuberculose pós-primária, homem de 50 anos

Radiografia: opacidades em placas no lobo superior direito (setas) com cavidade (pontas de seta).

TC: consolidação no lobo superior direito (setas) com cavitação (pontas de seta).

Fonte: Nachiappan AC et al. RadioGraphics 2017;37(1):52–72, Fig. 11. Ver artigo

Disseminação endobrônquica, homem de 86 anos

Nódulos centrolobulares (seta) e em árvore em brotamento (ponta de seta), com áreas de consolidação mais confluente.

Fonte: Nachiappan AC et al. RadioGraphics 2017;37(1):52–72, Fig. 16. Ver artigo

a cavidade que sangra Cavidade residual depois do tratamento pode infectar, abrigar bola fúngica ou erodir vasos: hemoptise, muitas vezes pelas artérias brônquicas (embolização), e o aneurisma de Rasmussen, pseudoaneurisma de um ramo da artéria pulmonar junto à cavidade. Nível hidroaéreo na cavidade pode ser da própria tuberculose ou de infecção bacteriana por cima.

Cavidade tuberculosa com hemoptise, homem de 32 anos

Radiografia: duas cavidades à esquerda (setas), com nível hidroaéreo na maior (ponta de seta), e opacidades reticulonodulares.

Arteriografia brônquica: blush de contraste em volta das cavidades (seta); seguiu-se a embolização.

Arteriografia frênica: vasos adicionais recrutados (seta), também embolizados.

Fonte: Nachiappan AC et al. RadioGraphics 2017;37(1):52–72, Fig. 14. Ver artigo

Tuberculose	Achados
Ativa	Cavidade · consolidação · nódulos centrolobulares e árvore em brotamento · miliar · linfonodomegalia · derrame
Prévia (inativa)	Cicatriz fibronodular apical: fibrose peribrônquica, nódulos bem definidos, bronquiectasia de tração, perda de volume · estável por 6 meses

6 meses de estabilidade A cicatriz fibronodular só é chamada de inativa se estiver estável há pelo menos 6 meses; sem exame antigo, segue a investigação de doença ativa (a TC ajuda a caracterizar). A cicatriz fibronodular tem risco de reativação bem maior; o granuloma calcificado e o linfonodo calcificado, risco muito baixo, e aparecem também em micoses endêmicas e sarcoidose.

Tuberculose prévia (inativa), homem de 46 anos

Radiografia: fibrose nos lobos superiores (ponta de seta) e perda de volume, com cavidade residual (seta).

TC: fibrose peribrônquica (ponta de seta) e distorção arquitetural nos ápices, com cavidade residual (seta).

Fonte: Nachiappan AC et al. RadioGraphics 2017;37(1):52–72, Fig. 19. Ver artigo

Granulomas calcificados, mulher de 52 anos com PPD positivo antes de terapia biológica

Radiografia: nódulos calcificados esparsos (setas): infecção granulomatosa antiga, risco de reativação muito baixo.

Fonte: Nachiappan AC et al. RadioGraphics 2017;37(1):52–72, Fig. 20. Ver artigo

O laboratório e o que muda o tratamento

O diagnóstico de doença ativa é do escarro: três amostras com 8 a 24 horas de intervalo, de preferência pela manhã. Sem escarro, induz-se com salina hipertônica; na criança, lavado gástrico; depois, broncoscopia.

Exame	Sensibilidade	O que saber
Baciloscopia (BAAR: bacilo álcool-ácido resistente) × 3	68 a 72% (62% no HIV)	Resultado em 1 dia · também cora micobactéria não tuberculosa e Nocardia · três negativas liberam o isolamento
Cultura	80 a 85%, especificidade 98%	Padrão de referência · 2 a 6 semanas · dá a espécie e a sensibilidade às drogas
Amplificação de ácido nucleico (no Brasil, o teste rápido molecular)	95% com baciloscopia positiva · 48 a 53% com negativa	Em até 48 h · não serve para seguir o tratamento: detecta bacilo morto
PPD (prova tuberculínica) e IGRA (ensaio de liberação de interferon gama)	77 a 80% (PPD) · 70 a 90% (IGRA)	Testes de infecção, não de doença ativa: positivo não confirma, negativo não exclui

PPD, BCG e IGRA A BCG (vacina do bacilo de Calmette-Guérin) pode manter o PPD positivo, sobretudo se aplicada depois de 1 ano de idade; onde a vacinação é alta, a especificidade do PPD cai para 35 a 60%. O IGRA não reage com a BCG nem com a maioria das micobactérias não tuberculosas. Os cortes do PPD dependem do risco: > 5 mm no imunodeprimido, no contato recente e em quem tem sequela na radiografia; > 10 mm nos grupos de risco; > 15 mm sem risco.

a cavidade na radiografia muda a duração O tratamento tem fase intensiva de 2 meses com quatro drogas e fase de manutenção. No algoritmo usado no artigo (norte-americano), quem tem cavidade na radiografia inicial e cultura ainda positiva aos 2 meses tem alto risco de recaída e trata por 9 meses; os outros, por 6. A decisão é pela radiografia, não pela TC, por isso a cavidade precisa ser procurada e descrita nela. No fim do tratamento, uma radiografia vira a nova linha de base.

Antes e depois do tratamento, homem de 53 anos

Antes: nódulos e consolidações (setas), sobretudo nos ápices e campos superiores.

Depois: fibrose residual (pontas de seta) e opacidades nodulares (seta), a nova linha de base do paciente.

Fonte: Nachiappan AC et al. RadioGraphics 2017;37(1):52–72, Fig. 24. Ver artigo

Radiografia	Conclusão do laudo
Normal	Sem sinais de tuberculose ativa ou prévia
Só cálcio	Granulomas calcificados: infecção granulomatosa antiga
Fibronodular estável há 6 meses	Opacidades fibronodulares estáveis: tuberculose inativa
Fibronodular sem exame antigo	Alterações fibronodulares de atividade incerta: comparar e avaliar atividade · avisar
Cavidade, consolidação, nódulos	Achados de provável tuberculose ativa: isolamento e escarro · avisar

Micobactérias não tuberculosas

Vivem no solo e na água, e a doença pulmonar que causam (sobretudo complexo Mycobacterium avium e M. kansasii) é duas a três vezes mais prevalente que a tuberculose nos Estados Unidos. Diferente do bacilo da tuberculose, podem só colonizar a via aérea.

Forma	Quem	Na imagem
Clássica (cavitária)	Homem idoso com doença pulmonar crônica, sobretudo enfisema	Cavidades nos lobos superiores, nódulos centrolobulares e árvore em brotamento: igual à tuberculose pós-primária · cavidades menores, de parede mais fina, e progressão mais lenta
Não clássica (bronquiectásica)	Mulher idosa sem fator predisponente	Bronquiectasia e bronquiolite crônicas com predomínio nos campos médios e inferiores
Disseminada	AIDS (síndrome da imunodeficiência adquirida) com CD4 (linfócitos T auxiliares) muito baixo (abaixo de 50 a 70/µL)	Linfonodomegalia necrótica · nódulos centrolobulares, micronódulos, cavidades · medula, fígado, baço

Micobacteriose não tuberculosa clássica (M. kansasii), homem de 64 anos com enfisema

Radiografia: consolidação em placas no lobo inferior direito e nos ápices (pontas de seta), com possível cavidade; pneumotórax basal à esquerda (seta), incidental.

TC: cavidade (ponta de seta) com nódulos centrolobulares em volta (seta), no pulmão esquerdo.

Fonte: Nachiappan AC et al. RadioGraphics 2017;37(1):52–72, Fig. 25. Ver artigo

como confirmar Baciloscopia positiva não separa da tuberculose: as duas são BAAR. É preciso cultura, e, como a micobactéria não tuberculosa coloniza, o diagnóstico pede duas culturas positivas em três escarros ou uma cultura positiva de lavado broncoalveolar ou de biópsia. O tratamento é longo, até pelo menos 1 ano depois da cultura negativar.

Tipos de imunossupressão e o que esperar

Cada braço da defesa protege contra um grupo de germes. Saber qual falta é o primeiro passo do diferencial:

Defesa que falta	Causas	Pense em
Neutrófilo (< 1.500/µL; grave < 500)	Quimioterapia, transplante de medula, leucemia, mieloma	Aspergilose e mucormicose angioinvasivas, Candida, bactérias
Linfócito T	HIV, inibidores de calcineurina (tacrolimo), micofenolato, belatacepte, anti-TNF (contra o fator de necrose tumoral)	Pneumocistose, tuberculose, CMV (citomegalovírus), micobactéria não tuberculosa, sarcoma de Kaposi
Anticorpo (linfócito B, IgG: imunoglobulina G)	Rituximabe e outros anti-CD20, hipogamaglobulinemia, leucemia	Viroses respiratórias graves e persistentes (COVID-19, doença pelo coronavírus 2019), bactérias
Corticoide crônico	Dose-dependente: neutrófilo funcionalmente ruim, menos CD4 e IgG	Pneumocistose, tuberculose, pneumonia bacteriana e viral grave
Transplante	Qualquer combinação acima	Nocardia, CMV, Candida, vírus respiratórios, fungos · e a doença linfoproliferativa

No HIV, a contagem de CD4 ordena o diferencial: quanto menor, mais oportunista.

CD4 (/µL)	O que predomina
≥ 200	Pneumonia bacteriana comum (pneumococo, hemófilo), quase metade das infecções · tuberculose em área endêmica · viroses comuns
100 a 200	Pneumocistose (mais da metade das infecções) · tuberculose · fungos · CMV
50 a 100	Pneumocistose · fungos disseminados (histoplasmose) · CMV · complexo M. avium · coinfecções
< 50	Pneumocistose, CMV, complexo M. avium, criptococo, fungos disseminados · Kaposi e linfoma

＋ complemento · os tumores do HIV O sarcoma de Kaposi (herpesvírus 8) chega a ser até 257 vezes mais frequente, e o linfoma não Hodgkin (vírus Epstein-Barr), 7 a 23 vezes. O câncer de pulmão, sobretudo adenocarcinoma, é duas a cinco vezes mais comum, pelo fumo e pela inflamação crônica: consolidação ou cavidade que não melhora com o tratamento pede biópsia.

Consolidação que não melhora: adenocarcinoma, homem de 65 anos com HIV e CD4 acima de 200

TC de controle ao longo de 6 meses: consolidação em massa persistente nos lobos médio e inferior direitos. A biópsia mostrou adenocarcinoma mucinoso invasivo.

Fonte: Volin J et al. RadioGraphics 2026;46(6):e250056, Fig. 4. Ver artigo

A leitura por padrão na TC

Volin et al. propõem cruzar o padrão da TC com o CD4. Os padrões e o que cada um sugere no paciente com HIV:

Padrão	Pense primeiro em	E também
Consolidação lobar ou segmentar	Bactéria (CD4 alto) · tuberculose nos lobos superiores	Que persiste: linfoma, adenocarcinoma
Opacidades peribroncovasculares	Broncopneumonia viral ou bacteriana · micobactéria e fungo com imunidade baixa	Kaposi, linfoma MALT (do tecido linfoide associado à mucosa), sarcoidose, pneumonia em organização
Vidro fosco difuso	Pneumocistose (central, poupa a periferia) · CMV · vírus	COVID-19 (periférico, gradiente apicobasal)
Halo	Fungo angioinvasivo no neutropênico	Kaposi, metástase hemorrágica, êmbolo séptico precoce
Halo invertido (atol)	Pneumonia em organização · infarto	Mucormicose no imunodeprimido grave
Cavidade	Tuberculose (a causa mais comum no HIV)	Bactéria necrosante, Rhodococcus, actinomicose · que persiste: carcinoma
Múltiplos nódulos escavados	Fungos disseminados (CD4 < 100) · êmbolos sépticos (periféricos, nas bases)	Nocardia (lobos superiores), papilomatose
Cistos	Pneumocistose (pneumotórax)	Pneumonia intersticial linfoide (cistos perivasculares nas bases), adenocarcinoma cístico
Nódulos aleatórios	Tuberculose miliar · fungos disseminados	Metástases, CMV, Candida, criptococo
Nódulos centrolobulares	Disseminação endobrônquica (micobactéria) · vírus · aspiração	Talcose no usuário de droga injetável
Pavimentação em mosaico	Pneumocistose no agudo · vírus	Edema, hemorragia, proteinose, adenocarcinoma lepídico no crônico

Cavidades de parede espessa no HIV: o diferencial

Êmbolos sépticos, homem de 20 anos com CD4 abaixo de 200: cavidade periférica.

Rhodococcus equi, mulher de 48 anos com CD4 abaixo de 200: cavidade de parede espessa no lobo inferior esquerdo.

Actinomicose (Schaalia turicensis), homem de 20 anos com CD4 abaixo de 200: cavidade de parede espessa na língula.

Carcinoma epidermoide, homem de 50 anos com CD4 acima de 200: cavidade de parede espessa no lobo superior direito.

Fonte: Volin J et al. RadioGraphics 2026;46(6):e250056, Fig. 17. Ver artigo

Êmbolos sépticos, homem de 20 anos com HIV e uso de droga injetável

TC: êmbolos sépticos periféricos escavados.

Ecocardiograma: massa móvel na valva tricúspide (seta), endocardite.

Fonte: Volin J et al. RadioGraphics 2026;46(6):e250056, Fig. 18. Ver artigo

Pneumonia intersticial linfoide, homem de 43 anos com HIV

TC coronal: cistos de parede fina (seta) com predomínio nas bases.

Fonte: Volin J et al. RadioGraphics 2026;46(6):e250056, Fig. 21. Ver artigo

Talcose, mulher de 50 anos com uso de droga injetável

Nódulos centrolobulares em vidro fosco difusos; a biópsia mostrou granulomatose por corpo estranho, provavelmente talco injetado.

Fonte: Volin J et al. RadioGraphics 2026;46(6):e250056, Fig. 25. Ver artigo

O padrão miliar no HIV

Tuberculose disseminada, homem de 39 anos com CD4 abaixo de 200: micronódulos difusos.

Talaromicose (Talaromyces marneffei), homem de 36 anos vindo do Sudeste Asiático, projeção de intensidade máxima: nódulos miliares e linfonodos aumentados.

Histoplasmose disseminada, homem de 49 anos com CD4 de 65: micronódulos aleatórios.

Fonte: Volin J et al. RadioGraphics 2026;46(6):e250056, Fig. 26. Ver artigo

Pavimentação em mosaico na pneumocistose, mulher de 51 anos com CD4 de 35

TC coronal: vidro fosco difuso com septos interlobulares espessados, alguns cistos e brônquios relativamente escuros entre as opacidades (sinal do brônquio escuro).

Fonte: Volin J et al. RadioGraphics 2026;46(6):e250056, Fig. 27. Ver artigo

＋ complemento · o sinal do Cheerio Nódulos pequenos em anel, com ar no centro e borda espessa, sem vidro fosco em volta, lembram o cereal. São raros e mais ligados à histiocitose de Langerhans do fumante, ao adenocarcinoma metastático, aos nódulos meningoteliais e à granulomatose com poliangiite do que às infecções.

Sinal do Cheerio, homem de 55 anos com HIV e histiocitose de Langerhans do fumante

Nódulos de formas bizarras nos lobos superiores; vários com transparência central em anel (setas).

Fonte: Volin J et al. RadioGraphics 2026;46(6):e250056, Fig. 19. Ver artigo

Neutropenia: aspergilose e mucormicose

No neutropênico, qualquer germe pesa mais, mas o medo é o fungo angioinvasivo: as hifas invadem artérias pulmonares pequenas e médias e fazem nódulos hemorrágicos e infartos. O risco cresce com a duração e a profundidade da neutropenia.

Sinal	O que é	Quando
Halo	Vidro fosco em volta de nódulo ou consolidação: hemorragia	Fase precoce · no neutropênico, fungo angioinvasivo até prova em contrário
Crescente aéreo	Ar em crescente entre a parede e o tecido necrótico que se solta	Fase tardia, quando os neutrófilos voltam
Halo invertido	Anel de consolidação com vidro fosco no centro: infarto	Favorece mucormicose

Aspergilose angioinvasiva, mulher de 27 anos depois de transplante de medula

Nódulos pulmonares bilaterais com halo em vidro fosco (setas).

Fonte: Arora S et al. RadioGraphics 2025;45(12):e250021, Fig. 1. Ver artigo

Do halo ao crescente aéreo, homem de 46 anos com leucemia mieloide aguda transplantado

Consolidação em massa com halo (seta) que atravessa a fissura maior esquerda, e nódulo no lobo médio.

Cinco semanas depois: crescente aéreo novo na consolidação (seta).

Fonte: Arora S et al. RadioGraphics 2025;45(12):e250021, Fig. 2. Ver artigo

Halo invertido na mucormicose, mulher de 31 anos com anemia aplástica transplantada

Consolidações multifocais com anel periférico mais denso e vidro fosco central: halo invertido, infartos pulmonares (setas).

Fonte: Arora S et al. RadioGraphics 2025;45(12):e250021, Fig. 4. Ver artigo

	Aspergilose	Mucormicose
Imagem	Nódulos e consolidações com halo · crescente aéreo depois	Mais de 10 nódulos · halo invertido · invasão: atravessa fissura, parede, mediastino
Laboratório	Galactomanana sérica (sensibilidade ~71%) · β-D-glucana elevada	β-D-glucana negativa (não existe na parede dos Mucorales)
Tratamento	Azóis	Anfotericina B
Mortalidade	Alta	48 a 87%

Mucormicose que invade a parede, mulher de 42 anos com leucemia e neutropenia grave

Janela de partes moles: consolidação no lobo superior esquerdo com transparência central (halo invertido, seta laranja) e invasão da parede torácica anterior (seta amarela).

Fonte: Arora S et al. RadioGraphics 2025;45(12):e250021, Fig. 6. Ver artigo

olhe as artérias O fungo angioinvasivo trombosa a artéria pulmonar e faz pseudoaneurisma: procure falha de enchimento e dilatação focal nas artérias perto das lesões. Na mucormicose, procure também invasão de vasos do mediastino e da parede.

Mucormicose disseminada, mulher de 60 anos com mielodisplasia

TC coronal: falha de enchimento numa artéria segmentar do lobo inferior direito (seta azul) e opacidades em vidro fosco e consolidação (setas amarelas).

Pseudoaneurisma novo da artéria pulmonar (seta).

Fonte: Arora S et al. RadioGraphics 2025;45(12):e250021, Fig. 3. Ver artigo

Mucormicose que invade o mediastino, homem de 72 anos com macroglobulinemia de Waldenström

Consolidação no lobo superior esquerdo com halo invertido (seta) e derrame pleural volumoso.

Envolvimento da subclávia e da carótida comum esquerdas (seta).

Pseudoaneurisma da aorta ao lado (seta), com invasão da gordura mediastinal.

Fonte: Arora S et al. RadioGraphics 2025;45(12):e250021, Fig. 7. Ver artigo

biopsiar ou não Com marcador fúngico positivo no sangue ou no escarro, a biópsia não é necessária, e a plaquetopenia aumenta o risco de sangramento. Ela entra quando o tratamento empírico não responde, quando o paciente não é o hospedeiro típico (sem neutropenia) ou quando o tratamento é difícil de tolerar. O lavado é menos invasivo que a biópsia por agulha.

HIV: pneumocistose, criptococo, tuberculose, Kaposi e SIRI

Doença	Na TC	O que ajuda
Pneumocistose	Vidro fosco extenso, peri-hilar e nos lobos superiores, em mosaico, poupando a periferia · pavimentação em mosaico na doença avançada · cistos e pneumotórax	Cavidade, linfonodomegalia e derrame são raros · β-D-glucana alta (sensibilidade 94% no HIV, 86% fora dele) · LDH (desidrogenase lática) alta
Criptococose	Nódulos bem definidos < 10 mm, que escavam mais no imunodeprimido · às vezes consolidação em massa	CD4 < 100 · antígeno · procurar meningoencefalite
Tuberculose	CD4 mais preservado: pós-primária típica, com cavidade apical · com a queda do CD4, cara de primária (consolidação, linfonodo, miliar), inclusive a primária progressiva · CD4 < 50: consolidação difusa, vidro fosco, derrame, sem o padrão lobar	Radiografia normal em até 40% dos muito imunodeprimidos
Sarcoma de Kaposi	Opacidades nodulares em chama ao longo dos feixes peribroncovasculares, bilaterais · halo · septos espessados · derrame	Lesões de pele ou mucosa · linfonodos hiperatenuantes (~80% na doença disseminada)

Pneumocistose, homem de 39 anos com AIDS recém-diagnosticada (CD4 de 8)

Vidro fosco bilateral difuso (setas amarelas) poupando a região subpleural (setas azuis).

Fonte: Arora S et al. RadioGraphics 2025;45(12):e250021, Fig. 8. Ver artigo

Pneumocistose com cistos, homem de 35 anos com HIV sem tratamento (CD4 de 16)

TC coronal: muitos cistos bilaterais (setas azuis) e pneumotórax à direita (seta laranja).

Fonte: Arora S et al. RadioGraphics 2025;45(12):e250021, Fig. 10. Ver artigo

Criptococose escavada, homem de 70 anos com mieloma em uso de lenalidomida

Nódulos escavados na parte posterior do lobo superior direito (seta).

Fonte: Arora S et al. RadioGraphics 2025;45(12):e250021, Fig. 12. Ver artigo

Sarcoma de Kaposi, homem de 41 anos com AIDS

Opacidades nodulares bilaterais em chama, de distribuição perilinfática e peribroncovascular (setas), algumas com vidro fosco em volta.

Fonte: Arora S et al. RadioGraphics 2025;45(12):e250021, Fig. 18. Ver artigo

a pneumocistose no paciente sem HIV Fora do HIV (corticoide crônico, transplante, neoplasia hematológica), a pneumocistose é mais aguda e grave, com mais consolidação, e a mortalidade é maior; no HIV, os sintomas pioram ao longo de 2 a 5 semanas. No HIV há menos cistos e mais vidro fosco. A pentamidina inalatória como profilaxia não chega aos ápices: a pneumocistose aparece nos lobos superiores, com cistos.

a síndrome inflamatória da reconstituição imune (SIRI) Piora paradoxal depois de iniciar a terapia antirretroviral: o sistema imune que volta ataca um germe que estava quieto. Paradoxal: piora uma infecção já conhecida (tuberculose, complexo M. avium). De desmascaramento: revela uma infecção que não se conhecia. Em geral 4 a 8 semanas depois de iniciar (até 60 dias; na pneumocistose, mediana de 12 dias), com CD4 inicial < 100, mas na tuberculose pode ocorrer com qualquer CD4. Na imagem: linfonodos que crescem, consolidações e nódulos novos. Antes de chamar de SIRI, exclua resistência, má adesão, reação a droga e infecção nova.

SIRI paradoxal: complexo M. avium disseminado, mulher de 29 anos com HIV

TC: linfonodos abdominais proeminentes (círculo), ainda sem antirretroviral.

Três semanas depois de reiniciar o antirretroviral: os linfonodos cresceram muito (círculo).

Fonte: Volin J et al. RadioGraphics 2026;46(6):e250056, Fig. 29. Ver artigo

SIRI de desmascaramento: tuberculose, mulher de 41 anos com HIV recém-diagnosticado

Nódulos no lobo superior direito, provável bronquiolite.

Linfonodo paratraqueal direito sem aumento (seta).

Duas semanas depois de iniciar o antirretroviral: mais nódulos e maiores no lobo superior direito.

Linfonodomegalia paratraqueal direita nova (seta). A PCR (reação em cadeia da polimerase) confirmou tuberculose.

Fonte: Volin J et al. RadioGraphics 2026;46(6):e250056, Fig. 30. Ver artigo

Linfonodo	Pense em
Hiperatenuante (mais denso que o músculo)	Kaposi, doença de Castleman multicêntrica, tumores hipervasculares
Hipoatenuante (necrose)	Tuberculose, complexo M. avium (CD4 < 50), histoplasmose · carcinoma epidermoide, linfoma
Axilar bilateral	HIV, linfoproliferativas, linfoma indolente, doenças sistêmicas
Axilar unilateral	Vacina, infecção ou inflamação do membro ou da mama, tumor de pele · necrótico: sífilis, arranhadura do gato

Sarcoma de Kaposi, homem de 37 anos com HIV

Janela de partes moles: linfonodos hiperatenuantes (setas).

Janela de pulmão: opacidades peribroncovasculares bilaterais difusas.

Fonte: Volin J et al. RadioGraphics 2026;46(6):e250056, Fig. 31. Ver artigo

Doença de Castleman multicêntrica, homem de 29 anos com HIV

TC coronal: linfonodos axilares que realçam (setas).

PET-FDG (tomografia por emissão de pósitrons com fluordesoxiglicose) em projeção de intensidade máxima: linfonodos ávidos acima e abaixo do diafragma (setas).

Fonte: Volin J et al. RadioGraphics 2026;46(6):e250056, Fig. 32. Ver artigo

Complexo M. avium-intracellulare, homem de 22 anos com HIV recém-diagnosticado

Linfonodos mediastinais hipoatenuantes (setas).

Fonte: Volin J et al. RadioGraphics 2026;46(6):e250056, Fig. 33. Ver artigo

Linfonodo axilar unilateral necrótico, homem de 19 anos com massa palpável

TC coronal: linfonodomegalia axilar necrótica (seta). Biópsia e cultura: doença da arranhadura do gato.

Fonte: Volin J et al. RadioGraphics 2026;46(6):e250056, Fig. 34. Ver artigo

Transplante: Nocardia, Candida, CMV e linfoproliferativa

Doença	Na TC	O que ajuda
Nocardia	Consolidações multifocais ou nódulos, às vezes com centro hipoatenuante e realce periférico, cavidade · empiema raro	Abscesso cerebral em até 33%: pedir imagem do crânio mesmo sem sintoma
Candida	Múltiplos nódulos bem definidos (halo menos que no fungo angioinvasivo), miliar ou árvore em brotamento	Candidemia, β-D-glucana · abscessos no fígado e no baço
CMV	Vidro fosco bilateral e nódulos centrolobulares mal definidos · raramente miliar	Carga viral · vidro fosco que vira consolidação prediz pior evolução
Vírus respiratórios	Padrão de via aérea: espessamento brônquico, centrolobulares, árvore em brotamento	Vírus sincicial: mais árvore · influenza e adenovírus: mais consolidação
COVID-19 com anti-CD20	Vidro fosco que vai e volta por semanas	Sem anticorpo, o vírus não é eliminado
Doença linfoproliferativa pós-transplante	Linfonodomegalia, massa mediastinal, nódulos ou massas pulmonares, em geral sem halo · muito ávida no PET	Vírus Epstein-Barr · picos no 1º ano e aos 4 a 5 anos · mais no transplante de pulmão e de coração

Nocardia em dois pacientes

Homem de 70 anos transplantado de pulmão: consolidações irregulares nodulares e em massa com halo (seta).

Mulher de 78 anos com linfoma transplantada de medula: consolidações nodulares e em massa com halo (seta).

Fonte: Arora S et al. RadioGraphics 2025;45(12):e250021, Fig. 20. Ver artigo

Nocardia com abscesso cerebral, mulher de 69 anos transplantada de pulmão

TC do tórax: consolidações nodulares multifocais (seta azul), algumas com halo (seta amarela).

TC do crânio: edema e realce linear no lobo frontal direito, abscesso em formação (seta).

Fonte: Arora S et al. RadioGraphics 2025;45(12):e250021, Fig. 21. Ver artigo

Candidemia, homem de 63 anos com leucemia mieloide aguda transplantado

Muitos nódulos aleatórios bilaterais (setas amarelas) e pequeno derrame pleural à direita (seta laranja).

Fonte: Arora S et al. RadioGraphics 2025;45(12):e250021, Fig. 22. Ver artigo

Pneumonite por CMV, mulher de 65 anos transplantada de coração

Micronódulos difusos aleatórios nos dois pulmões; carga viral alta no lavado.

Fonte: Arora S et al. RadioGraphics 2025;45(12):e250021, Fig. 26. Ver artigo

Vírus sincicial respiratório, mulher de 69 anos com mielodisplasia transplantada

Espessamento brônquico e árvore em brotamento bilaterais (seta).

Fonte: Arora S et al. RadioGraphics 2025;45(12):e250021, Fig. 27. Ver artigo

COVID-19 que vai e volta, mulher de 57 anos em uso de anti-CD20 e corticoide

Três semanas: as opacidades mudaram de lugar (setas).

Sete semanas: opacidades ainda presentes (seta).

Fonte: Arora S et al. RadioGraphics 2025;45(12):e250021, Fig. 28. Ver artigo

nódulo novo no transplantado Pode ser fungo ou doença linfoproliferativa. Pense em amostra de tecido quando não há clínica de infecção, quando não responde ao antifúngico ou quando há linfonodomegalia junto. E consolidação peribroncovascular com halo que não melhora com antifúngico, no transplantado, pode ser Kaposi iatrogênico.

Doença linfoproliferativa pós-transplante, paciente de 76 anos com transplante dos dois membros superiores

Janela de partes moles: massa nova no mediastino anterior (seta amarela) e linfonodomegalia paratraqueal direita (seta azul).

Fonte: Arora S et al. RadioGraphics 2025;45(12):e250021, Fig. 23. Ver artigo

Doença linfoproliferativa com halo, mulher de 31 anos com fibrose cística transplantada de pulmão

Nódulos pulmonares com halo em vidro fosco e septos espessados em volta (setas). O halo sugeria fungo, mas era doença linfoproliferativa.

Fonte: Arora S et al. RadioGraphics 2025;45(12):e250021, Fig. 24. Ver artigo

Pontos de prova: alto rendimento

Infectados	5% primária (1–2 anos) · 5% pós-primária · 90% latente
HIV e tuberculose	Risco de adoecer de 7–10% ao ano
Primária	Linfonodo (necrose central, realce periférico), consolidação sem lobo preferido, derrame, miliar
Linfonodo na criança	83–96% · isolado em ~50% dos 0–3 anos
Derrame	~25% da primária no adulto · hipersensibilidade: cultura do líquido raramente positiva
Pós-primária	Apicais e posteriores dos superiores, superiores dos inferiores · bases só ~5%
Cavidade	20–45% no RX (radiografia) · TC acha o dobro
Centrolobulares e árvore	~95% da ativa na TC: disseminação endobrônquica
Miliar	1–3 mm, aleatório
Rasmussen	Pseudoaneurisma de artéria pulmonar junto à cavidade
Inativa	Fibronodular apical estável por 6 meses
Granuloma calcificado	Risco de reativação muito baixo
Baciloscopia × 3	68–72% · cora micobactéria não tuberculosa e Nocardia
Cultura	80–85% · referência
Teste molecular	95% com baciloscopia + · não segue tratamento
PPD e IGRA	Infecção, não doença ativa · IGRA não reage com BCG
PPD	> 5 mm imunodeprimido · > 10 mm risco · > 15 mm sem risco
9 meses	Cavidade no RX inicial + cultura positiva aos 2 meses
Não tuberculosa clássica	Homem idoso com enfisema, cavidades superiores
Não tuberculosa nodular	Mulher idosa, bronquiectasia nos campos médios
Neutropenia	< 1.500/µL · fungo angioinvasivo
Halo × crescente	Halo precoce · crescente aéreo na recuperação dos neutrófilos
Mucormicose	> 10 nódulos, halo invertido, invasão · β-D-glucana negativa · anfotericina
CD4 ≥ 200	Bactéria, tuberculose
CD4 < 200	Pneumocistose
CD4 < 50	CMV, complexo M. avium, criptococo, Kaposi, linfoma
Pneumocistose	Vidro fosco peri-hilar, poupa periferia · cistos · sem derrame nem linfonodo
Kaposi	Opacidades em chama peribroncovasculares · linfonodos hiperatenuantes
SIRI	4–8 semanas após antirretroviral · tuberculose com qualquer CD4
Nocardia	Nódulos e consolidações · abscesso cerebral em até 33%
Linfoproliferativa	Nódulos sem halo, massa mediastinal, PET ávido · EBV (vírus Epstein-Barr)

Armadilhas e erros comuns

Erros na tuberculose

Não comunicar a suspeita de tuberculose ativa (isolamento)
Chamar de inativa a cicatriz sem 6 meses de estabilidade
Esquecer de descrever a cavidade na radiografia inicial
Usar PPD ou IGRA para confirmar ou excluir doença ativa
Esperar o padrão apical no HIV com CD4 muito baixo

Erros no imunodeprimido

Montar o diferencial sem saber qual defesa falta
Ler halo no neutropênico como pneumonia comum
Tratar como aspergilose a lesão com halo invertido e invasão (mucormicose)
Pensar em pneumocistose diante de cavidade, derrame e linfonodo
Chamar de infecção a opacidade em chama do Kaposi
Esquecer a imagem do crânio na Nocardia

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Homem de 46 anos, assintomático, com PPD positivo antes de iniciar anti-TNF. A radiografia mostra opacidades fibronodulares e perda de volume nos ápices; não há exames anteriores. A conclusão mais adequada do laudo é:

Cicatriz fibronodular só é chamada de inativa se estiver estável há pelo menos 6 meses. Sem exame anterior, o laudo diz que a atividade é incerta, recomenda comparação e avaliação clínica e laboratorial de doença ativa (a TC ajuda). Não há cavidade nem consolidação para chamar de ativa provável.

↑revisar esta parte do caderno · Pós-primária: cavidade, árvore em brotamento e sequela

Questão 2

Paciente com tuberculose ativa e cavidade no lobo superior direito vista só na TC; a radiografia inicial não mostra cavidade. A cultura aos 2 meses continua positiva. No algoritmo citado por Nachiappan et al., a duração total é:

A extensão para 9 meses exige cavidade na radiografia inicial e cultura positiva aos 2 meses. A TC acha o dobro de cavidades, mas a decisão do algoritmo é pela radiografia: por isso a cavidade precisa ser procurada e descrita nela. Rifampina por 4 meses é esquema da infecção latente.

↑revisar esta parte do caderno · O laboratório e o que muda o tratamento

Questão 3

Sobre os testes de infecção (PPD e IGRA) na suspeita de tuberculose ativa, é correto afirmar:

PPD e IGRA medem infecção (resposta imune celular), não doença ativa: positivo apoia, mas não confirma; negativo não exclui. O diagnóstico de doença ativa é do escarro (baciloscopia, cultura, teste molecular). O IGRA não reage com a BCG; o PPD pode reagir. O corte do PPD varia com o risco (5, 10 ou 15 mm).

↑revisar esta parte do caderno · O laboratório e o que muda o tratamento

Questão 4

Mulher de 42 anos com leucemia mieloide aguda e neutropenia febril. A TC mostra consolidação no lobo superior esquerdo com halo invertido, invasão da parede torácica anterior e mais de dez nódulos; a β-D-glucana sérica é negativa. A hipótese principal é:

No imunodeprimido grave, halo invertido, mais de 10 nódulos e invasão de fissura, parede ou mediastino favorecem mucormicose. A β-D-glucana é negativa porque não existe na parede dos Mucorales (é positiva na aspergilose, na Candida e na pneumocistose). A distinção muda o tratamento: anfotericina B, e não azol.

↑revisar esta parte do caderno · Neutropenia: aspergilose e mucormicose

Questão 5

Homem de 39 anos com diagnóstico novo de AIDS, CD4 de 8/µL, dispneia progressiva há 3 semanas. A TC mostra vidro fosco bilateral peri-hilar, poupando a periferia, e alguns cistos. Qual achado enfraqueceria a hipótese de pneumocistose?

Na pneumocistose, cavidade, linfonodomegalia e derrame pleural são raros; quando aparecem, o diferencial se abre (tuberculose, Kaposi, linfoma). Pavimentação em mosaico, cistos com pneumotórax, predomínio superior e β-D-glucana elevada combinam com pneumocistose.

↑revisar esta parte do caderno · HIV: pneumocistose, criptococo, tuberculose, Kaposi e SIRI

Questão 6

Transplantado de pulmão em uso de tacrolimo e corticoide apresenta consolidações nodulares multifocais, algumas com centro hipoatenuante. Antes de fechar a investigação, o radiologista deve sugerir:

O quadro sugere Nocardia, que se espalha pelo sangue e chega ao sistema nervoso central em até 33%, muitas vezes sem sintoma, com mortalidade de 20 a 40%. Abscesso cerebral muda a escolha e a duração do antibiótico, por isso a imagem do crânio é recomendada mesmo no paciente assintomático.

↑revisar esta parte do caderno · Transplante: Nocardia, Candida, CMV e linfoproliferativa

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62: Massas do Mediastino pela Classificação ITMIGO linfonodo necrótico e as massas que entram no diferencial do mediastino.

Fontes.
[A] Nachiappan AC, Rahbar K, Shi X, et al. Pulmonary Tuberculosis: Role of Radiology in Diagnosis and Management. RadioGraphics 2017;37(1):52–72. doi:10.1148/rg.2017160032
[B] Arora S, Walker SM, Cummings KW, Hammer MM. Pneumonia in Immunocompromised Patients. RadioGraphics 2025;45(12):e250021. doi:10.1148/rg.250021
[C] Volin J, Abunimer L, Arleo T, et al. CT Manifestations of HIV-associated Pulmonary Infections and Noninfectious Mimics in the Era of Antiretroviral Therapy. RadioGraphics 2026;46(6):e250056. doi:10.1148/rg.250056

A tuberculose, o laboratório, o tratamento e as micobactérias não tuberculosas vêm de [A]; os tipos de imunossupressão, os fungos do neutropênico e o transplante, de [B]; o CD4, a leitura por padrão, a SIRI e os linfonodos no HIV, de [C]. O algoritmo de duração do tratamento é o norte-americano citado em [A]; no Brasil, o esquema segue o Ministério da Saúde. Conferido em 06/10/2026.

Blocos marcados com ＋ complemento são aprofundamentos opcionais, tirados das mesmas fontes.